作者：韩丽萍，李慧，郑州大学第一附属医院妇科

慢性盆腔痛 （chronic pelvic pain，CPP） 是指非周期性、至少持续6个月的盆腔组织疼痛，是育龄期女性的常见疾病，其发病率约为26%，严重影响女性生活质量和身心健康［1-2］。慢性盆腔痛病因复杂，涉及生殖、泌尿、消化及骨骼肌肉系统等，常导致诊断延迟，往往使患者得不到及时有效治疗［3］。目前，引起CPP常见的妇科病因包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、盆底筋膜功能障碍、盆腔淤血综合征等。除以上常见病因外，本文就其他妇科病因，如子宫肌瘤、附件肿物、盆腔粘连、外阴痛等进行介绍，以增加临床医生对该病的认识，提高治疗效率。

1  子宫肌瘤

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤［4］。在我国，子宫肌瘤的患病率难以准确估计，据报道，约有25%的育龄期女性患有子宫肌瘤5］。子宫肌瘤常见症状有月经量多、经期延长、经间期出血等，部分患者伴随有CPP及胃肠道、膀胱或输尿管的压迫症状等。在因CPP进行子宫切除的女性患者中，子宫肌瘤是常见的疾病种类之一［6］。研究显示，盆腔痛症状可能与肌瘤部位、性质、大小、数量等特征之间具有相关性［7-9］。Lippman等［7］首次报道了CPP与子宫肌瘤位置、大小、数量的相关性，发现与未合并肌瘤患者相比，子宫肌瘤患者更易出现中至重度盆腔痛。同时，不同部位的肌瘤引起疼痛程度不同。肌壁间肌瘤较黏膜下肌瘤和浆膜下肌瘤更易引起中至重度盆腔疼痛；宫底部肌瘤较前壁、侧壁、后壁及峡部肌瘤更易引起中至重度盆腔疼痛。而肌瘤大小、数目与疼痛程度无关。但Maidarti等［8］认为，部分子宫肌瘤引起的CPP与肌瘤体积大挤压周围组织及肌瘤囊性变密切相关。也有个案报道指出，作为子宫肌瘤囊性变的一种特殊类型，子宫脂肪平滑肌瘤常无症状，或症状轻微。当其增大，伴随CPP或压迫症状时，可行手术治疗［9］。不同类型的子宫肌瘤引起CPP的机制不尽相同。浆膜下肌瘤可因蒂扭转而引起盆腔痛，而肌壁间肌瘤常通过对周围正常子宫肌层机械性挤压而引起疼痛。

子宫肌瘤的治疗应根据患者的年龄、症状、生育要求，以及肌瘤大小、数目、类型等综合决定。

2  附件肿物

附件肿物一般指来源于卵巢和输卵管的肿物。生理性卵巢肿瘤常指单纯性卵巢囊肿，如黄体囊肿、滤泡囊肿等，大多数经过1～2个月经周期后可自然消退，少数可因扭转、破裂而引起急性盆腔痛。病理性卵巢肿瘤包括卵巢良性肿瘤（如良性囊性畸胎瘤、浆液性或黏液性囊腺瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿），以及卵巢交界性、恶性肿瘤（生殖细胞、颗粒细胞或上皮性肿瘤）［10］。卵巢肿瘤是引起CPP的较少见病因，仅约占3%。大多数卵巢肿瘤是生理性的，通常无明显症状。若生理性卵巢肿瘤反复发生，且伴随周期性盆腔痛时，可给予口服避孕药进行治疗。目前卵巢肿物大小与盆腔痛程度的关系尚未明确。研究显示，直径≤4cm的良性卵巢肿瘤，通常无临床症状，可保守观察，无需特殊处理。当肿瘤增大，伴随周期性或非周期性 CPP时，可行手术治疗［11］。手术范围需根据患者年龄、生育要求、对侧卵巢情况、肿瘤性质等决定。

输卵管积液是较为常见的输卵管肿物，即输卵管内液体积聚，常引起输卵管迂曲膨大，一般情况下无明显症状，经常在患者合并不孕检查时偶然发现。当输卵管大量积液，使其周围组织过度牵拉，表现为CPP，常见症状包括阴道分泌物异常增多，腹痛或盆腔痛等，尤其在月经期间更甚［12］。有研究显示，输卵管积液在剧烈活动或体位改变时，可因扭转出现急性盆腔痛［13］。

