作者：李晨笛，黄立师，许泓，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海市胚胎源性疾病重点实验室

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease，PID）是育龄期女性常见疾病，指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿及盆腔腹膜炎［1］。

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）同样在育龄期女性群体中高发，目前国际社会较公认的定义为：感知到起源于盆腔，包括腹壁、盆腔器官、会阴区域、腰骶部、臀部，通常持续6个月以上的非周期性疼痛［2］。

PID若未能得到及时彻底的治疗，可能导致输卵管妊娠、不孕及CPP等，严重影响妇女的生殖健康。PEACH研究显示，经过14 d头孢西丁和多西环素完整治疗的831例美国城市女性，在随后平均35个月的随访中，0.6%的女性报告异位妊娠事件，18%的女性报告不孕事件，而遗留有CPP的患者高达29%［3］。PID后CPP使得女性个体在身体机能、疼痛、活力、社会功能与心理健康等各项指标中评分显著降低。因此，PID后CPP是一种可带来巨大社会负担、需要被高度重视的疾病症状。本文就PID后CPP的诊治现状作一概述。

1  PID相关CPP的发病机制

PID诱发CPP的病理生理机制复杂，涉及多因素动态交互作用。病原体（如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体等）侵入感染，引发炎症反应，释放白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α等促炎细胞因子，导致组织损伤；反复的炎症刺激及炎性细胞浸润进一步促进纤维结缔组织增生，瘢痕形成，造成输卵管内壁纤毛损伤、输卵管增生、增粗、积水积脓而发生阻塞或闭合；输卵管与卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；主韧带、子宫骶韧带增生、变厚，盆腔器官之间形成粘连，子宫固定，如此反复性机械性牵拉与局部缺血进一步加剧疼痛感知［4-5］。CPP常发生于PID急性发作后的4～8周，疼痛主要集中在下腹部及腰骶部，往往在性交及月经前后出现并加剧，表现为持续严重的坠胀疼痛及酸痛感［6］。

2  PID相关CPP的诊断

CPP与内脏、神经、肌肉骨骼和心理等多因素有关。PID相关CPP的临床诊断需基于多维度分析，通过详细采集病史、系统全面查体及针对性辅助检查，从而精准溯源疼痛，定位其与PID病理生理特征的关联性，尽早确诊并开展治疗。

首先，需要对患者进行详尽的病史调查、症状筛查和性生活史调查，明确是否存在PID病史，明确盆腔疼痛具体部位、开始及持续时间、疼痛性质、诱发及加重因素、放射部位，以及共存的盆腔和非盆腔疼痛和状况。其次，需要进行全面的查体，主要为妇科双合诊或三合诊检查，以判断是否存在子宫颈举痛，有无子宫及附件区压痛，子宫一侧或两侧有无条索状增厚肿块或囊性包块，子宫骶韧带有无增粗、变硬或触痛，阴道后壁、直肠子宫陷凹有无触痛性结节，及盆腔内器官活动度大小［6-8］。还可参照国际盆腔疼痛协会出版的盆腔疼痛评分表进行全面评估［9］。除双合诊阴道检查外，还可使用窥阴器检查阴道，观察分泌物等是否具有感染征象［2］。对怀疑为PID所致CPP的患者应进行病原学筛查，如对患者进行子宫颈内拭子检测、子宫颈或阴道核酸检验，判断是否存在沙眼衣原体或淋病奈瑟菌等常见病原体感染［1，10］。 

影像学手段，如超声检查、磁共振成像（MRI）等，均为常用的诊断PID的工具。其中，经阴道超声检查（VS）仍是首选的非侵入性诊断方法［11］，其对输卵管卵巢肿块、输卵管积液及盆腔积液有较高的诊断价值。MRI因其对炎症的高敏感性及对软组织的高对比度的特点，对观察输卵管及卵巢异常肿块性质（如输卵管增粗、输卵管积液以及输卵管卵巢脓肿等）以及盆腔积液具有较高敏感度［11］。CT在诊断PID相关CPP上存在争议，有研究表明，增强CT诊断敏感度为79%，特异度为99%［12］。然而PID的影像学征象多呈非特异性，其表现谱可从无明显异常至附件区肿块形成各异［12］，需密切结合其他临床表征进行诊断。

诊断性腹腔镜仍是PID的特异性诊断标准之一。对于反复治疗无效患者，可在全身麻醉下进行诊断性腹腔镜检查。若观察到输卵管表面明显充血、输卵管水肿，输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等征象，可被特异性诊断为PID相关盆腔痛。其他辅助诊断方法还包括：子宫内膜活检特异性诊断子宫内膜炎等［13］。

