2025年沈洲乳腺癌论坛暨第九届国家继续教育乳房重建学习班在盛夏时节的沈城召开。大会特别设置了乳腺癌手术演示及“医工交叉”等环节，为乳腺肿瘤领域广大中青年学者提供了学习、交流、展示的平台。大会邀请了多位乳腺肿瘤领域的资深专家以及全国杰出的中青年学者齐聚沈城，共同围绕前沿进展和热点话题进行深入的报告与讨论。借此大会契机，医脉通特邀山东省肿瘤医院王永胜教授、重庆医科大学附属第一医院厉红元教授，分享乳腺外科治疗领域的新兴技术，探讨豁免前哨淋巴结活检术（SLNB）的考量因素，与保乳术的实施要点，促进乳腺外科诊疗的发展。

医脉通：本次会议特别设置了手术直播环节，涵盖了从精准腋窝评估到复杂保乳重建等关键技术，体现了乳腺癌手术“精准降阶梯”以及“功能与美观并重”的理念。在您看来，目前还有哪些新兴技术有望进一步革新乳腺癌手术，更好地践行这些理念？

王永胜教授：

沈洲乳腺癌论坛会议期间，我有幸为大家进行了SLNB的直播演示。尽管这项微创分期技术在国内已广泛开展，但我们从会议现场互动中了解到，其临床规范化操作仍存在明显不足，约70-80%的医疗机构仅关注蓝染淋巴结，而忽略了应由蓝染淋巴管追踪至蓝染淋巴结的关键步骤。在SLNB中，规范操作是保证前哨淋巴结活检成功率与准确性，实现腋窝微创分期的重要因素。

随着新辅助治疗（NAT）的普及与推广，初诊腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者可通过NAT达到病理完全缓解（pCR），并有机会通过SLNB以豁免腋窝淋巴结清扫术（ALND）。值得注意的是，NAT后的SLNB需借助核素联合蓝染料的双示踪剂技术，或前沿的靶向腋窝标记（TAD）技术提高淋巴结检出率。TAD技术的核心在于在NAT前对穿刺证实转移的腋窝淋巴结放置标记夹，并在NAT后开展SLNB时靶向检出这些标记的淋巴结。相关研究提示，放射性标记夹较金属标记夹具有更高的靶向淋巴结检出率，期待该技术在国内的进一步推广与应用¹。

值得注意的是，当前国内核素示踪剂技术尚未得到广泛应用，在此，我们期待北京大学肿瘤医院范照青教授牵头的核素示踪剂相关临床试验能够早日完成，为国内核素示踪技术的发展注入强大动力，推动该领域迈向新的高度。同时，针对在没有核素示踪技术支持的前提下，我们能否采用TAD联合蓝染料的方式，在NAT后开展SLNB这一问题，我们也开展了多中心研究，希望能够在未来一年左右公布相关研究结果，为我国保腋窝手术的精准化发展提供更多指引。

厉红元教授：

在本次会议期间，我重点展示了缩减皮肤的乳房皮下切除术。该术式也是中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）所倡导的保守性乳房切除术，具有一定的技术难度与临床实用性，与当代乳腺外科精准化、微创化的发展趋势相契合。

首先要明确的是，在乳腺癌外科治疗中，能保乳的应尽量保乳，对于不适合保乳手术的患者，乳房重建是重要的治疗选择。这也是乳腺癌外科治疗中临床医生应普遍持有的观念，在此基础上，我们可以根据每个患者的情况来选择手术方式，而肿瘤整形技术不仅能够有效提高保乳率，同时也可应用于乳房重建以改善乳房形态与功能。

以本次会议中接受手术治疗的患者为例，这位患者被确诊为单侧浸润性乳腺癌，同时存在BRCA基因突变，对侧乳腺癌发生率较高。此类患者可通过对侧预防性乳房切除术，降低对侧乳腺癌发生率²。基于术前的基因检测结果，我们采取了双乳保留乳头乳晕皮下腺体切除术+缩乳整形+左前哨淋巴结活检术＋双侧假体植入乳房重建。在此过程中，我们应用了肿瘤整形重建技术，在治疗肿瘤的同时，重塑乳房外观，有效减轻全乳切除术后可能引发的焦虑、自卑等心理障碍，帮助患者更好地重返社会。作为乳腺外科医生，我们始终致力于通过肿瘤整形技术等创新手段，让乳腺癌患者在获得规范治疗的同时，也能享有更高的生活质量，这正是我们不断追求的目标。