3  盆腔粘连

盆腔粘连是指机体炎症反应性纤维蛋白渗出物引起的盆腔内各种组织器官病理性改变，通常是由反复发作的急慢性盆腔炎性疾病或术后创伤引起。有研究显示，粘连引起约60%腹部及盆腔手术患者术后CPP［14］。开腹术后高达90%的患者出现粘连，腹腔镜术后粘连发病率约为54%～70%［15］。手术探查可以明确盆腔粘连部位和致密程度，是诊断盆腔粘连的“金标准”。值得注意的是，粘连松解术可引起新的盆腔粘连发生，其在盆腔痛治疗中究竟发挥何种作用仍未可知。Leonardi等［16］对腹腔镜粘连松解术治疗CPP的有效性和安全性进行了分析，发现与诊断性腹腔镜相比，术后3个月、6个月、12个月时，粘连松解术在治疗盆腔痛中的作用不明确。在排除其他疾病，给予药物、物理治疗等综合治疗无效的CPP患者，可慎重选择粘连松解术，同时应充分告知患者术后盆腔痛症状持续存在风险。因此，预防盆腔粘连是避免粘连松解术的关键因素。具体预防措施如下：优先选择微创手术方式；提高手术操作精细程度；应用非抗生素类抗炎药物；增加腹腔灌注冲洗次数；应用黏多糖、几丁糖、防粘连膜等防粘连材料［17］。微创入路手术，如腹腔镜手术和机器人辅助腹腔镜手术，与开腹手术相比，不仅可以减少术后新粘连形成，还可减轻患者术后疼痛和缩短平均住院日［18］。因此，在疾病规范诊疗基础上，尽可能减少术中损伤，轻柔操作，精细止血，应用防粘连药物等，有助于预防盆腔粘连再次发生，降低术后盆腔痛的发生率。

4  外阴痛

CPP通常是指局限于脐与腹股沟韧带之间的盆腔内疼痛。据报道，在127例女性慢性疼痛综合征患者中，其中20例同时合并外阴痛和CPP［19］。可见，外阴痛和CPP具有一定的关系。外阴痛是指至少持续3个月的外阴疼痛，与肌肉骨骼系统、神经系统和社会心理因素密切相关，常常表现为外阴疼痛、性交痛或不适等。外阴痛包括局限性外阴痛和广泛性外阴痛［20］。局限性外阴痛是局限于阴道前庭或阴道口的局部疼痛，常由性接触或触摸刺激诱发。广泛性外阴痛是一种无明显诱因、自发的外阴弥漫性疼痛，可延伸至大腿内侧和会阴［21］。据流行病学统计，外阴痛是不同国家、不同地区女性群体中较为常见的妇科疼痛疾病。美国有高达61%的女性罹患外阴痛，其中7%～8%的患者在40岁之前出现类似外阴痛症状［22］。外阴痛是一种排除性诊断，很难确诊，存在延迟诊断，从第一次出现症状到确诊往往需要7～10年时间［23］。诊断外阴痛需要全面病史采集、详细妇科检查、盆底肌组织张力检测等。目前，关于外阴痛治疗的研究较少，大多是回顾性临床分析，缺乏高质量临床证据。女性外阴痛诊治中国专家共识（2024年版）指出：局限性外阴痛可采取局部应用止痛药物、局部神经阻滞或物理治疗；广泛性外阴痛可通过物理治疗达到治疗目的［20］。对于难治性外阴痛，可采用神经脉冲射频技术和骶神经调控术。鉴于外阴痛病因不明，治疗相对棘手，需根据患者病情采取个体化的治疗方式。

5  子宫切除术后持续性盆腔疼痛

目前，子宫切除在特发性CPP治疗中仍有争议。据报道，在美国，15%的育龄期女性患CPP，严重影响生活质量。每年有超过20万例子宫切除术用于CPP的治疗，其中接近1/4患者子宫切除术后出现不适症状，术后CPP未得到有效缓解［24-25］。Behera等［26］对伴随焦虑症状的CPP患者子宫切除术后生活质量和性交痛的情况进行调查，发现在术后24个月时，约有80%患者疼痛和焦虑症状有所改善，约有60%患者在性交频率不变时，性交痛明显缓解。而Lamvu［27］研究提示，在行子宫切除术治疗的CPP患者中，约40%患者盆腔痛持续存在，约5%患者症状甚至加重。也有研究表明，对于子宫双附件切除术后持续存在CPP的患者，进行腹腔镜检查术后，常见的组织病理提示盆腔粘连（93%）、附件残留（32%）和子宫内膜异位症（18%）［28］。因此，在CPP患者行子宫切除术前，需进行泌尿系统、胃肠道系统、骨骼肌肉系统、神经系统及精神-心理因素等多学科综合评估，严格把握手术指征。

