股骨头坏死

简介
诊断
治疗

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH),又称股骨头缺血性坏死,是由于多种因素(如机械和生物因素)造成股骨头血流循环中断,导致骨组织和骨髓成分死亡,并伴随后续修复过程的病理状态。该疾病通常表现为股骨头逐渐塌陷和关节破坏,可能继发髋关节骨关节炎,成为髋关节疼痛及功能障碍的重要原因。ONFH的诊断主要依赖于临床表现和MRI检查。当患者出现典型的ONFH临床表现和MRI表现时,可以确诊。ONFH的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗两大类,选择具体治疗方案应根据病变分期、分型及患者具体情况决定。

ONFH是一种常见的髋关节疾病,其临床表现主要包括疼痛和功能受限,并与特定的病史因素相关。患者通常具有以下病史:髋关节周围外伤、长期使用皮质类固醇、长期酗酒、高风险职业(如潜水员)、类风湿关节炎等疾病[21]。ONFH的疼痛主要位于髋关节周围、臀部、腹股沟和大腿区域,偶尔波及膝关节。疼痛常在活动或负重时加重,休息后缓解。早期疼痛间断发作并逐渐加重,双侧病变时可呈交替性疼痛。随着病变进展至股骨头塌陷期,疼痛显著加重,并伴有关节活动受限[22]。ONFH的典型体征为腹股沟区深部压痛,可放射至臀或膝部,“4”字试验阳性。体格检查还可有内收肌压痛,髋关节活动受限,其中以内旋、屈曲、外旋活动受限最为明显[22]。

ONFH的治疗选择应基于患者年龄、骨坏死分期、分型,以及对保留关节治疗的依从性等因素综合考虑[26]。具体原则如下:ARCO分期和CJFH分型是治疗方案选择的重要依据。对于无症状的静息性ONFH患者,MRI可早期诊断,通常这些患者无临床症状和体征,对于是否立即治疗存在争议,一种观点认为不需立即治疗,部分病灶会自行消散;另一种观点认为应根据坏死大小和位置进行个体化治疗。

脊髓型颈椎病

简介
治疗

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的主要病理基础是颈椎和椎间盘的退行性变,伴随相邻骨与软组织的增生、钙化或退变,以及黄韧带的增厚或前移皱褶,从而引起脊髓受压或供血障碍。临床表现包括颈部不适、精细动作困难、胸腹部裹束感、踏棉感、肢体乏力和麻木等脊髓和神经功能受损的症状和体征,严重情况下,患者可能出现大小便异常,甚至四肢瘫痪。CSM的治疗选择包括保守治疗和手术治疗。是否进行手术以及最佳手术时机仍存在争议。

对于CSM的治疗,应根据患者的mJOA评分分级,结合临床症状,制定相应的治疗方案。表2 不同类型患者的治疗原则[2]

颈椎病

简介
治疗

颈椎病(cervical spondylosis)是一种常见的慢性退行性筋骨病,因颈椎间盘退行性改变引起的综合征。随着颈椎椎间盘的退变或椎间关节退变,颈部的软组织和椎体的动静力平衡失调,导致椎间盘突出、韧带钙化以及椎体骨质增生等病理变化。这些变化会刺激或压迫颈部的神经根、交感神经、脊髓和血管及周围组织,从而产生相应的影像学改变及一系列症状和体征。根据不同组织结构受累而出现不同的临床表现,临床上可分为脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、颈型颈椎病以及交感型颈椎病。颈椎病的治疗原则包括非手术治疗和手术治疗两大类。首先,非手术治疗应作为颈型、神经根型及其他类型颈椎病的首选和基本疗法。这类治疗包括物理治疗、药物治疗以及生活方式的调整。对于早期症状不严重或压迫不明显的患者,建议定期随访观察,必要时可以口服非甾体抗炎药来缓解发作期的症状。当患者的脊髓或神经根受到明显压迫导致脊髓变性,或者神经根性疼痛剧烈且保守治疗无效,甚至严重影响生活质量时,则需要考虑手术治疗。手术方案应根据患者的具体情况和疾病的严重程度进行个体化选择。

颈椎病的治疗原则包括非手术治疗和手术治疗两大类。首先,非手术治疗应作为颈型、神经根型及其他类型颈椎病的首选和基本疗法[2]。这类治疗包括物理治疗、药物治疗以及生活方式的调整。对于早期症状不严重或压迫不明显的患者,建议定期随访观察,必要时可以口服非甾体抗炎药来缓解发作期的症状。当患者的脊髓或神经根受到明显压迫导致脊髓变性,或者神经根性疼痛剧烈且保守治疗无效,甚至严重影响生活质量时,则需要考虑手术治疗。手术方案应根据患者的具体情况和疾病的严重程度进行个体化选择。

