2025年11月20日-23日，第十九届钱江心血管病会议（QICC 2025）在杭州隆重召开。会议期间，中国工程院院士、山东大学齐鲁医院张运教授发表了题为“冠状动脉疾病：新定义、新命名和新分型”的主旨演讲。张运教授分享了动脉粥样硬化的病理生理、冠心病的发病机制和临床分类历史演变、冠状动脉疾病的新概念和命名等方面的最新进展，强调了对冠状动脉疾病认识的深化及治疗策略的革新。

冠状动脉是专为心肌供血的血管网。动脉粥样硬化是一种全身性的疾病。动脉粥样硬化斑块从形成到发展和破裂阻塞可概括为以下"三部曲"。对疾病各环节进行积极干预，可实现病变的逆转。

1979年，WHO对冠心病（CAD）的初始定义与缺血性心脏病（IHD）同义，指功能性改变或器质性疾病导致的冠状动脉血流与心肌耗氧需求失衡而引起的心肌损伤。管腔狭窄是CAD的传统机制，但随着时代发展和研究发现，心肌缺血并不仅单因心外膜冠脉狭窄引起。心肌缺血是由于冠脉血流量不足以满足心脏正常代谢需求而引发的病理状态，包含冠状动脉粥样硬化伴或不伴血栓形成等多种机制。尽管阻塞性CAD是心肌缺血的重要原因，但仅关注阻塞性病变存在局限性，因为心肌缺血影响的核心是心肌。

多项研究发现，心肌缺血病因并不局限于阻塞性CAD，还包括非阻塞性因素，如缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA），分为冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和冠状动脉痉挛（CAS）。

•发表在Lancet上的 SCOT-HEART 研究发现，在疑似CAD患者中，约4/5有心绞痛和/或缺血，但并非由心外膜冠状动脉狭窄引起。经CCTA检测的1778名患者中，仅有452名患者（25%）有阻塞性CAD。

•发表在Eur Heart J上的来自丹麦的一项回顾性研究发现，在4711名女性和6512名男性有心绞痛症状的人群中，非阻塞性CAD的女性比例（65%）高于男性（33%）。

•一项历时19年的研究对1439例INOCA患者通过多普勒导丝技术检测后发现，2/3的患者有CMVD，女性更为普遍（56%-82%）。该研究显示，78例INOCA患者中，17%单纯性血管痉挛性心绞痛。

对此，早在2014年，张运教授团队便发表 "冠心病发病机制的太阳系学说"，主张将认知从斑块狭窄的“地心说”转向真正的核心即心肌缺血的“太阳系学说”，强调斑块虽重要，但心肌缺血才是不良事件的核心驱动因素。

•1979年，世界卫生组织根据临床症状、心电图表现和血清酶水平，首次将冠心病分为以下类型：（1）原发性心脏停搏。（2）心绞痛：①劳力型心绞痛，又分为初发劳力型心绞痛、稳定劳力型心绞痛和恶化劳力型心绞痛；②自发性心绞痛。（3）心肌梗死：①急性心肌梗死；②陈旧性心肌梗死。（4）缺血性心脏病中的心力衰竭。（5）心律失常。该分型存在实验室技术依赖陈旧、未涉及不同类型冠心病发病机制与预后等缺陷。

•2018年张运教授团队提出冠心病新分型框架，基于发病机制充分考虑“阻塞性”与“非阻塞性”病因，将急性冠状动脉综合征（ACS）、稳定性冠状动脉综合征（SCS）与INOCA、冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）等纳入分类体系。

•2019年ESC指南提出冠心病的新定义和新分型，即冠心病是以心外膜下冠状动脉粥样硬化斑块积聚为特征的病理过程，无论是阻塞性或非阻塞性病变。其病理过程的动态变化可导致多种临床表现，这些表现可归纳为ACS和慢性冠状动脉综合征（CCS）。

•早期ACC/AHA 指南将慢性心绞痛命名为“稳定性缺血性心脏病（SIHD）”，而最新指南（2023年）则使用“慢性冠状动脉疾病（CCD）”，从SIHD转向CCD，仍然强化了冠状动脉狭窄作为心绞痛和缺血主要机制的狭隘观点。

至2024年8月30日，Circulation和Eur Heart J同步刊登欧美专家共识，建议采用“心肌缺血综合征”的新命名，更好地反映心肌缺血的病理生理机制，分为“急性心肌缺血综合征（AMIS）”和“非急性心肌缺血综合征（NAMIS）”。

命名转变的重要意义：

•从“冠状动脉”和“疾病”转向“综合征”

“缺血综合征”这一术语比“冠状动脉”和“疾病”更能准确描述心绞痛和缺血的多种致病原因。虽然冠脉阻塞是ACS 的重要原因，但它未涵盖其他非冠状动脉的致病机制，如微血管功能障碍、微循环压迫、微血管栓塞、心肌桥等。

•从“慢性”到“非急性”术语的转变

保留“ACS”作为AMIS的一个至关重要的子类别，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛，这类患者血运重建有益。非急性更强调疾病进展。“慢性”和“稳定性”是相对“急性”而言，并不能准确地反映未来心血管风险，无意中传递出临床表现为良性或低风险的错误印象，而“非急性”更符合这些患者的病情变化，也可能发生不良心血管事件。

“心肌缺血综合征”新命名的优点：

•更重视心绞痛、心肌缺血和心肌梗死（MI）疾病进展中的根本病理生理机制，即心肌缺血；

•更准确、更全面、更包容，涵盖了冠脉阻塞外的心绞痛和心肌缺血的多种临床表现；

•全面反映预后和治疗的相关性，有助于识别无CAD但仍存在较高主要心血管不良事件（MACE）风险的患者群体；

•新的“AMIS”和“NAMIS”二元分类体系，为国际指南中不同步且相互竞争的命名提供了统一的框架。

2025年3月，柳叶刀委员会，提出"粥样硬化性冠状动脉疾病" 新概念，其指出粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）的管理应从缺血视角转向动脉粥样硬化本身，意在强调ACAD的早期预防、干预与逆转，将ACAD视为全生命周期疾病进行管理。

“粥样硬化性冠状动脉疾病”新命名的内涵：

•ACAD临床路径的焦点需从“缺血”转向“动脉粥样硬化”

最后，张运教授提出心肌缺血综合征新定义和疾病命名的建议以促进疾病规范化管理并提高防治水平。

心肌缺血综合征（myocardial ischemic syndromes, MIS）是指在动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性致病因素的作用下，冠状动脉、前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常所导致的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。

讨论和建议：

•欧美专家共识强调疾病诊治，柳叶刀委员会强调疾病预防；

•欧美专家共识聚焦心肌缺血，柳叶刀委员会聚焦斑块干预；

•我国长期使用的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的名称已经陈旧，需要更新；

•建议对于心肌缺血前的冠状动脉粥样硬化病变，采用冠状动脉粥样硬化的诊断名称；

•建议根据斑块影像学证据，分为早期和晚期冠状动脉粥样硬化；

•建议对于心肌缺血后的冠状动脉粥样硬化病变，采用心肌缺血综合征的诊断名称；

•建议根据病情缓急，分为急性和慢性心肌缺血综合征。