疼痛评估在慢性疼痛性疾病的诊疗中至关重要，既可为病情程度提供客观诊断依据，又能指导临床治疗决策并量化干预效果。目前常用的疼痛评估量表包括：数字评定量表 （NRS）、视觉模拟量表（VAS）和麦吉尔疼痛问卷（MPQ）。鉴于PID相关CPP具有病程长、治愈率低、迁延不愈的特点，对于女性心理及生活质量影响极大，极易导致疼痛-抑郁-疼痛的恶性循环。因此，若考虑筛查中枢敏化症状，确定社会或环境压力源，可使用中枢敏感化筛查工具，如ACR 2011纤维肌痛调查评分；可进行生活质量量表（Quality of life，QoL）评分，如SF-12、EHP-30评分表；还可应用心理状况评估工具，如PROMIS抑郁和焦虑量表、贝克抑郁量表（BDI）和贝克焦虑量表（BAI）［2，14］。

鉴于以上诊断方法均无法兼备敏感度与特异度，因此在临床应用中，需要加以整合，以提高诊断准确性，为有效治疗患者打下坚实基础。 

PID所致CPP需要与子宫内膜异位症等其他易导致CPP的疾病相鉴别。二者在疼痛的临床表现及查体体征等方面都有相似之处，例如疼痛部位均位于下腹部及腰骶部，表现形式可均为性交痛。二者在发病机制上也有共通之处：一项纳入14项研究（747 733例患者）的Meta分析显示，PID患者罹患子宫内膜异位症的风险显著增加，这可能是因为子宫内膜炎在子宫内膜异位症发病机制中起到重要作用［15］。输卵管卵巢脓肿与卵巢子宫内膜异位囊肿在超声图像中也具与相似表现［16］。因此，需针对性考虑此类共病患者的存在，明确导致CPP的具体病因，对调整相应诊断与治疗策略、以更好符合患者需要具有重要作用。

PID所致CPP还需要与子宫腺肌病、特异性阴道炎、盆腔静脉淤血综合征、生殖道畸形相关女性慢性盆腔痛，以及其他非妇科病因（如盆底肌筋膜功能障碍或起源于膀胱和肠道的疼痛）进行鉴别诊断。

3  PID相关CPP的治疗

3.1  药物治疗

3.1.1  抗生素  目前指南推荐在PID所致CPP患者中应用抗生素，从而在缓解疼痛症状的同时保护患者的生殖健康，以防反复炎症对器官造成严重损伤。依据循证医学证据，建议经验性选用广谱抗菌方案，覆盖淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、生殖支原体、细菌性阴道病相关病原菌以及需氧-厌氧混合感染等常见病原体。治疗策略需根据感染严重程度分层制定：轻症可选择口服给药，中重度或复杂病例则需静脉给药联合住院管理，以确保疗效并降低远期并发症风险。

门诊轻中度患者推荐非静脉应用（口服或肌内注射）二代或三代头孢类抗生素（如头孢曲松钠、头孢唑肟、头孢噻肟）。为覆盖厌氧菌，可联合硝基咪唑类药物（如甲硝唑，0.4g/12h）；为覆盖沙眼衣原体或支原体，可联合多西环素或米诺环素或阿奇霉素，由于大多数菌株对多西环素耐药，可使用莫西沙星根除生殖支原体［1］。住院中重度或伴输卵管卵巢脓肿患者则需静脉输注广谱抗菌药物组合：二代头孢菌素（如头孢替坦、头孢西丁）联合多西环素，或克林霉素与氨基糖苷类药物（如庆大霉素）联用方案，以协同覆盖革兰阴性菌及厌氧菌。治疗周期通常为14 d，旨在全面清除病原体并降低远期生殖系统并发症风险［7-8］。

研究表明，尽管应用了抗生素治疗，仍有18%~33%患有PID的女性会经历CPP，远远高于未患PID女性（5%），可见PID相关CPP病理机制的复杂性超出单一感染范畴，亟需整合抗炎、神经调节及康复干预的多维协同治疗策略。

3.1.2  镇痛药  短期镇痛首选非甾体抗炎药，其长期适用性仍需对个体情况进行综合评估，仅能作为缓解疼痛症状的药物治疗选择［7］。目前不推荐将阿片类药物作为长期治疗PID所致CPP的药物。

3.1.3  中医中药治疗  目前多项临床观察表明，中医药疗法，包括中药汤剂以及中成药的使用，已成为PID综合治疗策略的重要组成部分，展现出与常规抗菌药物治疗的协同效应，在降低CPP后遗症的发生风险、改善长期预后方面具有潜在价值。

结合临床盆腔疼痛症状及体征，盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）的中医辩证分型以湿热瘀结证、气滞血瘀证、寒湿瘀滞证、肾虚血瘀证、气虚血瘀证为主；根据不同分型推荐选用不同药物，如妇科千金胶囊（片）治疗湿热瘀结证等。 相关药物的临床实验显示出中成药对于减少PID相关CPP发生及降低疼痛程度均有显著疗效［17］。

有关筋骨草提取物ZY5301片剂的Ⅱ期随机临床试验研究为PID相关CPP的中医药治疗提供了新证据。该研究纳入180例PID后CPP患者，双盲给药12周。结果显示，治疗组VAS评分较基线下降程度及疼痛缓解率均显著高于安慰剂组；未发现严重药物反应与治疗相关不良事件。此外，SF-12量表及McCormack评分改善，进一步支持ZY5301对患者生活质量与盆腔体征的积极影响。其结果初步验证了中药复方制剂在CPP非抗生素治疗中的未来潜力与方向，为后续Ⅲ期临床试验奠定了基础，推动了未来临床转化及PID相关CPP精准用药策略的形成［18］。 