慢性腰背痛

简介
诊断
治疗

慢性腰背痛(chronic low back pain,cLBP)是指病程持续时间至少为12周的疼痛综合征,其疼痛位于低位肋骨边缘以下、臀横纹(水平臀肌折纹)以上及两侧腋中线之间的区域。通常疼痛可能伴有一侧或双侧下肢的疼痛症状。cLBP的主要治疗目标包括缓解疼痛、减少残疾、恢复功能以及避免复发。首先应针对具体病因进行治疗。cLBP治疗方法主要包括一般治疗、物理治疗、药物治疗、心理治疗、数字医疗、微创介入治疗及手术治疗。缓解疼痛是患者选择治疗的最重要因素[17]。对于大多数患者,非手术治疗是首选。

cLBP的诊断依赖于详细的病史询问和全面的体格检查,特别是识别红旗征和黄旗征。红旗征提示患者可能存在其他严重疾病,需要进一步评估;黄旗征则是影响疾病发展的危险因素[12]。(一)红旗征红旗征提示患者可能存在能够引起患者疼痛的其他严重疾病。若患者存在下列任何一项红旗征,则需进一步检查以排除感染、癌症等可能存在的严重疾病,也代表该疾病很可能与cLBP有关,需注意筛查和鉴别。1. 患者病史·肿瘤、身体创伤史·年龄>50岁(癌症风险),>70岁(骨折风险)·体重减轻、免疫缺陷或骨质疏松症2. 用药史·静脉药物滥用史·长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物3. 体征和症状·高热(≥38℃)·夜间或静息时疼痛最严重·鞍麻、下肢无力、膀胱或肠道功能障碍(如满溢性尿失禁和尿潴留)·步态障碍·突然不明原因的体重减轻或盗汗·炎性腰背痛(二)黄旗征黄旗征是影响cLBP病情变化及预后的因素,有助于预测疼痛持续时间及转化为慢性的趋势、功能障碍程度、能否恢复工作及复发风险等。·严重的疼痛和残疾·睡眠问题、抑郁症、焦虑症·疼痛恶化、工作不满意、社会支持差·社会经济地位·与一般健康方式相关(如使用阿片类药物和久坐不动)·恐惧回避感、易怒、不健康人际关系·对自己生活的控制感降低

cLBP的主要治疗目标包括缓解疼痛、减少残疾、恢复功能以及避免复发。首先应针对具体病因进行治疗。cLBP治疗方法主要包括一般治疗、物理治疗、药物治疗、心理治疗、数字医疗、微创介入治疗及手术治疗。缓解疼痛是患者选择治疗的最重要因素[17]。对于大多数患者,非手术治疗是首选[18]。

腕管综合征

简介
诊断
治疗

腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是临床上最常见的周围神经卡压性疾病。CTS由正中神经在腕管中受压引起,导致患者神经功能下降,主要临床表现为手指的麻木、刺痛和乏力。因其疾病晚期导致的肌肉萎缩(大鱼际肌)不可逆,所以及早诊断治疗尤为重要。CTS的诊断没有明确的诊断标准,需结合临床表现和辅助检查(包括电生理检查、影像学检查等)结果共同进行诊断,治疗方法可包括保守治疗和手术治疗,患者自身的健康管理不可缺少[1]。

图1 CTS的诊断流程[1]来源:世界中医药学会联合会骨关节疾病专业委员会. 腕管综合征中西医结合诊疗专家共识. 中华医学杂志. 2023. 103(7): 473-482.

CTS的治疗方法包括保守治疗和手术治疗,首选方法是保守治疗,当患者保守治疗已经无法缓解症状或已出现大鱼际肌萎缩及对掌功能障碍时,应选择手术治疗[1]。临床评估为轻度患者应选用保守治疗,中度及重度患者考虑行手术治疗[72];在电生理诊断确认正中神经重度损伤的情况下,建议进行手术治疗;临床症状严重,但电生理诊断结果显示轻度或中度CTS,仍可尝试保守治疗。

踝关节痛

简介
治疗

踝关节痛是一种常见的临床症状,能够显著影响患者的生活质量。国际疼痛研究协会(International Association for the Study of Pain,IASP)对疼痛的定义指出,它是与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情感体验。当疼痛的持续时间超过正常组织愈合期(通常为3个月)时,即定义为慢性疼痛。踝关节作为支撑人体重量和运动的关键结构,其疼痛不仅可以改变患者的行走和站立姿势,还可能引起脊柱和其他关节的问题。急性踝关节痛常由创伤、扭伤等外伤引起,而慢性踝关节痛则可能由慢性关节炎、肌肉或韧带损伤、神经损伤、肿瘤、代谢性疾病等多种因素导致。此外,慢性疼痛还可能引起多器官系统功能紊乱,影响免疫系统,增加患恶性疾病的风险,并可能伴随抑郁障碍、焦虑障碍及睡眠障碍等心理问题。因此,对踝关节痛的及时诊断和有效治疗对于提高患者的生活质量至关重要。

踝关节痛的治疗原则包括对症状性治疗和结构性治疗的综合考量。在治疗踝关节韧带损伤时,部分损伤建议使用粘膏、支具或石膏固定,达到4~6周的内翻位。断裂情况下,U型石膏或短腿石膏固定为首选,同样维持4~6周。对于距骨复位存在困难的情况,三角韧带断端或肌腱插入可能性大,此时应进行手术修复。在处理踝关节骨折中,未移位的情况下采用石膏固定6周。移位骨折则需要手法复位后接着石膏固定6~8周,复位不成功则考虑切开复位与内固定。踝关节骨性关节炎的治疗以休息、减少活动为主,辅以支具、理疗和止痛药物,非甾体抗炎药物。当非手术治疗无效时,手术融合或关节置换成为选择。针对足踝部类风湿关节炎,急性期治疗需卧床休息,固定关节并使用非甾体消炎药,病情缓解药物和激素治疗。手术治疗建议滑膜切除和关节清理。晚期可能需要关节融合或置换,并对前足病变考虑进行前足功能重建术。痛风性关节炎要求在急性期抬高患肢,休息,禁食特定食物,碱化尿液以加快排泄,并使用非甾体抗炎药物及抗痛风药物。慢性期则需维持理想体重和饮食控制,定期监测血尿酸,必要时使用药物,针对继发性痛风需要治疗原发疾病。其他病变如色素沉着绒毛结节性滑膜炎、踝关节前外侧软组织卡压综合征和距骨关节面骨软骨损伤的治疗原则,均需根据病变程度和影响范围选择适当的外科或保守治疗。对于慢性足踝疼痛,治疗应遵循保守到微创再到手术或综合治疗的原则。此外,诊断性治疗原则重在从外周至中枢,从浅表组织到深部结构的顺序,采用精准影像辅助下的局麻药诊断性阻滞,以确定病因。

