1. 急性期的药物治疗

该阶段的治疗目的在于缓解急性期疼痛，消除神经炎症，促进皮损愈合（证据等级 E；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：强一致），遏制急性疼痛转为慢性疼痛的进程，预防 PHN 的发生。

（1）抗病毒药物：

抗病毒药物是临床治疗带状疱疹的常用药物，可加速皮疹愈合，减少新发皮疹，阻断病毒扩散（证据等级 B；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：强一致）。

为了迅速达到并维持有效血药浓度，从而获得最佳治疗效果，应尽早使用抗病毒药物，特别是在发疹后 72 小时内用药（证据等级 B；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：强一致）。

对于伴有中重度疼痛、严重皮疹、新发水疱、泛发性皮疹、合并带状疱疹眼炎或耳炎以及免疫功能不全的病人，即使发疹已超过72小时，仍需要进行系统性抗病毒治疗（专家意见的一致性强度：强一致）。

目前临床实践中已获批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。国内已经有相应的专家共识指导药物的具体用法、用量、疗程等。临床医师在开具抗病毒药物时，要关注下列细节：

①根据病人一般状态和发病情况，酌情增加疗程；

②需要根据病人肾功能情况调整药物剂量，常规监测肌酐水平；

③注意抗病毒药物与其他药物的联合作用，如溴夫定禁与氟尿嘧啶类药物同服，因二者相互作用可导致严重的骨髓抑制；

④注意各种药物的特定给药途径，如静脉滴注膦甲酸钠仅被推荐用于对阿昔洛韦耐药的免疫功能损害病人；

⑤拟行用药方法与药品说明书方案不符时，建议开具处方前请病人签署知情同意书；

⑥眼带状疱疹可使用抗病毒滴眼液，躯干和四肢带状疱疹局部外用抗病毒制剂的有效性仍存在争议。

（2）镇痛药物：

带状疱疹急性期的重度疼痛是发生 PHN 的危险因素，应高度重视并给予及时、充分的控制措施。考虑到带状疱疹急性期疼痛向慢性疼痛转变的复杂机制，因此发病初期以治疗伤害感受性疼痛为主，随后就需要逐步增加针对神经病理性疼痛的治疗力度。

➤非甾体抗炎药（NSAIDs）：适用于控制持续性炎症疼痛，有助于减轻急性期神经炎症而控制外周敏化进程。带状疱疹急性期的病人，如无相关禁忌证（包括消化道溃疡、肝肾功能异常等）即可尽早使用 NSAIDs；在皮损消退后需及时停药，以减少 NSAIDs 的潜在风险（证据等级 C；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：一致）。

➤抗惊厥药物：主要包括钙离子通道调节剂和钠离子通道阻滞剂。

口服剂型主要是钙离子通道调节剂。目前，普瑞巴林、加巴喷丁和克利加巴林是治疗 ZAP 的一线推荐药物（证据等级 A；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：强一致）。

钠离子通道阻滞剂的代表药物为利多卡因，可以通过静脉注射、鞘内注射及透皮吸收等多种途径给药，尤以透皮贴剂的形式最为方便。

带状疱疹期间重度急性疼痛是发生 PHN 的危险因素，研究表明，早期使用普瑞巴林可显著降低 ZAP 疼痛评分，尤其在疱疹发生 7 天内使用能显著降低 PHN 发生率。加巴喷丁需要数周缓慢滴定至有效剂量，呈非线性药物代谢动力学特征；普瑞巴林滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征；克利加巴林可以直接使用推荐剂量，无须滴定，可快速有效控制带状疱疹神经痛。上述药物基本不经肝脏代谢，发生药物相互作用风险低，有利于降低老年人多重用药风险，对老年人更安全，但其清除依赖于肾功能，需根据肾功能情况调整剂量。另外，克利加巴林和美洛加巴林作为第三代钙离子通道调节剂，均已在我国临床投入应用，用于治疗神经病理性疼痛。

