近年来，免疫治疗不断向非小细胞肺癌（NSCLC）早期病程阶段推进。在多项Ⅲ期研究推动下，围术期免疫治疗正逐步纳入可切除NSCLC的常规治疗策略之中。从术后辅助治疗，到术前新辅助治疗，再到“新辅助+辅助”的 “夹心饼”式设计，围术期免疫治疗的模式不断拓展，临床医生也面临着越来越多精细化决策的问题——围术期治疗如何设定用药周期？术后是否需要维持治疗？给药频率如何安排？针对这些问题，广东省人民医院周清教授结合一线经验，对围术期免疫治疗的模式差异、适宜人群和实施细节进行了详细解读。

免疫治疗的介入时机与周期：方案制订的研究依据

对于术前新辅助阶段，周清教授指出，目前多个Ⅲ期研究采用的新辅助方案为3-4周期的新辅助免疫联合化疗¹。“从大规模的临床试验数据来看，3周期和4周期都可以带来显著的治疗获益。”她介绍，这一周期设计也得到了国内专家的一致认可，3–4周期被认为是当前临床上可以接受的推荐范围。但在选择具体周期数时，仍需结合患者在新辅助治疗过程中的影像学表现进行评估，“比如患者是否出现肿瘤缩小、是否稳定、有没有达到评估的目标。”以此动态调整新辅助阶段的周期数。

对于术后辅助阶段的治疗安排，周清教授同样指出，目前研究中普遍使用的免疫治疗时长为一年，给药频率则存在差异，包括每三周一次、每四周一次，也有个别研究使用每六周一次的方案。²“在临床中可以根据患者的依从性、耐受情况、生活质量，以及复查的结果来进行细微的调整。”她强调，在整个围术期治疗中，治疗周期和频率并无统一模板，需要以患者的反应情况和具体需求为导向，在已有研究基础上进行灵活应用。

适用人群：治疗模式的匹配仍需多因素考量

围术期免疫治疗是否带来长期获益，很大程度上取决于治疗人群的选择。周清教授认为，目前已有一定证据提示不同治疗阶段的适用人群存在差异，但如何准确匹配仍需结合多个临床因素。

对于新辅助治疗是否延续至术后辅助治疗，她表示，病理缓解程度与术后动态指标可以为治疗策略提供重要参考。例如，“新辅助治疗后已经取得pCR，再加上MRD阴性”，这类患者在术后是否仍需继续维持免疫治疗，可以根据具体情况考虑适度“减法”。相对而言，术后存在高复发风险或ctDNA持续阳性的患者，可能更适合维持较完整的免疫治疗周期。她提到，这一部分人群在研究中也被纳入术后免疫强化治疗的重点对象。

除了治疗反应情况，患者本身的体能状况、病理类型及治疗依从性也会影响治疗强度的设定。对于部分患者，在标准免疫联合治疗方案基础上，探索更高强度的联合策略（如双抗或加用其他治疗手段）也是当前研究探索的思路之一。不过，周清教授也强调，是否增加治疗强度，关键仍在于是否能够不显著提升毒性负担。

目前，ctDNA、MRD、病理缓解等指标的使用仍处于探索阶段。“我们希望通过这些生物标志物，在标准治疗基础上进一步细分人群，让该加强的患者得到加强，该减少的患者适当减量。”她指出，真正实现个体化治疗，还需要更多前瞻性研究支持。围术期治疗从固定路径转向个体化路径，是当前临床正在迈出的关键一步，而明确哪些患者适合“加法”或“减法”，正是未来研究与实践共同努力的方向。

用药策略与未来优化：从方案标准化走向精细化管理

在围术期免疫治疗中，除治疗节奏和人群选择外，药物组合本身的设计也是临床实践的重点内容。周清教授指出，新辅助治疗阶段普遍采用免疫联合化疗的双药方案，而化疗药物的选择主要依据病理类型进行划分。对于非鳞癌，通常选用以培美曲塞联合铂类为主的方案；而在鳞癌中，则以含紫杉类药物的组合为基础，这一原则已在多个研究与临床实践中广泛应用³。

在未来优化方面，她指出，在既有标准方案基础上，根据患者治疗反应、生活质量与毒性承受情况进行动态微调，是当前临床实践中较为常见的思路。“比如周期数、药物间隔、术后是否继续免疫治疗，这些都要结合治疗过程中实际的影像学、复查指标，以及患者主观感受来综合判断。”

她还提到，在标准方案之上进行“加法”或“减法”的探索正在进行中：一方面是基于生物标志物或高危因素筛选强化治疗策略，另一方面是针对达到病理缓解且标志物阴性的患者评估是否可以减少治疗强度。但无论是升阶还是降阶，现阶段仍需更高级别循证医学证据支撑。

小结

围术期免疫治疗已成为可切除NSCLC治疗体系中的重要组成部分。当前的研究为新辅助、辅助以及“夹心饼式”一体化治疗路径提供了扎实的证据支持，也为临床实践提供了初步的治疗框架。

在此基础上，如何根据患者具体情况匹配合适的治疗节奏、周期数与药物方案，正在成为新的关注焦点。无论是通过病理缓解率、MRD状态，还是通过动态影像与毒性评估进行调整，治疗策略都在向更精细化、个体化的方向演进。

未来，生物标志物在围术期治疗中的应用价值有望进一步明确，为患者分层和治疗强度调控提供依据。真正让免疫治疗在围术期阶段实现最大价值，仍有赖于高质量前瞻性研究的持续推进和临床经验的不断积累。

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