腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，国外相关研究显示腰椎间盘突出症发病率2%～3%，多数在35岁以上发病，其中脊柱结构异常是重要的易发因素。腰骶椎先天性异常可使腰椎承受的应力发生改变，导致椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，加之现代人工作和生活方式的影响，椎间盘可提早发生退变和损伤而出现腰椎间盘突出症。选择性神经根阻滞（selective nerve root block，SNRB）是常见的微创介入治疗方法，精准的靶点治疗可使部分病人的症状得到长期控制。我科在诊治1例骶椎腰化且伴有骶1~2（S₁~S₂）间盘突出症的年轻女性病人中，由于前期出现病变节段误诊，超声引导下神经根阻滞远期效果欠佳。在明确病变责任节段后，采用超声引导下神经根阻滞治疗，症状得到较好的控制，日常工作和生活不受影响。现报告如下：26岁，女性，文员，于2020年10月无明显诱因出现腰痛及左小腿外侧部位疼痛，就诊于某三甲医院骨科，行腰椎CT检查（见图1），显示腰椎最下间隙软组织影突入椎管内，诊断为L₅S₁椎间盘疝，行针灸治疗后症状逐步缓解。图1 2020年10月腰椎最下间隙CT影像（箭头所示为突出的间盘组织）1年后因腰部轻微外伤后左下肢麻木感加重，且左侧会阴部偶有麻木感。口服甲钴胺片及针灸治疗后效果不佳。2021年11月于我科就诊，查体示：左下肢直腿抬高<70°，左下肢直腿抬高40°即可引起疼痛，左小腿外侧和足背外侧触觉减退，腰部最下棘突间及双侧椎旁压痛。临床表现符合既往1年前L₅S₁椎间盘疝的诊断，评估后行超声引导下L₅椎旁神经阻滞。常规监护，消毒铺巾，无菌超声探头矢状位置于下胸段左侧，定位T₁₂，向尾侧移动计数第5个横突，向中线移动至横突根部，局部麻醉后平面内进针突破横突尾侧韧带回抽无血及液体后注入消炎镇痛液7ml（药物配方：复方倍他米松注射液1ml+2%利多卡因3ml+0.9%氯化钠注射液17ml），每周1次，连续3周。病人诉会阴部及左下肢症状明显缓解。治疗后1个月随访，会阴部无麻木感，久坐后可有轻微左下肢疼痛及麻木。2022年1月，病人劳累后再次出现腰痛及左下肢疼痛伴麻木感，无会阴部症状。行腰椎CT检查（见图2），显示S₁椎体腰椎化，S₁~S₂椎间盘组织局限性向后突出压迫硬膜囊，诊断为S₁~S₂椎间盘疝。图2 2022年1月腰椎最下间隙CT影像（箭头所示为突出的间盘组织）CT三维重建（见图3），显示S₁椎体双侧横突肥大，与骶骨完全分离。图3 2022年1月腰椎CT三维重建（箭头所示为S₁腰椎化后的L₆）经全脊柱X线片证实无胸椎腰化，确诊为骶椎腰化（见图4）。图4 2022年1月全脊柱X片影像（箭头所示病人无胸椎腰化）2022年4月腰椎核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），诊断为S₁~S₂椎间盘疝（见图5）。图5 2022年4月腰椎MRI影像（箭头所示为突出的间盘组织）(A)矢状位T2WI；(B)矢状位T1WI；(C)T2WI-FS；(D)腰椎最下间隙MRI影像再次超声引导下以S₁椎旁神经为目标神经根行阻滞治疗，每周1次，连续3周后症状逐渐缓解（见图6）。期间于2023年2月病人再次出现左下肢麻木后行1个疗程椎旁神经阻滞治疗，症状缓解后持续至今。2024年1月随访后复诊，主诉久坐及劳累后仅左下肢可出现轻微不适，休息后即可缓解，复查腰椎CT可见突出物钙化点（见图7），表明突出物渐趋稳定。图7 2024年1月腰椎最下间隙CT影像（箭头所示为突出的间盘组织）维持脊柱稳定的任何结构存在生理性变异或病理性变化都将影响其稳定进而致病。腰骶椎先天性变异也称为腰骶移行椎，发病率为4.0%～35.9%。腰骶移行椎分为腰椎骶化（sacralization，SZ）和骶椎腰化（lumbarization，LZ）两种类型，主要为L₅的骶椎化及S₁的腰椎化。依据多位学者提出的分型依据，本例病人属于解剖意义上的完全型骶椎腰化，有完整的移行椎间盘。这种状态下腰部的活动范围增大，应力主要集中在S₁~S₂间盘以及关节突关节处，腰椎会加速退变。此类病人青中年居多，初起多以腰痛为主，久坐、劳累或者受凉后加重，腰部活动受限，可逐渐或在突然外力作用下出现椎间盘突出所致的根性神经症状。神经支配区域的上移是绝大多数骶椎腰化临床表现的特点。病人S₁~S₂间盘中央偏左突出却表现为S₁神经根受压的症状和体征。Taghipour等研究发现，在骶椎腰化病人中出现神经支配区域上移可能源于参与腰丛或骶丛的分叉神经出现了下移型变异。这种支配区域的变异给临床对此类病人的诊断与治疗均带来一定的困扰，本病例前期即出现了节段诊断错误。影像引导下选择性神经根阻滞是非常有效的诊断和治疗手段，无论是手术治疗确定责任节段还是保守治疗。在腰椎间盘突出症的保守治疗上，超声引导下椎旁神经阻滞治疗可直接将药物作用于受累的神经根周围，充分对抗在腰椎间盘突出症中发挥重要致痛作用的炎症反应，发挥显著的镇痛作用。但责任节段的明确尤为重要，尤其对于年轻病人，治疗前建议常规检查脊柱有无结构异常。本例病人首次治疗可能受节段诊断错误的影响，药物渗透至病变节段虽然可起到一定的治疗效果，但维持时间较短，后期明确病变节段后治疗效果维持时间明显延长，因此腰椎间盘突出症病人可采用神经阻滞作为重要的治疗手段。但要注意长期保守治疗症状明显缓解的同时可能会出现的突出物钙化，对后续可能需要的治疗所造成的影响。神经阻滞治疗过程中结合严格的自我管理及牵引等治疗，可能会起到更加满意的远期治疗效果。