3.2  手术治疗

3.2.1  治疗性腹腔镜  对于存在慢性炎症病灶（输卵管增粗、积水积脓、输卵管卵巢脓肿、卵巢及输卵管肿块）的患者，可在腹腔镜下行病灶切除术，以防疾病反复发作［6］。

3.2.2  腹腔镜下粘连松解术  目前仅有少量研究表明腹腔镜下粘连松解术在术后初期可改善约70%患者的疼痛，但证据质量有限。几乎没有证据证明腹腔镜下粘连松解术对于慢性疼痛具有长期疗效，反而该术式具有诊断阴性率高，及肠损伤等手术并发症增加的风险。因此，不支持常规使用该术式治疗PID相关CPP［6，19］。

3.2.3  腹腔镜子宫骶神经消融术及骶前神经切除术  不推荐对PID相关CPP常规使用腹腔镜子宫骶神经消融术和骶前神经切除术治疗，其对CPP患者的疼痛评分或生活质量并无改善［7］。

3.3  物理治疗

3.3.1  针灸疗法  针灸可起到镇痛效果，缓解疼痛情绪，对患者的身心能够产生积极影响。多中心随机对照研究已证实，针灸疗法对于PID相关CPP的症状具有显著缓解作用，可提高患者生活质量［20］。临床常采用体针联合艾灸或温针灸等复合疗法，注重腹部及腰骶部穴位配伍，遵循“通调气血、化瘀止痛”的整体治疗原则。疗程普遍持续4周，多数研究表明其近期有效率可达69%以上［20］。相较于单纯药物干预，针灸联合镇痛药物能显著降低患者疼痛评分，改善盆腔局部体征并提升生活质量相关指标。机制研究提示，针灸可能通过影响前扣带皮层（ACC）中PKMzeta磷酸化及下游信号通路，缓解慢性炎症疼痛的机械性痛觉超敏，并减轻伴随的焦虑样行为［21］。但现有研究证据存在随访周期短、疗效评价体系欠统一等问题，未来需加强标准化治疗方案设计及长期疗效追踪，以进一步明确其临床应用价值与作用机制［22］。

3.3.2  中药熏蒸疗法  中医认为，PID的病理实质为“瘀”而不通，“瘀”是导致PID相关CPP的重要发病机制。熏蒸疗法通过煎煮特定配伍的中药材，通过加热将药物有效成分转化为气态分子，温通腹部经络、散寒除湿、活血化瘀，同时降低神经兴奋性，尤其适用于寒湿凝滞、气血不畅引发的各类病症，减轻患者腹部疼痛。临床研究显示，配合中药熏蒸疗法的患者相较于单独使用药物的患者，可显著改善远期症状，缓解盆腔疼痛，促进炎症吸收及包块消散［23］。

3.3.3  中药热敷与按摩  基于气滞血瘀病机的中药热敷方，通过热力透入关元、气海等穴位，可有效改善局部血液循环与微循环障碍。联合穴位按摩（以关元、神阙、三阴交为主）可进一步调节经络气血，协同抑制炎症反应。研究显示，该疗法可有效改善PID患者血流动力学，同时显著降低血清炎症因子水平，达到活血通经、散瘀止痛的作用［24］。

3.3.4  电刺激疗法  该疗法通过抑制外周敏化阻断疼痛信号传导及调节中枢敏化，降低脊髓和大脑痛觉神经元过度兴奋，达到镇痛作用；同时通过激活内源性阿片系统释放镇痛物质，改善局部微循环以减轻炎症反应，进一步增强疼痛缓解效果。目前常用方法包括经皮神经电刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）以及经阴道电刺激疗法与药物联合治疗。研究表明，TENS联合布洛芬缓释胶囊或康妇消炎栓治疗PID所致CPP，相较于TENS及单一药物治疗，对患者的疼痛症状及生活质量改善情况具有显著差异［25］。

4  结语

PID引起的CPP因其多因素致病机制及长期功能损害，是妇科领域亟待突破的诊疗难题。现阶段临床诊断重点关注病史采集与查体，辅以超声检查和MRI。在治疗方面，抗微生物治疗虽可缓解炎症，但部分患者仍会进展为顽固性疼痛，提示需要多模式化治疗。中医药治疗与康复理疗（如穴位刺激、骶神经调控）显示出症状缓解优势，但仍然需要更多证据证明其可推广性。外科手段因远期疗效不确定及存在操作风险，需严格把握适应证。未来应强化多中心协作研究，建立统一疗效评估体系，并探索创新治疗方式。

利益冲突  作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明  李晨笛：查阅文献及撰写文稿；黄立师：参与文稿修改；许泓：写作构思及终稿审核

参考文献略

来源：李晨笛，黄立师，许泓.盆腔炎性疾病相关女性慢性盆腔痛的诊治现状及思考［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8)：793-797.