临床医师在开具抗惊厥药物时，要关注下列细节：

①由于抗惊厥药需要数天至数周的滴定时间，治疗初期应及时补充相关镇痛治疗，临床应用需遵循“夜间起始、逐渐加量和缓慢减量”原则；

②在使用抗惊厥药治疗期间，应注意监测糖尿病病人的血糖水平，监测病人不良反应，如头晕、嗜睡、周围性水肿等；

③接受钙离子通道调节剂治疗的病人，在疗效不佳或者不良反应无法耐受时，可以考虑该类药物的相互轮换（专家意见的一致性强度：强一致）。

➤三环类抗抑郁药物：包括多塞平、阿米替林等。该类药物均能对病人产生镇痛作用，而不需要考虑病人是否伴有焦虑抑郁状态，且与离子通道阻滞剂联用可发挥协同作用。需要注意该类药物抗胆碱能作用较强，可引起镇静、认知功能障碍和直立性低血压；骤然停药可能出现头晕、头痛、恶心、腹泻等症状，停药时建议逐步减少剂量，以降低停药综合征的风险（证据等级 C；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：强一致）。

➤5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：代表药物是度洛西汀和文拉法辛，其心血管及抗胆碱能不良反应通常较少，镇痛剂量与其抗抑郁剂量相当。

➤阿片类药物：该类药物可作为使用非阿片类药物疗效较差的中、重度ZAP病人的用药选择，但不应作为一线方案常规使用，且不建议应用高剂量（每日200 mg 吗啡当量或更多）或长期使用；与口服即释剂型相比，缓释剂型的不良反应发生率更低；用药过程中需不断重新评估相关利弊（专家意见的一致性强度：一致）。

（3）糖皮质激素：

目前关于是否系统应用糖皮质激素治疗带状疱疹及 PHN 仍存在争议。系统应用糖皮质激素应仅限于治疗 Ramsay-Hunt 综合征和中枢神经系统并发症（如脑炎或特发性面神经麻痹）。

带状疱疹急性期在规范使用抗病毒药、排除禁忌证的条件下，可考虑系统应用糖皮质激素，但一般不推荐单独使用糖皮质激素治疗（专家意见的一致性强度：一致），推荐泼尼松初始量每日 30～40 mg口服，逐渐减量，疗程 1～2 周。如病人合并高血压、糖尿病、消化性溃疡及骨质疏松，则需要谨慎使用（专家意见的一致性强度：强一致）。今后需开展更多高质量循证医学研究。

（4）神经营养药物：

目前认为神经营养药物对缓解神经痛有一定作用，主要借鉴痛性糖尿病周围神经病变的治疗措施（专家意见的一致性强度：一致）。但此类药物用于ZAP治疗尚缺乏国际公认，国内数据也多来自较低级别研究。常用的药物包括维生素 B 族（如维生素 B1、维生素 B12）、维生素C、谷维素、辅酶 A 等。

2. PHN 的药物治疗

PHN 阶段的药物治疗是急性期药物治疗的延续和改变。在继续控制神经炎症和外周敏化的同时，将侧重于干预急性疼痛慢性化进程所对应的外周敏化向中枢敏化转变的过程（专家意见的一致性强度：强一致）。

以抗惊厥药物为代表的离子通道调节剂是 PHN 的主要治疗药物，如进行规范化使用后镇痛效果仍不理想，可尝试加巴喷丁、普瑞巴林和克利加巴林等的相互转换，同时根据病人病情变化，酌情考虑联合使用三环类抗抑郁药或 5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

对于非阿片类镇痛剂不能控制的慢性疼痛，可加用阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片、可待因缓释片、丁丙诺啡透皮贴剂、盐酸羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等）。但对于以盐酸羟考酮控释片为代表的强阿片类药物，必须充分权衡疗效与潜在风险间的关系（证据等级 C；推荐强度：可能推荐；专家意见的一致性强度：多数同意）。

鞘内药物输注（ITDD）是将以阿片类为代表的镇痛药物通过给药系统注入到蛛网膜下腔，经由脑脊液循环直接作用于脑、脊髓而发挥作用的技术，是治疗慢性疼痛的有效方法（证据等级 C；推荐强度：推荐；专家意见的一致性强度：一致）。与其他给药途径相比，ITDD 具有给药剂量可控、调整灵活、药物效能大等特点，近年来 ITDD 获得了临床上的关注，但因其操作技术要求较高、给药标准严格，尚未得到广泛应用。在病人已经接受射频或电刺激治疗后仍不能控制疼痛，则在病人充分知情和同意的情况下，可以考虑接受 ITDD 治疗（专家意见的一致性强度：一致）。