基本病史：

患者男，21岁，结肠癌术后2年余，腹部、背部疼痛加重1月余。

现病史：

患者2年余前因“腹部疼痛”行CT示：右半横结肠占位并继发肠梗阻，考虑肿瘤性病变。腹盆腔腹膜多发结节，考虑转移。遂于全麻下行“右半结肠、横结肠切除+回肠造口+肠粘连松解术”，术后病理：隆起型，考虑腺癌，Ⅱ级，浸润浆膜层，脉管侵犯+，神经侵犯+，有肿瘤出芽，淋巴结转移：3/18，另见癌结节3枚，切缘干净，网膜组织见癌成分。免疫组化：腺癌， AE1/AE3+, CK8/18+, CEA+, CD56-, SYN-，Her21+, MLH1+, MSH2+, MSH6+ PMS2+, Ki-67 70%+, P53+。基因检查：UGT1A1杂合多态性，可能增加伊立替康相关毒性。患者术后恢复可，规律行化疗，但病情仍有进展。1年前于外院行硬膜外导管植入术，予“氢吗啡酮+罗哌卡因+右美托咪定”硬膜外连续镇痛，但疼痛控制效果差，且追加给药0.2ml即出现后背剧痛，遂停用鞘内泵，改用静脉患者自控镇痛（PCA）镇痛（氢吗啡酮20mg+0.9%氯化钠180ml，持续量5ml/h、追加量5ml，间隔15min），每日用药量约40mg氢吗啡酮，效果欠佳，NRS评分2-6分。现为求进一步止痛治疗入院。

入院情况：NRS评分 8分。腹部可见陈旧性术后瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛。

影像检查：PET-CT：结肠恶性肿瘤术后：结肠吻合口代谢活跃，疑术后炎性改变或生理性摄取；右侧胸膜局部增厚代谢稍活跃，腹、盆腔腹膜多处斑片状增厚代谢活跃，肝周薄膜不均匀性增厚代谢活跃，前腹壁多发软组织结节代谢活跃，右侧内乳淋巴结、右侧心膈角、膈上前群、腹盆腔肠系膜区及腹膜后多发肿大淋巴结代谢活跃，考虑转移；双肺多发高密度小结节代谢未见增高，建议随诊观察。

诊断：1.结肠癌术后；2.难治性癌痛。

疼痛评估：患者腹部、背部疼痛为持续性锐痛，爆发痛频繁，坐立难安。目前使用静脉PCA镇痛（氢吗啡酮40mg+生理盐水160ml，持续量3.0ml/h、追加量4.5ml），NRS评分2-6分。结合影像检查，考虑既往硬膜外导管打折，且位于神经根出口附近，追加给药易刺激神经。

治疗：取出硬膜外导管，并行IDDS，将导管头端置于T5水平。术后予鞘内PCA镇痛（氢吗啡酮40mg+罗哌卡因0.3g+生理盐水130ml共200ml，持续量0.1ml/h、追加量0.3ml），同时静脉PCA减量至持续量1.5ml/h、追加量2.0ml。但患者NRS评分2-5分，遂调整鞘内PCA镇痛（氢吗啡酮80mg+芬太尼4mg+罗哌卡因0.4g+右美托咪定600ug+生理盐水40ml共206ml，持续量0.2ml/h、追加量0.4ml），并联合口服美沙酮15mg Q8h、普瑞巴林75mg Q12h。3天后逐渐停用静脉PCA，鞘内PCA增加至持续量0.4ml/h、追加量0.6ml，联合口服美沙酮15mg Q8h、普瑞巴林150mg Q12h、度洛西丁20mg Q12h。NRS评分0-3分，患者无明显不良反应，予办理出院。

疗效评价：疼痛控制NRS评分0-3分，爆发痛次数1-2次，追加给药可迅速控制疼痛，无明显不良反应。

鞘内药物输注系统植入术（IDDS）应用于癌痛治疗，优势是所需药物剂量更低，药物不良反应更少，疗效更佳，可明显改善患者生存质量；文献支持IDDS有效镇痛后能延长患者生存期。IDDS适用于多模式治疗方法后癌痛未得到充分控制者，以及接受阿片类药物等治疗虽有效，但无法耐受其不良反应者。美国食品药品监督管理局（FDA）将阿片耐受定义为：每天至少接受口服羟考酮30mg或口服吗啡60mg或口服氢吗啡酮8mg，或每天至少接受25μg/小时芬太尼贴剂，或等镇痛剂量的另一种阿片类药物，持续用药一周或更长时间。患者已出现阿片类药物耐受，除阿片类药物轮换以外，需增加N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂如美沙酮、抗惊厥类药物普瑞巴林、抗抑郁药物度洛西汀。由此可见，对于癌痛治疗即使是鞘内给药，也应该重视辅助药物的应用。

IDDS技术所需药量低，不良反应小，同时可获得最大程度镇痛，可明显提高患者生存质量，延长预期寿命。对于难治性癌痛患者，若身体条件允许，建议尽早行植入手术。除常规强阿片类药物治疗，应注意辅助药物使用，根据患者疼痛病因及类型，给予个体化治疗方案。

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