作者：武汉中西医结合骨科医院（武汉体育学院附属医院）运动医学科     白楚冉

肩袖是包绕在肱骨头周围的一组肌腱总和，由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成。肩袖损伤是临床常见病，多由退行性改变或运动损伤引起，主要症状包括肩部疼痛、关节活动受限和肌力下降等。肩袖全层撕裂一般分为小型、中型、大型和巨大撕裂。肩袖撕裂>5cm或肩袖至少有两条或更多肌腱断裂的情况被称为巨大肩袖撕裂，导致肩部明显疼痛和乏力，通常需要手术治疗。肩袖撕裂关节镜修复术后常并发肩关节僵硬，与患者年龄、术前肩关节僵硬程度有关，也与康复训练不足、制动过度有关。肩袖再撕裂也是关节镜修复术后常见的并发症之一，虽然尚未证实这与积极康复训练有关，但是初次修复术后再撕裂发生率可能高达94%。因此，正确、科学、个体化术后康复训练对于肩袖撕裂修复术后患者至关重要。笔者旨在对巨大肩袖撕裂关节镜修复术后康复训练研究进展作一综述，报道如下。

巨大肩袖撕裂不同关节镜手术后的康复策略

随着关节镜器械改进与手术技术不断提高，关节镜下缝合修复巨大肩袖撕裂是一项成熟的技术，可以改善患者功能并减轻疼痛，关节镜手术方式有肩袖缝合修复术、肩袖部分修复术、肌腱转位术、补片增强技术、上关节囊重建术、取腓骨长肌腱重建术等。巨大肩袖撕裂关节镜修复术后康复依赖于多种手术技术和康复策略的综合应用，医疗技术的进步、新型材料和方法的引入以及对再撕裂风险因素的深入理解，为患者提供了更多的选择。巨大肩袖撕裂关节镜修复术后通常需要固定，之后逐步开展康复训练，训练应循序渐进，确保肌腱或补片稳定愈合；术后初期物理治疗非常重要，有利于恢复肩部活动范围并防止僵硬；肩袖修复固定时间相对较短，通常为6周，固定期内或早期即可开始有限、轻柔的被动活动；康复进程相对较快，通常在术后12周左右进入更积极的恢复训练阶段，大约6个月时恢复大部分日常功能；手术目的是将损伤的肌腱修复至骨面使肌腱骨愈合，因此肌腱负荷的恢复较为直接和明确。肩袖重建术涉及转位肌腱或补片，固定期更长，通常为6~8周甚至3个月，开始任何形式训练的时间点更晚，要求更严格；需避免转位肌腱过早拉伸，术后前6个月避免体育活动，尤其是运动员或需要大量肩部力量的患者；新肌腱或补片需适应新环境，过早或过度负荷可能导致移位或再撕裂。因此，巨大肩袖撕裂关节镜修复术后早期建议患者轻度康复训练，逐步增加强度，康复过程中需要控制运动强度和肩部负荷，重点训练肩关节的稳定性和力量，定期检查补片区域的稳定性，避免补片位置移动或失效。尽管不同手术后康复要求不同，但是总体康复训练方法相似，如抓握训练、钟摆训练和冲击波治疗。巨大肩袖撕裂不同修复方式的康复训练差异见表1。

巨大肩袖撕裂关节镜修复术后制定康复训练方案时需要考虑撕裂位置、涉及的肌腱数量、组织质量等因素，康复方式及其强度、康复时间点选择对效果具有显著影响。Lee等发现被动活动、主动活动以及强化训练可减轻肩部僵硬，改善修复后的功能，由于术后康复存在潜在的损伤风险，患者的训练时间和强度上不同。Ardebol等对99例巨大肩袖撕裂关节镜修复患者进行不同时间段随访，结果显示家庭训练对改善肩关节活动度有效。物理治疗次数和频率因人而异（大概治疗12~28次），具体安排需要根据患者的恢复速度、耐受性、依从性、手术复杂性以及康复目标动态调整。为了确保康复训练安全有效，需要外科医师与物理治疗师紧密沟通与协作，有利于实时调整方案、预防再撕裂或制动不足。肩关节僵硬是肩袖修复术后常见的并发症，会延迟肩关节功能完全恢复。肩袖修复术后肩关节功能改善大部分取决于术后康复，目前巨大肩袖撕裂术后康复训练方案仍无统一标准。肩袖肌腱愈合需经历炎症期（1~7d）、增殖期（7~21d）、成熟或重塑期（12~26周），康复训练大致分为4个阶段，第一阶段是术后1~6周，第二阶段是术后>6~12周，第三阶段是术后>12~14周，第四阶段是术后>14~24周。大多数患者在术后6周肌腱裂口愈合良好，炎症和疼痛得到控制，进入第三阶段后大致在3个月内达到完全活动范围并恢复功能锻炼。完全恢复力量和耐力还需要更长时间，整个康复过程通常约需6个月。