老年髋部骨折

简介
治疗

髋部骨折是老年人常见创伤,尤其在骨质疏松者中,跌倒是其最主要原因。鉴于其发病部位和发病群体的特殊性,治疗难度大,对老年人的危害极大。患者疼痛、关节活动能力丧失而长期卧床,可能发生一系列严重的并发症(如深静脉血栓、肺部及泌尿系感染、压疮等),因此,其被冠以“人生最后一次骨折”。随着人口老年化的日趋加重,老年髋部骨折(hip fracture in the elderly)已成为重要的公共卫生问题,对医疗卫生系统带来巨大负担。由于患者年龄大、器官功能退化、合并多种基础疾病,故采用多学科协作综合诊治最有效。

详细了解患者的全身情况,尤其重要脏器系统的合并症和用药情况,进行合理的调整,对减少手术风险和并发症有重要意义。心肺疾病是影响老年人能否耐受手术、长时间卧床或参加康复训练的主要指标。术前应针对患者的合并症,进行包括内科医生在内的多学科会诊。同时与患者家属交流,了解其功能需要、社会联系、经济来源和出院后的居住问题等,启动社会服务系统。经多学科协商后,如果选择了非手术治疗,如受伤前即不能行走的患者伴有全身情况差、手术风险极大等,则应在止痛的前提下鼓励患者及早起床活动。如果患者能参加物理康复治疗, 则积极使用辅助步行器帮助恢复功能活动。对不能行走而长期卧床的患者,应每2小时翻身1次,防止压疮的发生。对于老年伴有慢性病、预期寿命有限、骨骼质量差且骨折粉碎严重、估计内固定失败概率高的患者,进行人工股骨头假体置换可能是较好的选择[10]。

全膝关节置换术

简介

全膝关节置换术(TKA)是指切除机体已无法自行修复的关节面,用人工关节部件替代损坏的关节,矫正肢体力线、消除膝关节疼痛、维持关节稳定性、恢复膝关节功能的一种治疗方法,一般用于晚期膝关节疾病治疗[6]。近几十年来,随着关节假体设计、材料更新和手术技术等方面的不断发展,全膝关节置换术(TKA)已经成为一种治疗终末期膝关节疾病安全、有效的方法[1]。TKA在缓解膝关节疼痛、恢复膝关节功能和矫正膝关节畸形等方面均获得了令人满意的效果[2]。全膝关节置换手术的入路方法有很多,但近年来在临床中较为常选的是内侧髌旁入路[3]。内侧髌旁入路具有视野宽阔、操作便捷、准确性高的优点,但可能导致股四头肌腱损伤,从而引发髌骨外翻和胫股关节半脱位,加重患者术后疼痛。由于疼痛问题,学者将微创技术应用于TKA手术,选择股内侧肌入路进行手术,这有助于有效降低患者术后疼痛,实现更快的膝关节功能恢复,缓解疼痛,避免影响康复训练和预后[4]。采用这种方法可以明显改善疼痛状况和预后效果[5]。

玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用

简介

玻璃酸钠(hyaluronan,HA)是一种高分子量多糖,其中包含内源性(人体自身分泌)和外源性(外来补充)两种;由于内源性 HA 的产生不足以及代谢出现异常,导致组织、器官生物学功能出现障碍,发生临床症状时,可通过补充外源性 HA 达到治疗效果[1]。对于非甾体抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)及镇痛药疗效欠佳或无法使用上述药物的骨关节炎(osteoarthritis,OA)患者,HA具有缓解患者疼痛、改善关节功能的良好疗效[1]。

纯合子家族性高胆固醇血症

简介
诊断
治疗

家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia,FH)是由低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)分解代谢的关键基因之一发生突变所引起的一种遗传性疾病。纯合子家族性高胆固醇血症(homozygous familial hypercholesterolemia,HoFH)HoFH是由于这些关键基因发生纯合突变或者复合性杂合突变所致,临床表现为 LDL-C水平明显升高,胆固醇在皮肤、眼睛和肌腱等多处沉积和早发动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的倾向[1]。

图1  纯合子家族性高胆固醇血症诊断流程[7]

