ESC 2025｜施仲伟教授：LVEF≥40%的心梗患者是否应长期β受体阻滞剂治疗？相同人群，不同结果！
导语
长期以来，β受体阻滞剂（BB）是心肌梗死
（心梗）后患者标准化治疗方案的重要组成部分1,2，其临床获益已在多项随机临床试验中得到验证3,4。然而，这些经典研究主要来源于再灌注治疗时代之前5。随着血运重建、双联抗血小板治疗（DAPT）及他汀类药物的广泛应用，左心室射血分数（LVEF）不降低（LVEF≥40%）的心梗后患者是否仍然需要BB长期治疗的问题引起专家们的激烈争论。近期几项试验的结果不尽相同，更使广大临床医师陷入困惑之中。
2025 年欧洲心脏病学会（ESC）年会发布了三项重磅研究结果——REBOOT试验5、BETAMI -DANBLOCK试验6、以及一项荟萃分析7。REBOOT和BETAMI -DANBLOCK两项随机对照试验（RCT）虽均聚焦“LVEF≥40%心梗患者接受长期BB治疗”，但试验结果截然相反，凸显该领域临床决策的复杂性。本刊特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授深入解读两项研究，并结合荟萃分析结果，探讨在今后的临床工作中，我们是否应该对LVEF≥40%的心梗患者长期应用以及如何应用BB。
REBOOT研究是一项西班牙和意大利的多中心开放标签随机对照研究5，纳入8505例住院期间接受介入治疗，出院前LVEF>40%，且无心力衰竭（心衰）病史或体征的心梗（伴或不伴ST段抬高）患者，1：1随机分配至BB组（n=4243）和无BB组（n=4262），其中BB组中86%患者接受比索洛尔治疗，中位随访3.7年。研究主要终点为全因死亡、再发心梗、因心衰住院组成的复合终点。次要终点包括主要终点的各个组成部分、心源性死亡、持续性室性心动过速、心室颤动和心脏骤停复苏。
研究结果显示，BB组和无BB组中分别有316例和307例患者发生主要终点事件（HR 1.04；95% CI 0.89~1.22，P=0.63）；两组的全因死亡率（HR 1.06；95% CI 0.85~1.33）、再发心梗率（HR 1.01；95% CI 0.80~1.27）和因心衰住院率（HR 0.89；95% CI 0.58~1.38) 均无统计学差异（图1）。提示对于LVEF＞40%的心梗后患者， BB治疗未带来临床获益。
图1 REBOOT研究：患者主要终点及其组成部分的Kaplan-Meier曲线
BETAMI-DANBLOCK试验是一项前瞻性、随机、开放标签、盲终点评估的优效性试验6。BETAMI和DANBLOCK试验分别在丹麦的25个中心和挪威的19个中心进行，两项试验的设计方案、纳入和排除标准均相同。研究共纳入5574例LVEF≥40%的心梗患者，在事件发生后14天内1:1随机分配至长期接受BB治疗（n=2783）或不接受BB治疗（n=2791），中位随访3.5年，其中BB组中95%患者接受美托洛尔缓释片治疗。主要终点为全因死亡或主要不良心血管事件（MACE）的复合终点（再发心梗、非计划冠脉血运重建、心衰、缺血性卒中或恶性室性心律失常）。
研究结果显示，与不使用BB相比，长期使用BB治疗的患者发生主要终点事件的风险降低15%，分别为16.3%和14.2%（HR 0.85，95% CI 0.75~0.98，P=0.03）（图2和表1）。在根据年龄、性别、国家、心梗类型、LVEF（40%~49% vs.≥50%）、是否患糖尿病或高血压等因素进行的亚组分析中，一致显示长期接受BB治疗可显著降低全因死亡和MACE风险。因此，对于LVEF≥40%的心梗患者，长期使用BB可带来显著获益。
图2 BETAMI-DANBLOCK研究：主要终点的时间-事件分析
表1 BETAMI-DANBLOCK研究：主要终点、次要终点和安全终点结果
此研究对REBOOT、BETAMI、DANBLOCK和CAPITAL-RCT四项随机对照试验进行基于个体病例数据的荟萃分析7，共纳入1885例LVEF 40%~49%的心梗患者，其中991例接受BB治疗（BB组），894例未接受BB治疗（对照组），并采用单阶段固定效应Cox比例风险回归模型评估BB对预设的主要复合终点（全因死亡、再发心梗或心衰）的治疗效果，旨在评估BB用于心梗后LVEF轻度降低患者的疗效。
研究结果显示，BB组和对照组发生主要终点事件的比例分别为32.6/1000患者年和 43.0/1000患者年，即BB使主要终点事件发生的风险降低25%（HR 0.75，95% CI 0.58~0.97，P=0.031）（图3）。各种敏感性分析和亚组分析均显示一致的结果，获益在年龄＜75岁人群中更为显著，BB使＜75岁患者的主要终点事件发生风险降低35%（HR 0.65，95% CI 0.47~0.90）。