巨大肩袖撕裂关节镜修复术后具体康复训练计划

第一阶段（术后1~6周）     第一阶段的康复训练目标是保护手术修复的肌腱并恢复肩关节活动范围，减轻疼痛和炎症，预防肩关节粘连，需使用支具至少6周（患者可在家中或在物理治疗师的监督下移除支具训练）。Grubhofer等认为可调节外展支具能够降低关节镜肩袖修复术后肩袖再撕裂风险。刘旭等通过系统评价发现，在没有支具固定的情况下患者的肩关节活动范围更早恢复，然而目前尚无研究明确证实早期活动对长期疗效存在影响。然而也有研究表明，支具固定可能会增加早期肩关节僵硬的风险或加剧肌肉无力，而且不能降低肩袖再次撕裂的风险。第一阶段肩关节活动度训练仅为被动和主动辅助活动，被动活动度训练、钟摆训练和握拳训练应尽早开始，强调患者家庭训练的重要性，强调活动范围可以防止关节粘连并促进血液循环。在可耐受范围内进行被动和主动辅助肩关节屈曲，无论是仰卧位还是使用拐杖活动，指导患者缓慢进行，通过握拳等手部抓握训练来锻炼上肢肌肉力量。肩胛骨平面外旋不应超过45°，术后早期进行腕关节和肘关节主动活动，预防关节挛缩。研究表明肌内效贴布联合Maitland关节松动术有利于缓解疼痛及改善肩关节被动活动度，早期肩胛上神经松解技术可缓解早期疼痛，有利于肩关节活动度恢复。康复训练前可热敷以促进血液循环、放松肌肉和软组织，训练后患者可根据需要进行冰敷以减轻疼痛感。第一阶段最容易出现肩关节僵硬与再撕裂，需要严格按照康复计划训练并进行术后长期随访和功能评估。

第二阶段（术后>6~12周）      第二阶段的康复目标是逐渐恢复肩关节活动范围，开始主动收缩肌肉，重点是恢复适当的肩肱节律。第一阶段开始的训练应继续，包括使用滑轮或拐杖进行主动辅助活动训练，活动范围在可耐受情况下逐渐增加，不能做背手、抓扶手动作，不能举重物。Salazar-Méndez等研究表明，巨大肩袖撕裂关节镜修复6周以后可以开始治疗性运动，包括屈曲、上抬和缓慢下落，如“爬墙”、“擦桌子”等动作逐渐扩大活动度。开始进行仰卧位被动活动范围的训练，逐渐过渡到部分坐姿、侧卧和站立，开始进行前臂旋前、旋后及腕关节活动范围的抗阻训练，重点是肩关节前屈、外展、外旋和内旋，动作要缓慢，避免引起疼痛；每天2或3次，每次15~30min，每个方向运动10~15次。同时需要加强肩关节周围肌肉力量训练，患者可进行侧卧位内旋训练，借助拉力绳用健侧手带动患侧手进行各个方向肌力训练；每次收缩保持5~10s，逐渐增加负荷；每周进行2或3次，每次20~30min，每个动作重复10~15次。这一阶段开始进行肩关节本体感觉训练，继续强调家庭训练计划。此外，还应特别关注肩胛骨强化训练，采用本体感觉神经肌肉促进疗法结合手动抗阻进行康复训练。指导患者进行肩关节屈曲和伸展训练，握住患侧前臂远端和桡骨远端，嘱患者向相反方向对抗，直至所有协同肌均充分收缩为止；每天进行1或2次，每次15~20min，每个动作重复10~15次。