1.HoFH 患者的管理目标 全面控制高胆固醇血症、早期预防动脉粥样硬化、定期监测,特别关注冠状动脉开口狭窄和主动脉瓣狭窄。欧洲纯合子家族性高胆固醇血症治疗指南建议[2],明确诊断时需要给予患者全面的心血管评估,随后每年对心脏和主动脉进行多普勒超声心动图评价。如果可行的话,每 5 年进行 1 次CT 冠状动脉造影检查;若有临床指征可以增加检查频次,但也要考虑辐射暴露情况和临床疾病的严重程度。 2.HoFH 患者的治疗目标成人FH患者的血LDL-C的治疗目标值分别为<1.8mmol/L(合并动脉粥样硬化性心血管病)和<2.6mmol/L(不合并动脉粥样硬化性心血管病);儿童 FH 患者的血 LDL-C 的治疗目标值为<3.5mmol/L。若难以达到上述治疗目标值,建议至少将血清 LDL-C 水平较基线水平相对降低 50%[2] 。3.HoFH 的现代治疗应该包括强化生活方式干预,同时使用最大剂量的他汀类药物,常联合使用依折麦布和其他调脂治疗以及辅助性脂蛋白血浆置换治疗。尽管采用多重联合治疗策略,多数HoFH患者的血LDL-C水平仍不能达到推荐的治疗目标,仍处于发生心血管疾病的高危状态。对于HoFH患者,可以考虑使用洛美他派、米泊美生钠以及PCSK9单克隆抗体,在现代标准治疗的基础上进一步降低其血LDL-C水平。对于所有 HoFH 患者,应该推荐低饱和脂肪、低胆固醇、对心脏健康的饮食。积极控制吸烟、高血压和糖尿病等其他危险因素。

单髁膝关节置换术

简介

单髁膝关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)是一种用于治疗膝关节单个半腔(内侧或外侧)病变的手术技术。适用于适用于膝关节单一间室严重病变而引起疼痛的患者,可以用于内侧或外侧间室病变,而对于全膝关节病变较为严重的患者,则可能需要进行全膝关节置换术。UKA通过去除膝关节受损的半腔骨组织,然后植入金属和塑料组成的人工关节。这种人工关节能够恢复受损半腔的功能,并减轻疼痛。由于只替换了膝关节的一部分,因此UKA手术对于适合的患者来说具有创伤小、术后康复时间短的优点[1]。UKA手术的进展主要体现在两个方面。首先是手术技术的改进,包括手术导航系统的应用、植入物材料的改良以及手术切口的微创化等。这些改进使得手术更加准确、安全,同时减少了并发症的发生率。其次是术后康复和功能恢复的提高,通过物理治疗和康复训练,患者可以更快地恢复膝关节功能。并且随着手术技术和康复措施的不断改进,UKA的临床应用范围将进一步扩大,并为患者提供更好的治疗效果。

腓骨肌萎缩症

简介
诊断
治疗

腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth disease,CMT)是一组遗传性周围神经病。目前已发现的致病基因达60余种。其主要特点为慢性进行性、长度依赖的运动及感觉神经病,最常见表现为下肢起病的、缓慢进展的肢体远端肌肉萎缩,无力和感觉缺失。CMT的诊断依靠临床表现和体格检查、电生理检查及基因检测。对于缓慢进展的肢体远端肌肉无力萎缩、弓形足、伴或不伴有轻度感觉异常,电生理提示感觉运动性周围神经病的患者,无论有无阳性家族史,需考虑到遗传性周围神经病,特别是CMT。基因检测是确诊CMT及进行分型的核心手段。目前,CMT的治疗主要是支持治疗,没有改善疾病的特异性药物。适当的支持治疗能够显著改善患者的生活质量。

CMT的主要临床表现为下肢远端为主,并逐渐向近端发展的肢体肌肉萎缩、无力及感觉丧失。常见临床表现为运动能力不如同龄人,跑步困难,易扭脚,足下垂,小腿腓肠肌萎缩形似“鹤腿”;查体可发现弓形足、锤状趾,远端肢体为主的无力萎缩,深感觉减退。患者通常20岁前起病,缓慢进展,疾病后期可能严重影响活动,但很少导致完全残疾,也不影响正常寿命。但有些特殊类型可能起病早且严重:如Dejerine-Sottas综合征患者婴儿期起病,导致低张力的软婴、运动发育迟滞等。少数CMT可有周围神经病以外的其他表现:CMTX1型可有卒中样发作伴MRI白质可逆性病变;CMT5型伴锥体束征;CMT6型伴视神经萎缩;CMT7型伴色素性视网膜炎。

图1  腓骨肌萎缩症(CMT)诊疗流程注:HSN:遗传性感觉自主神经病;FAP:家族性淀粉样变性周围神经病;MCV:运动神经传导速度;HMN:遗传性运动神经病

股骨头坏死

简介
诊断
治疗

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH),又称股骨头缺血性坏死,是由于多种因素(如机械和生物因素)造成股骨头血流循环中断,导致骨组织和骨髓成分死亡,并伴随后续修复过程的病理状态。该疾病通常表现为股骨头逐渐塌陷和关节破坏,可能继发髋关节骨关节炎,成为髋关节疼痛及功能障碍的重要原因。ONFH的诊断主要依赖于临床表现和MRI检查。当患者出现典型的ONFH临床表现和MRI表现时,可以确诊。ONFH的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗两大类,选择具体治疗方案应根据病变分期、分型及患者具体情况决定。

ONFH是一种常见的髋关节疾病,其临床表现主要包括疼痛和功能受限,并与特定的病史因素相关。患者通常具有以下病史:髋关节周围外伤、长期使用皮质类固醇、长期酗酒、高风险职业(如潜水员)、类风湿关节炎等疾病[21]。ONFH的疼痛主要位于髋关节周围、臀部、腹股沟和大腿区域,偶尔波及膝关节。疼痛常在活动或负重时加重,休息后缓解。早期疼痛间断发作并逐渐加重,双侧病变时可呈交替性疼痛。随着病变进展至股骨头塌陷期,疼痛显著加重,并伴有关节活动受限[22]。ONFH的典型体征为腹股沟区深部压痛,可放射至臀或膝部,“4”字试验阳性。体格检查还可有内收肌压痛,髋关节活动受限,其中以内旋、屈曲、外旋活动受限最为明显[22]。