次要终点分析显示，BB组与对照组全因死亡率分别为17.1/ 1000和21.9/1000患者年（HR 0.78，95% CI 0.55~1.11）；再发心梗率分别为11.8/ 1000和 15.1/1000患者年，HR 0.77，95% CI 0.50~1.18）；心衰发生率分别为9.0/1000 和12.7/1000患者年（HR 0.71，95% CI 0.44~1.14）；心源性死亡发生率分别为5.6/1000和10.1/1000患者年（HR 0.55，95% CI 0.28~1.06）；非计划冠状动脉血管重建率分别为10.6/1000和12.5/1000患者年（HR 0·83，95% CI 0.52~1.31)。研究表明，在LVEF轻度降低（40%~49%）的心梗患者中，长期使用BB可显著降低全因死亡、新发心梗或心衰组成的复合终点风险。
图3 Meta分析：主要终点及其各组成部分的累积发生率（A. 主要终点事件；B. 全因死亡率；C. 再发心肌梗死；D. 心力衰竭）
心梗后LVEF≥40%的患者是否应该接受长期BB治疗是近年来心血管病领域中争议最大的热点问题之一， 2025年ESC年会上公布的三项重要研究的结果，部分解除了人们的困惑。首先，BETAMI-DANBLOCK研究显示，与不用BB相比，心梗后LVEF≥40%的患者采用BB治疗平均3.5年使主要终点事件（死亡或主要不良心血管事件）降低15%（p=0.03）。这是一个具有统计学显著意义的阳性试验结果。众所周知，随着心血管病治疗方案的不断完善，进一步显著降低死亡率和/或主要不良心血管事件已经越来越困难。一些因为取得阳性结果而产生轰动效应的随机临床试验，主要终点事件的降低幅度也就是15%左右。例如在纳入27 564例心血管病患者、平均随访2.2年的FOURIER试验中，与安慰剂相比，伊洛尤单抗治疗使主要复合终点事件降低15%（HR 0.85, 95%CI 0.79~0.92）8。在纳入18 924例急性冠脉综合征 REBOOT与BETAMI-DANBLOCK研究均有适当的统计检验力，纳入的都是LVEF≥40%的欧洲地区心梗后患者，研究设计相似，患者各项基线特征也基本相似，但结果和结论却相反。如何解释这种不一致呢？有一种可能性是这两项试验采用了不同的BB：REBOOT研究主要采用比索洛尔，而BETAMI-DANBLOCK研究主要采用美托洛尔缓释片。BB是一类异质性很大的药物，在许多临床应用领域中，BB不存在所谓的“类效应”，需要按照循证证据来择优选用。例如BB用于治疗心力衰竭时，指南只推荐比索洛尔、美托洛尔缓释片和卡维地洛 总之，2025 年ESC年会发布的三项心梗后患者使用BB的重磅研究的结果，具有非常重要的临床指导意义。这些结果很可能推动指南进行修订、扩大心梗后长期BB治疗的适用人群、促使临床医师在心梗后患者的二级预防时优先选用有循证证据的BB。患者、平均随访2.8年的ODYSSEY OUTCOMES试验中，与安慰剂相比，阿利西尤单抗治疗使主要复合终点事件降低15%（HR 0.85, 95%CI 0.75~0.93）9。在ESC 2025年会上发表的DIGIT-HF试验中，与安慰剂相比，洋地黄毒苷治疗3年使主要复合终点事件降低18%（HR 0.82, 95%CI 0.69~0.98）10。BETAMI-DANBLOCK研究的结果，得到最新荟萃分析的有力支持7。笔者预期，这些最新研究的结果将会影响今后指南的修订，有关心梗后患者如何应用β受体阻滞剂的推荐内容将变得更加明确，心梗后β受体阻滞剂长期治疗可能不再限制于LVEF降低的心力衰竭（HFrEF）患者，至少应该扩大到LVEF为40%~49%的心梗后患者。三种在随机对照试验中证实有效的药物11。同样，BB用于心梗后患者长期二级预防时，在随机对照试验中证实能显著降低主要不良心血管事件的BB只有美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛和噻吗洛尔四种3,12，其中只有美托洛尔是心脏选择性的β1受体阻滞剂。
专家简介 施仲伟 兼任中国高血压联盟理事，中国医药教育协会高血压专业委员会委员，上海市超声质量控制中心专家委员会委员 曾任中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务委员，中华医学会心血管病学分会高血压学组委员，中华医学会上海分会心血管病学会委员会委员，上海市声学学会医学超声专业委员会委员，中华预防医学会预防心脑血管疾病抗栓专家协作组成员，上海市心脑血管健康专家组成员。美国心脏学会会员，美国卒中学会会员，欧洲心脏学会会员 国内10多本杂志的编委，发表医学论文500多篇，主编、主译或参编《内科手册》、《心血管疾病 1996年获世界心血管超声学会和中华医学会联合授予“超声贡献奖”，2013年获美国心脏学会授予“国际交流奖”
诊治策略》、《中国国家处方集》、《中华医学百科全书》、《临床超声影像学》等医学专著40多部
本文由施仲伟教授点评和审校，内容由阿斯利康支持提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
审批编号：CN-167431 有效期至：2026-09-09