现有的证据表明，CPP发病机制尚不明确，是一种多因素综合作用、异质性的疾病，最终可归因于国际疼痛研究协会（IASP）定义的3种疼痛机制：伤害感受性疼痛、神经性疼痛和可塑性疼痛。研究显示，伤害感受性疼痛是妇科患者（如子宫内膜异位症、子宫腺肌病等疾病）行子宫切除术前发生CPP的主要机制。As-Sanie等［29］研究提示，大多数CPP患者子宫切除术后疼痛得到很大改善，而少数中枢神经疼痛敏感性较高患者术后CPP持续存在，这或许可解释部分患者子宫切除术后CPP持续存在的原因［30-32］。总之，在CPP患者进行子宫切除术前，需详尽告知患者术后CPP持续存在可能。

6  卵巢残余综合征或残余卵巢综合征

卵巢残余综合征（residual ovary syndrome，ROS）常发生在因子宫腺肌病、子宫肌瘤、子宫脱垂等疾病行子宫全切术或子宫次全切术而保留卵巢功能的患者，残留的一侧或双侧卵巢在术后出现持续性增大，产生CPP、性交痛等一系列症状［33］。ROS属于盆腔粘连和子宫切除术后引起CPP的一种特殊类型，与卵巢周围组织严重粘连密切相关。卵巢周围组织出现粘连时，干扰卵巢正常生长、发育、排卵，使其不能正常吸收卵泡液，致使卵巢周围发生非特异性炎症，刺激卵巢囊性增大，最终导致CPP、性交痛等症状［34］。ROS 的治疗分为2种：（1）药物治疗：使用抑制卵巢功能的药物缓解症状，如促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、口服避孕药等。（2）手术治疗：症状严重、排除其他病因引起CPP、药物治疗无效者，可以采用手术切除一侧或双侧卵巢。由于盆腔多有广泛粘连，术中应注意防止周围器官损伤、新发盆腹腔粘连形成。

残余卵巢综合征（ ovarian remnant syndrome，ORS）是指卵巢完全切除术后，术者无主观意愿残留的卵巢组织导致CPP、盆腔包块等一系列症状。ORS多与盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连、盆腔解剖结构变异、术者解剖部位不清有关［35］。残余的卵巢组织在促性腺激素刺激下增大，压迫周围组织器官，引起临床症状。手术切除残留的卵巢组织是治疗ORS主要的方式［36］。除手术外，也可使用抑制卵巢功能的药物进行治疗，但效果有限。

降低ROS和ORS发生率的关键在于预防。术者进行手术时，应熟悉盆腔解剖结构、技术熟练、仔细探查、避免不当操作、应用防粘连材料等。

7  盆腔生殖器官神经痛

妇科疾病引起CPP多来源于盆腔生殖器官神经痛，往往使疼痛无法准确定位、痛感弥散、边界不清，累及多个系统，甚至伴随全身症状。反复遇到炎症、牵拉、扭转、缺血等刺激时，机体外周痛觉敏感性增强，中枢神经接受痛觉信号增强，进而引起疼痛，同时并发精神、心理异常［37］。基于上述神经痛觉失调的机制，可从神经阻滞、神经调节、子宫神经切除术等方面进行治疗。神经阻滞疗法是指利用麻醉药物阻断局部痛觉感觉神经信号，从而达到止痛目的，是近年来新兴的治疗方法，具有高安全性、起效快、效果好等优点，然而作用时间短、需要反复注射等限制了其应用［38］。神经调节技术，如脊髓刺激、周围神经刺激等，价格昂贵，效果有限，需要进一步研究。而子宫神经切除术，不作为常规治疗方式。

总之，对于妇科医生而言，CPP的诊疗是一个巨大挑战。由于CPP病因错综复杂，在诊疗过程中，除考虑常见妇科因素外，子宫肌瘤、附件肿物、盆腔粘连、外阴痛、子宫切除术后、卵巢残余综合征、残余卵巢综合征、盆腔生殖器官神经痛等因素也不容忽视。在接诊CPP患者时，需进行详细的病史采集（包括内外科疾病史、妇科疾病及社会心理因素）、系统的体格检查和盆腔检查（妇科双合诊、三合诊等）、实验室检查及影像学检查（阴超、彩超、MRI和CT等），以达到及时、全面、准确地评估CPP目的［39-40］。CPP的治疗除针对病因治疗外，还包括非药物治疗（物理治疗、心理治疗、生活方式改变、疼痛管理）和药物治疗（止痛药物、神经调节剂等）［41-43］。鉴于CPP病因复杂，涉及学科众多，建议采用多学科诊疗方法，制定个体化精准的治疗策略，以达到最终治疗目的。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  韩丽萍：写作构思、文稿修改和终稿审校；李慧：文献查阅、撰写文稿、文稿修改 

参考文献略

来源：韩丽萍，李慧.女性慢性盆腔痛的妇科非常见因素［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8)：806-810.02