ONFH的治疗选择应基于患者年龄、骨坏死分期、分型,以及对保留关节治疗的依从性等因素综合考虑[26]。具体原则如下:ARCO分期和CJFH分型是治疗方案选择的重要依据。对于无症状的静息性ONFH患者,MRI可早期诊断,通常这些患者无临床症状和体征,对于是否立即治疗存在争议,一种观点认为不需立即治疗,部分病灶会自行消散;另一种观点认为应根据坏死大小和位置进行个体化治疗。

骨关节炎

简介
治疗

骨关节炎(osteoarthritis,OA)是一种退行性关节疾病,中老年人群的发病率较高,65岁以上膝痛人群中超过50%为OA患者,75岁以上膝痛人群中超过80%为OA患者[1,2]。OA的病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等[3]。OA需要积极干预,其治疗目的为缓解疼痛,延缓疾病进展,矫正畸形,改善或恢复关节功能,提高患者生活质量。不治疗、非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)和糖皮质激素类药物等的不合理用药现象在OA治疗中并不少见,还存在过度治疗、药物滥用等现象。对临床医生来讲,安全、有效、经济和规范地使用OA治疗药物极其重要。与此同时,OA患者整体关节健康也可以得到保障。

临床医生为OA患者制定治疗方案时,应结合患者的年龄、性别、体质指数(body mass index,BMI)、病变部位及程度等因素采用阶梯化与个体化治疗方案,从而达到疼痛减轻、改善或恢复关节功能、提升患者生活质量、延缓疾病进展及畸形矫正的目的[6]。

踝关节痛

简介
治疗

踝关节痛是一种常见的临床症状,能够显著影响患者的生活质量。国际疼痛研究协会(International Association for the Study of Pain,IASP)对疼痛的定义指出,它是与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快感觉和情感体验。当疼痛的持续时间超过正常组织愈合期(通常为3个月)时,即定义为慢性疼痛。踝关节作为支撑人体重量和运动的关键结构,其疼痛不仅可以改变患者的行走和站立姿势,还可能引起脊柱和其他关节的问题。急性踝关节痛常由创伤、扭伤等外伤引起,而慢性踝关节痛则可能由慢性关节炎、肌肉或韧带损伤、神经损伤、肿瘤、代谢性疾病等多种因素导致。此外,慢性疼痛还可能引起多器官系统功能紊乱,影响免疫系统,增加患恶性疾病的风险,并可能伴随抑郁障碍、焦虑障碍及睡眠障碍等心理问题。因此,对踝关节痛的及时诊断和有效治疗对于提高患者的生活质量至关重要。

踝关节痛的治疗原则包括对症状性治疗和结构性治疗的综合考量。在治疗踝关节韧带损伤时,部分损伤建议使用粘膏、支具或石膏固定,达到4~6周的内翻位。断裂情况下,U型石膏或短腿石膏固定为首选,同样维持4~6周。对于距骨复位存在困难的情况,三角韧带断端或肌腱插入可能性大,此时应进行手术修复。在处理踝关节骨折中,未移位的情况下采用石膏固定6周。移位骨折则需要手法复位后接着石膏固定6~8周,复位不成功则考虑切开复位与内固定。踝关节骨性关节炎的治疗以休息、减少活动为主,辅以支具、理疗和止痛药物,非甾体抗炎药物。当非手术治疗无效时,手术融合或关节置换成为选择。针对足踝部类风湿关节炎,急性期治疗需卧床休息,固定关节并使用非甾体消炎药,病情缓解药物和激素治疗。手术治疗建议滑膜切除和关节清理。晚期可能需要关节融合或置换,并对前足病变考虑进行前足功能重建术。痛风性关节炎要求在急性期抬高患肢,休息,禁食特定食物,碱化尿液以加快排泄,并使用非甾体抗炎药物及抗痛风药物。慢性期则需维持理想体重和饮食控制,定期监测血尿酸,必要时使用药物,针对继发性痛风需要治疗原发疾病。其他病变如色素沉着绒毛结节性滑膜炎、踝关节前外侧软组织卡压综合征和距骨关节面骨软骨损伤的治疗原则,均需根据病变程度和影响范围选择适当的外科或保守治疗。对于慢性足踝疼痛,治疗应遵循保守到微创再到手术或综合治疗的原则。此外,诊断性治疗原则重在从外周至中枢,从浅表组织到深部结构的顺序,采用精准影像辅助下的局麻药诊断性阻滞,以确定病因。

脊髓型颈椎病

简介
治疗

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)的主要病理基础是颈椎和椎间盘的退行性变,伴随相邻骨与软组织的增生、钙化或退变,以及黄韧带的增厚或前移皱褶,从而引起脊髓受压或供血障碍。临床表现包括颈部不适、精细动作困难、胸腹部裹束感、踏棉感、肢体乏力和麻木等脊髓和神经功能受损的症状和体征,严重情况下,患者可能出现大小便异常,甚至四肢瘫痪。CSM的治疗选择包括保守治疗和手术治疗。是否进行手术以及最佳手术时机仍存在争议。

对于CSM的治疗,应根据患者的mJOA评分分级,结合临床症状,制定相应的治疗方案。表2 不同类型患者的治疗原则[2]

