生而不同：精神病临床分期为何不必模仿肿瘤学？| 专家视角
医脉通导读
精神病性障碍的临床分期不必成为肿瘤分期的模仿者。正视精神疾病的复杂性，整合生物学与临床表型，构建动态、多维且具有临床实用性的分期体系，是未来精神医学精准诊疗的必经之路。
近年来，精神医学领域针对传统分类诊断系统（如DSM和ICD）的质疑声浪渐高。越来越多的人意识到，仅基于横断面症状的诊断体系难以捕捉疾病的纵向演变轨迹，也无法在疾病发展的不同阶段及时提供针对性的干预措施。在这一背景下，「临床分期」作为一种能增加维度、指导预后和分层治疗的策略，逐渐成为精神科的研究热点。
谈论临床分期时，人们往往会不自觉地将其与医学领域分期体系最为成熟的领域——肿瘤学进行类比。然而，这种跨学科的类比是否真的严丝合缝？在借用概念的同时，我们是否忽略了精神疾病独特的病理生理特征？
为回答这些问题，加拿大麦吉尔大学Jai L Shah及其跨学科团队于Schizophrenia Bulletin发表文章，通过汇集肿瘤学和精神医学视角深入剖析了肿瘤分期模型的理论与实践特征，并将其与目前的精神病性障碍临床分期进行了对比，揭示了两者在定义、监测、分层及复杂性处理上的关键差异。
一、针对生物学基础的认识程度不同
回顾历史，肿瘤分期起源于19世纪对肿瘤大小和扩散的描述，并随着尸检发现疾病进展与症状的关联而逐步发展。到了二十世纪中叶，为了提高可重复性并指导治疗，Denoix制定了如今通用的TNM分期系统：
T=原发肿瘤的大小/范围
N=区域淋巴结受累
M=远处转移
如今，肿瘤分期不仅依赖于解剖学进展，还越来越多地整合了分子和生物学标志物，其核心目的很明确：确定疾病程度、评估预后、选择治疗。这意味着肿瘤分期建立在明确的生物学基础之上——无论是原发肿瘤还是转移灶，几乎都可以通过临床检查、影像学、病理活检和分子研究进行客观评估。
相比之下，精神病临床分期的发展路径截然不同。尽管精神科的分期模型试图克服传统诊断的静态局限，增加了时间维度和严重程度的连续性，但目前的分期标准仍主要基于症状、认知和功能水平。例如，目前广泛讨论的精神病临床分期模型（图1）从无症状的风险阶段（0期）开始，经过非特异性症状（1a期）、轻微精神病性症状（1b期），发展至首次发作（2期），最终可能走向不完全缓解（3期）或慢性化（4期）。
图1 精神病临床分期模型
然而，这种分期模型在某种程度上可能只是将单维度的严重程度叠加在既有的症状集上，而缺乏像TNM系统那样基于病理生理学的坚实基础。精神科面临的一个核心挑战在于，除了「大脑」这一笼统的概念外，我们尚未确定明确的病变「部位」，也缺乏能可靠反映疾病进展或治疗反应的特异性生物标志物。尽管学界在神经认知、神经生理、免疫及遗传学等领域进行了大量探索，但目前的生物标志物往往缺乏特异性，受到药物或病程的混淆，且在健康人群或高危亲属中也可能存在。因此，目前的精神病分期在本质上仍是基于临床的，而非真正病理性的。
二、对待「风险状态」的态度不同
监测和风险分层是分期模型的重要功能。在这一维度上，精神科与肿瘤学的处理方式存在显著的理念差异。
美国国家综合癌症网络（NCCN）的模型中，疾病分期是一个连续体；通过多维评估确定的所谓「癌前病变」或「风险状态」（如发育异常的息肉），虽然可能需要治疗，但并不被纳入癌症分期系统。换言之，在肿瘤学中，分期通常始于癌症被确诊之后。这种区分在思想上相当明确：风险是风险，疾病是疾病。
反观精神科，现代精神病分期模型通过纳入风险状态（如0期和1a/1b期），打破了传统诊断的阈值限制。这种做法的初衷是极具价值的——它让那些尚未达到正式诊断标准但明显需要照护的人群（如超高危人群/临床高危人群）能够获得医疗干预。在精神科分期模型中，风险状态被深度整合为分期的一部分，甚至是当前研究热点中的热点。
这就带来了一个关键的区别：肿瘤学的分层和监测往往驱动治疗选择，且基于特定的生物标志物（如基因突变、表面抗原）；精神科的分层主要基于症状强度和功能损害。如果未来我们能发现反映异质性病因或病程的可靠生物标志物，将是精神科分期的重大飞跃——届时，具有相同临床表现的患者可能会基于其疾病进展风险的不同，被分入不同的亚组进行管理。