医脉通：今年ASCO指南将豁免SLNB的年龄条件从≥70岁调整为≥50岁，并扩大了一部分豁免ALND的人群。能否请您谈谈，这些更新对临床实践的指导意义？并且在您的临床工作中，会在哪些情况下选择为患者豁免SLNB或ALND？

王永胜教授：

即便是微创的SLNB，仍有6%～10%的患者会继发上肢淋巴水肿³。且多项临床研究证实，对于经影像学评估确认腋窝淋巴结阴性的患者，豁免SLNB在总生存期（OS）、无病生存期（DFS）及局部区域复发率等方面均无显著统计学差异^4-5。

在此背景下，今年5月更新的ASCO《早期乳腺癌前哨淋巴结活检指南》纳入了SOUND、INSEMA研究等重要循证证据并明确建议，符合以下所有条件且豁免SLNB决策不影响辅助治疗方案的早期乳腺癌患者，可考虑豁免SLNB，具体包括激素受体阳性/人表皮生长因子2阴性（HR+/HER2-）、腋窝淋巴结超声检查阴性、肿瘤直径≤2cm、组织学分级1-2级、拟行保乳手术且接受全乳放疗、拟行辅助内分泌治疗的年龄50-65岁的绝经后乳腺癌患者⁶。年龄≥65岁、符合上述条件的患者可考虑豁免术后放疗⁵。

值得注意的是，《中国抗癌协会（CACA）乳腺癌诊治指南与规范》2024版指南已先行做出了类似推荐⁷。在临床实践中，临床医生需与患者充分沟通治疗选择的利弊。未来研究的方向应着重拓展豁免SLNB的适用人群，如乳房切除术患者、以及乳房重建患者等，帮助更多患者从个体化治疗策略中获益。

医脉通：保乳手术的核心挑战之一是确保切缘阴性，尤其在新辅助治疗后，肿瘤退缩模式复杂，边界判断更为困难。能否请您分享，在临床实践中，精准判断保乳手术切除范围的经验与方法？同时，对于“切多少”的标准化操作，您有哪些建议？

厉红元教授：

临床实践中具体切除范围应个体化制定，但核心原则是确保切缘阴性，而实现这一目标离不开规范的术前影像学精准评估与严格的病理质控。对于NAT后保乳的患者，其生存结局与传统保乳相当，但局部复发风险相对较高，此类群体的切缘安全性应得到充分重视。而NAT后达到pCR的患者，切除范围的确定往往更具挑战性。因此，此类患者务必在规范的影像学指导下，采用体表标记或标记夹对原发灶位置进行精确定位，以准确判断肿瘤退缩范围。

在切缘判定标准方面，原发浸润性乳腺癌保乳手术采用“no ink on tumor”的金标准。而NAT后的患者，根据专家共识建议应保持2mm及以上的安全切缘距离，这也对病理团队提出了较高要求⁸。在缺乏术后标本大体病理学检测的中心，临床可通过切缘/残腔术中冰冻切片检查作为替代方案。同时，肿瘤整形保乳技术凭借更宽的切缘与更低的切缘阳性率，为此类患者的成功保乳提供了坚实保障。此外，临床需注意NAT后的肿瘤退缩模式，中央型退缩患者的局部复发风险通常可控，而弥散型退缩患者则更需要引起重视，进行密切的随访监测。

王永胜教授：

关于NAT前肿瘤标记的必要性，我完全认同厉教授的观点。结合山东省肿瘤医院近年来的临床实践，我们采用碘125粒子植入技术进行肿瘤内部标记。这一方法可通过术前影像学评估，将发出低能量γ射线的碘125粒子精准植入肿瘤内及可能受侵袭的组织中。在术中通过γ探测仪精准定位，并配合三维重建技术，明确手术切除范围。这项技术为NAT降期后的保乳手术提供了可靠的技术支持。

值得注意的是，正如厉教授强调的，肿瘤退缩模式对手术决策至关重要。研究数据显示，约80%的三阴性、HER2阳性乳腺癌患者在NAT后表现为向心性退缩；而在Luminal型患者中，这一比例仅为50%左右⁹。这一发现提示，在NAT降期后制定保乳手术方案时，临床应综合考虑分子分型特征及相应退缩模式，在确保肿瘤安全切除的前提下，最大限度地保留正常乳腺组织，从而获得更理想的美容效果。