颈椎病

简介
治疗

颈椎病(cervical spondylosis)是一种常见的慢性退行性筋骨病,因颈椎间盘退行性改变引起的综合征。随着颈椎椎间盘的退变或椎间关节退变,颈部的软组织和椎体的动静力平衡失调,导致椎间盘突出、韧带钙化以及椎体骨质增生等病理变化。这些变化会刺激或压迫颈部的神经根、交感神经、脊髓和血管及周围组织,从而产生相应的影像学改变及一系列症状和体征。根据不同组织结构受累而出现不同的临床表现,临床上可分为脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、椎动脉型颈椎病、颈型颈椎病以及交感型颈椎病。颈椎病的治疗原则包括非手术治疗和手术治疗两大类。首先,非手术治疗应作为颈型、神经根型及其他类型颈椎病的首选和基本疗法。这类治疗包括物理治疗、药物治疗以及生活方式的调整。对于早期症状不严重或压迫不明显的患者,建议定期随访观察,必要时可以口服非甾体抗炎药来缓解发作期的症状。当患者的脊髓或神经根受到明显压迫导致脊髓变性,或者神经根性疼痛剧烈且保守治疗无效,甚至严重影响生活质量时,则需要考虑手术治疗。手术方案应根据患者的具体情况和疾病的严重程度进行个体化选择。

颈椎病的治疗原则包括非手术治疗和手术治疗两大类。首先,非手术治疗应作为颈型、神经根型及其他类型颈椎病的首选和基本疗法[2]。这类治疗包括物理治疗、药物治疗以及生活方式的调整。对于早期症状不严重或压迫不明显的患者,建议定期随访观察,必要时可以口服非甾体抗炎药来缓解发作期的症状。当患者的脊髓或神经根受到明显压迫导致脊髓变性,或者神经根性疼痛剧烈且保守治疗无效,甚至严重影响生活质量时,则需要考虑手术治疗。手术方案应根据患者的具体情况和疾病的严重程度进行个体化选择。

髋关节置换术

简介

髋关节置换术(hip arthroplasty)通过移除病变的髋关节组织,并使用人工假体来替代受损的关节结构,在缓解疼痛和恢复肢体功能方面取得了巨大成功,是治疗创伤性和终末期退行性髋关节病的一种良好选择[1,2]。据报道,从1990年到2002年,全美髋关节置换术的手术量增加了50%[3]。有研究预测全髋关节置换术的数量将从2005年的208 600例,增加到 2030 年的572 000例[4]。中国的一项调查也显示2011至2019 年髋关节置换术手术量持续快速增长,并将在未来呈持续高增长态势[5]。

老年髋部骨折

简介
治疗

髋部骨折是老年人常见创伤,尤其在骨质疏松者中,跌倒是其最主要原因。鉴于其发病部位和发病群体的特殊性,治疗难度大,对老年人的危害极大。患者疼痛、关节活动能力丧失而长期卧床,可能发生一系列严重的并发症(如深静脉血栓、肺部及泌尿系感染、压疮等),因此,其被冠以“人生最后一次骨折”。随着人口老年化的日趋加重,老年髋部骨折(hip fracture in the elderly)已成为重要的公共卫生问题,对医疗卫生系统带来巨大负担。由于患者年龄大、器官功能退化、合并多种基础疾病,故采用多学科协作综合诊治最有效。

详细了解患者的全身情况,尤其重要脏器系统的合并症和用药情况,进行合理的调整,对减少手术风险和并发症有重要意义。心肺疾病是影响老年人能否耐受手术、长时间卧床或参加康复训练的主要指标。术前应针对患者的合并症,进行包括内科医生在内的多学科会诊。同时与患者家属交流,了解其功能需要、社会联系、经济来源和出院后的居住问题等,启动社会服务系统。经多学科协商后,如果选择了非手术治疗,如受伤前即不能行走的患者伴有全身情况差、手术风险极大等,则应在止痛的前提下鼓励患者及早起床活动。如果患者能参加物理康复治疗, 则积极使用辅助步行器帮助恢复功能活动。对不能行走而长期卧床的患者,应每2小时翻身1次,防止压疮的发生。对于老年伴有慢性病、预期寿命有限、骨骼质量差且骨折粉碎严重、估计内固定失败概率高的患者,进行人工股骨头假体置换可能是较好的选择[10]。

慢性腰背痛

简介
诊断
治疗

慢性腰背痛(chronic low back pain,cLBP)是指病程持续时间至少为12周的疼痛综合征,其疼痛位于低位肋骨边缘以下、臀横纹(水平臀肌折纹)以上及两侧腋中线之间的区域。通常疼痛可能伴有一侧或双侧下肢的疼痛症状。cLBP的主要治疗目标包括缓解疼痛、减少残疾、恢复功能以及避免复发。首先应针对具体病因进行治疗。cLBP治疗方法主要包括一般治疗、物理治疗、药物治疗、心理治疗、数字医疗、微创介入治疗及手术治疗。缓解疼痛是患者选择治疗的最重要因素[17]。对于大多数患者,非手术治疗是首选。