三、疾病演变的路径不同
肿瘤学分期的一个隐含假设是疾病的「同型连续性」（homotypic continuity）。换言之，某种癌症一旦被确诊（如肺癌
），虽然会生长、扩散或转移，但极少会随时间推移转变为另一种完全不同的疾病。活检和分期是基于既定的实证数据，这些数据反映了如果不进行干预，病变组织将大概率向更严重的阶段进展。
然而，精神疾病的自然史，尤其是早期阶段，具有显著的「多潜能性」（pluripotentiality）和跨诊断特征。处于1a或1b期的精神病风险人群的转归是高度异质性的：部分人可能进展为精神分裂症，但更多人可能发展为焦虑、抑郁、双相障碍，也有可能完全缓解。这种多变的结局使得基于单一病种线性进展的分期模型在精神科面临挑战。目前的疾病分类学诊断可能随时间推移而改变，如某一名患者最初被诊断为焦虑，之后「变」成了精神病性障碍，往往给人造成一种共病的假象，但对于患者本人而言，这其实是单一且连续的疾病体验。
四、针对共病的处理不同
在肿瘤学中，共病（包括其他癌症）可能影响治疗选择，但不影响分期本身。如果患者同时患有两种癌症，每种癌症都会被独立分期。
然而在精神科，由于疾病边界相对模糊，分期往往反映了个体症状、疾病负担或损害的「总和」。随着疾病进展到晚期（3期或4期），精神病的特征不仅是症状的固化，更包含了物质滥用、代谢综合征等复杂的共病情况，这些往往被视为疾病严重程度的一部分，而非独立的、需要单独分期的实体。
结语——构建适合精神科自己的模型
可以清晰地看到，尽管精神科与肿瘤学的分期在目标上具有相似性（定位疾病连续体、判断预后、权衡风险收益选择治疗），但在操作化层面仍处于不同的发展阶段。
肿瘤学的分期建立在对特定恶性肿瘤病理生理机制的深刻理解之上，其分期更新（Restaging）主要是为了评估治疗反应。精神科的分期模型目前仍处于探索期，不得不面对早期症状的多潜能性和缺乏特异性生物标志物的现实。
然而，这并不意味着精神科应该放弃分期模型，而是提示我们不能简单地照搬肿瘤学经验。作者强调，为推动精神疾病分期的发展，我们需要：
接受差异，灵活适应：认识到精神疾病早期风险因素和病程的特殊性，建立能够容纳「多潜能性」和「跨诊断」特征的模型，而不是强求线性的同型性进展。
完善定义与界线：目前的精神科分期界线主要由临床特征划分，未来需要更清晰地定义从一个阶段过渡到下一个阶段的切点；这不仅仅是记录连续的临床表现，更需要指导如何操作化风险因素。
多维度的实证研究：需要开展新的研究，在多维框架下测试假设，捕捉生物标志物与临床、功能、神经认知指标的结合。鉴于异质性和多潜能性，这类研究需要招募具有广泛入组标准的自然临床队列，而非狭窄的预选队列。
建立更新机制：肿瘤学有NCCN等机构定期根据新证据更新分期指南。精神科也需要建立共识机制，随着证据的积累（尤其是分子或病理标志物的发现）定期更新分期框架。
总之，精神病临床分期不必成为肿瘤分期的模仿者。正视精神疾病的复杂性，整合生物学与临床表型，构建动态、多维且具有临床实用性的分期体系，是未来精神医学精准诊疗的必经之路。
2021-04-27
文献索引：Jai L Shah, Suzanne P MacFarland, Jennifer M Kalish, Jesus Perez, Paolo Fusar-Poli, Monica E Calkins, The Clinical Staging Model in Psychosis: a Cross-Disciplinary Critical Appraisal Informed by Oncology, Schizophrenia Bulletin, 2025;, sbaf211, https://doi.org/10.1093/schbul/sbaf211
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