第三阶段（术后>12~14周）     第三阶段的康复目标是恢复完整的肩关节主动活动范围，提高肩关节肌肉力量，为重返工作或运动做准备。强化第二阶段训练任务，逐渐进行肩关节主动活动和肩关节内旋训练，活动范围训练侧重实现和保持全方位运动。患者取仰卧位，双手抓握棍棒，健侧手臂发力，带动患侧完成上举做前屈动作，终末端保持肩胛骨下压，直到感觉肩关节有轻微的拉伸感，在最高点保持几秒钟，然后缓慢地将手臂放回起始位置，此时训练角度可达150°。由于被动辅助和主动辅助关节活动的限制，内旋经常被忽略，导致后关节囊僵硬和整体运动减少，可在站立位患侧手背后握毛巾下端，健侧手过头握上端，健侧手上提毛巾，带动患侧手向上滑动，手腕不超过L3椎体水平。虽然肌腱-骨愈合较早，但是胶原纤维的组织化开始于修复后8周，贯穿纤维在修复后12周才大量形成，因此，第三阶段开始时至少在修复12周后加强。同时进行肌肉强化训练和肩胛骨稳定训练，进行更多的功能训练和三角肌训练。强化训练应关注肩袖肌肉的力量，保持较小的强度，防止周围出现较大的肌肉募集，最初通过增加重复次数来增强肌肉厚度，肌肉变厚以后增加强度和重量，同时降低重复次数。继续进行抗阻训练和治疗性训练，治疗性训练包括肩关节外展、肩胛骨外展运动，以及使用弹力带进行肩关节内外旋运动。外展训练类似俯身飞鸟动作，患者可手握0.5kg哑铃，腰背挺直俯身70°，做手臂外展动作（角度<45°），避免耸肩。内外旋训练时，肘关节屈曲90°贴体侧，前臂保持中立位，掌心向上抓握降低难度，抵抗弹力带内外旋，外旋角度可达45°。在上臂和躯干间放置毛巾卷，在内外旋的同时侧身迈步，以获得等长阻力进行训练。

训练时可逐步提高训练强度、组数和重复次数，肩关节活动度训练每天2次，每个方向5min，活动末端保持轻度牵拉感，每次维持10s，禁止暴力被动牵拉。肩关节内旋训练每天1组，每组5次，上拉后保持5s再放松；肌力训练每天1次，每天3组，每组12~15次，每个动作保持5s后放松，强度最高可达3kg；内旋时注意肩关节前屈<30°，前臂不超过中线以增加肌腱剪切力。对于年龄较大或身体机能较差的患者，康复训练需降低强度和频率，避免过度负荷；可延长康复周期，减少高强度训练，增加被动运动或低阻力训练以促进恢复，主动活动幅度降为标准的70%，抗阻训练哑铃重量减半，每日总训练次数减半。肩袖损伤较严重的患者需要更谨慎的康复策略，抗阻训练需延长2~4周，前屈、外展角度限制为标准的50%，外旋角度冻结在30°直至6个月，可同时进行冲击波治疗以促进肌腱愈合，增加物理治疗促进功能恢复。

第四阶段（术后>14~24周）     在康复训练的最后阶段主要目标是建立全面的功能性力量，根据需要持续活动范围训练，以保持正常肩关节活动度，不做举重或引起疼痛的活动，不做猛推、投掷等动作。继续第三阶段的训练，进行功能性或特定运动训练，在疼痛忍受范围内用毛巾进行内外旋拉伸运动及肩关节等长强化训练，逐渐恢复正常的日常活动。可以进行单手负重训练，包括抛球和球上墙练习，通过使用减速掷球和弹力带完成肩胛骨稳定性训练和偏心肩袖强化训练。根据患者情况进行投球、划船等动作，提高上肢协调性和运动能力。等长强化训练效果可通过测力计评估，测量肩关节屈曲、外展、外旋等被动活动范围来判断恢复程度。进行肩胛骨稳定性训练和偏心肩袖强化训练时，观察患者在不同负荷下控制肩胛骨运动能力，通过测量肩关节进行屈曲、外展和外旋等动作时的肌力、关节活动等指标，判断训练是否达到预期效果，方便及时调整训练计划。

结语

综上所述，巨大肩袖撕裂关节镜修复术后康复训练旨在保护肌腱修复处，预防肩关节僵硬及肩袖再撕裂，恢复关节力量和功能，确保患者取得良好预后。术后康复训练计划需要个性化定制，根据患者的病情发展分阶段进行，主要分为4个阶段，各阶段康复训练需关注肩袖修复后的运动和力量恢复，同时保护修复部位，促进肌腱骨愈合，个性化方案有利于改善功能和缓解疼痛。尽管术后康复训练计划尚无统一标准，但是未来有望在巨大肩袖撕裂关节镜下修复术后康复训练方面取得新突破。

来源：中国骨与关节损伤杂志2025年11月第40卷第11期