cLBP的诊断依赖于详细的病史询问和全面的体格检查,特别是识别红旗征和黄旗征。红旗征提示患者可能存在其他严重疾病,需要进一步评估;黄旗征则是影响疾病发展的危险因素[12]。(一)红旗征红旗征提示患者可能存在能够引起患者疼痛的其他严重疾病。若患者存在下列任何一项红旗征,则需进一步检查以排除感染、癌症等可能存在的严重疾病,也代表该疾病很可能与cLBP有关,需注意筛查和鉴别。1. 患者病史·肿瘤、身体创伤史·年龄>50岁(癌症风险),>70岁(骨折风险)·体重减轻、免疫缺陷或骨质疏松症2. 用药史·静脉药物滥用史·长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物3. 体征和症状·高热(≥38℃)·夜间或静息时疼痛最严重·鞍麻、下肢无力、膀胱或肠道功能障碍(如满溢性尿失禁和尿潴留)·步态障碍·突然不明原因的体重减轻或盗汗·炎性腰背痛(二)黄旗征黄旗征是影响cLBP病情变化及预后的因素,有助于预测疼痛持续时间及转化为慢性的趋势、功能障碍程度、能否恢复工作及复发风险等。·严重的疼痛和残疾·睡眠问题、抑郁症、焦虑症·疼痛恶化、工作不满意、社会支持差·社会经济地位·与一般健康方式相关(如使用阿片类药物和久坐不动)·恐惧回避感、易怒、不健康人际关系·对自己生活的控制感降低

cLBP的主要治疗目标包括缓解疼痛、减少残疾、恢复功能以及避免复发。首先应针对具体病因进行治疗。cLBP治疗方法主要包括一般治疗、物理治疗、药物治疗、心理治疗、数字医疗、微创介入治疗及手术治疗。缓解疼痛是患者选择治疗的最重要因素[17]。对于大多数患者,非手术治疗是首选[18]。

普拉德-威利综合征

简介
诊断
治疗

普拉德-威利综合征(Prader-willi syndrome,PWS)是一种罕见的、涉及基因印记的遗传性疾病。该病的临床表现复杂多样,各年龄段特点不同[1]。主要临床特点包括严重的新生儿期肌张力低下,喂养困难,外生殖器发育不良,随后出现食欲亢进、病态肥胖、固执和脾气暴躁及学习障碍。普拉德-威利综合征呈现随年龄而异的时序化临床表现。体格检查可以发现特征性面容逐渐典型,包括杏仁眼、小嘴、上唇薄、嘴角向下、小手小脚、身材矮小、皮肤白皙、肌张力低、生殖器发育不良(如隐睾、阴囊发育不全或阴蒂发育不全)[2]。PWS的治疗需多学科协作,针对不同的问题进行干预。

普拉德-威利综合征呈现随年龄而异的时序化临床表现[1]。胎儿期的常见表现包括胎儿活动减少、羊水过多以及臀位。在新生儿期肌张力过低是这一疾病的标志性特征之一,严重的肌张力降低可导致窒息、喂养困难、吮吸无力、哭声无力。婴幼儿期主要表现为生长迟滞,认知、运动及语言发育落后。随着年龄的增长,食欲逐渐旺盛,如果不限制进食会出现肥胖。学龄期通常存在身材矮小,逐渐出现脾气暴躁、固执、强迫症等性格特点。异常行为包括强烈的觅食、搔抓皮肤、孤独症样行为等。约25%的PWS患者会出现癫痫。青春期男性和女性患者均可出现第二性征出现延迟或出现不完全。由于肥胖可导致相关并发症,如呼吸睡眠暂停、肺源性心脏病、胰岛素抵抗甚至糖尿病等。脊柱侧突、骨质疏松、胃食管反流也较为常见。成人期主要表现为肥胖及其并发症,包括心血管问题、糖尿病和睡眠呼吸暂停。其他表现为精神异常,不孕不育[2]。致命性危险:由口部运动不协调、肌张力过低、多食、狼吞虎咽的进食习惯和咀嚼不充分引起窒息以及由于暴饮暴食导致胃破裂[3]。体格检查可以发现特征性面容逐渐典型,包括杏仁眼、小嘴、上唇薄、嘴角向下、小手小脚、身材矮小、皮肤白皙、肌张力低、生殖器发育不良(如隐睾、阴囊发育不全或阴蒂发育不全)。

图1 普拉德-威利综合征(Prader-willi syndrome,PWS)诊疗流程[1,4]

全膝关节置换术

简介

全膝关节置换术(TKA)是指切除机体已无法自行修复的关节面,用人工关节部件替代损坏的关节,矫正肢体力线、消除膝关节疼痛、维持关节稳定性、恢复膝关节功能的一种治疗方法,一般用于晚期膝关节疾病治疗[6]。近几十年来,随着关节假体设计、材料更新和手术技术等方面的不断发展,全膝关节置换术(TKA)已经成为一种治疗终末期膝关节疾病安全、有效的方法[1]。TKA在缓解膝关节疼痛、恢复膝关节功能和矫正膝关节畸形等方面均获得了令人满意的效果[2]。全膝关节置换手术的入路方法有很多,但近年来在临床中较为常选的是内侧髌旁入路[3]。内侧髌旁入路具有视野宽阔、操作便捷、准确性高的优点,但可能导致股四头肌腱损伤,从而引发髌骨外翻和胫股关节半脱位,加重患者术后疼痛。由于疼痛问题,学者将微创技术应用于TKA手术,选择股内侧肌入路进行手术,这有助于有效降低患者术后疼痛,实现更快的膝关节功能恢复,缓解疼痛,避免影响康复训练和预后[4]。采用这种方法可以明显改善疼痛状况和预后效果[5]。

体外冲击波疗法

简介

骨肌疾病体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)是骨科领域中一种新兴的物理疗法,可明显改善患者关节功能、缓解疼痛,在治疗骨不连、骨折延迟愈合及慢性软组织损伤性疾病中,均取得良好的疗效。ESWT凭借其非侵入、安全、有效和费用低廉等特点,在骨肌疾病临床治疗领域的应用已十分广泛。但目前ESWT临床治疗关键技术和治疗方案尚不统一,导致其无法更好地推广使用[1,2]。本文阐述了ESWT在骨肌疾病中具体的的治疗方案和使用方法,以期能够更好地指导临床医生使用ESWT,缓解患者疼痛,提高其生活质量,并进一步推动ESWT的临床应用。

腕管综合征

简介
诊断
治疗

腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)是临床上最常见的周围神经卡压性疾病。CTS由正中神经在腕管中受压引起,导致患者神经功能下降,主要临床表现为手指的麻木、刺痛和乏力。因其疾病晚期导致的肌肉萎缩(大鱼际肌)不可逆,所以及早诊断治疗尤为重要。CTS的诊断没有明确的诊断标准,需结合临床表现和辅助检查(包括电生理检查、影像学检查等)结果共同进行诊断,治疗方法可包括保守治疗和手术治疗,患者自身的健康管理不可缺少[1]。

图1 CTS的诊断流程[1]来源:世界中医药学会联合会骨关节疾病专业委员会. 腕管综合征中西医结合诊疗专家共识. 中华医学杂志. 2023. 103(7): 473-482.

CTS的治疗方法包括保守治疗和手术治疗,首选方法是保守治疗,当患者保守治疗已经无法缓解症状或已出现大鱼际肌萎缩及对掌功能障碍时,应选择手术治疗[1]。临床评估为轻度患者应选用保守治疗,中度及重度患者考虑行手术治疗[72];在电生理诊断确认正中神经重度损伤的情况下,建议进行手术治疗;临床症状严重,但电生理诊断结果显示轻度或中度CTS,仍可尝试保守治疗。

先天性肌强直

简介
诊断
治疗

先天性肌强直(congenital myotonia)是一种幼儿至儿童期起病的遗传性骨骼肌离子通道病。临床表现为横纹肌主动收缩后不能及时放松,在一段时间内持续收缩[1]。先天性肌强直的诊断主要依靠病史采集(包括家族史,是否符合常染色体显性或常染色体隐性遗传)、临床查体、肌电图检查、血肌酶谱检测和基因检测。肌电图检查表现为肌强直放电,最终可通过基因检测确诊[2]。先天性肌强直病情较轻,一般无进展,成年后部分患者症状还可能减轻。治疗以对症治疗为主[2]。本病预后良好,寿命不受影响。

图1  先天性肌强直诊疗流程[2]

明确诊断后,必要时可对症治疗。治疗流程图参见诊断流程章节。

先天性脊柱侧凸

简介
诊断
治疗

先天性脊柱侧凸(congenital scoliosis,CS)指由胚胎期脊柱椎体发育异常引起的脊柱畸形。临床定义为由椎体结构异常导致的脊柱侧方弯曲超过10°。先天性脊柱侧凸可单独存在,也可与其他系统畸形包括心脏、肾脏、脊髓、食管、肛门等共存,或与其他先天性异常导致的器官缺陷综合征伴发,如脊柱肋骨发育不全、Alagille综合征、Klippel-Feil综合征、VACTERL综合征等,发生率约占所有先天性脊柱侧凸的30%~60%[1-5]。CS的发病率在活产婴儿中约为(0.5~1)/1000[6]。CS相较于其他类型的脊柱侧弯具有起病早、进展快、畸形重、并发症多等特点,严重者可能继发的心肺功能不全、神经功能受损。多数CS患者接受手术治疗后长期预后良好,但需要定期随诊。有生长需要的患儿需定期进行撑开手术[13]。

图1  先天性脊柱侧凸诊疗流程[1-5,13]

CS相较于其他类型的脊柱侧弯具有起病早、进展快、畸形重、并发症多等特点,严重者可能继发的心肺功能不全、神经功能受损。多数CS患者接受手术治疗后长期预后良好,但需要定期随诊。有生长需要的患儿需定期进行撑开手术[13]。大部分的CS呈进行性加重,需要手术治疗,应根据每个患者的畸形特点,判断其自然病史,制定合理的手术治疗方案。适当的早期积极处理可采用较为简单的手术方法,如凸侧骨骺阻滞术,即能取得满意的效果而无严重并发症的危险。如果侧凸发展到很严重或者合并脊髓、胸廓等畸形,手术往往很复杂并且风险很高。近年来随着对脊柱、胸廓、肺的生长发育相互关系的进一步了解,手术技术的进步,内固定器械的进展,使先天性脊柱侧凸的手术治疗取得了较大的进展,其主要的发展趋势是手术治疗的早期化、个体化和非融合技术的应用[3]。

遗传性大疱性表皮松解症

简介
诊断
治疗

大疱性表皮松解症(hereditary epidermolysis bullosa),又名半桥粒大疱性表皮松解症、遗传性大疱性表皮松解症,是一大类机械性大疱性皮肤病。其临床特征是皮肤或黏膜受到轻微外伤或摩擦后出现皮肤水疱。致病机制是表皮角蛋白或真表皮间锚定蛋白的基因缺陷导致的皮肤结构改变。其临床特点包括皮肤脆性增加和创伤后水疱形成。组织病理均表现为表皮内/下疱,无炎症细胞浸润。EB可以根据皮肤分离的位置分为 3 大类,单纯型 EB(水疱位于表皮内),交界型 EB(水疱位于透明板和基底膜带中央)和营养不良型 EB(水疱位于致密板下)。

图1 遗传性大疱性表皮松解症诊疗流程[5]

治疗以防止机械性损伤和感染为主。系统应用糖皮质激素无效。口服和外用抗感染药物可以预防创面的继发感染,溃疡面可以应用水性敷料和人工皮肤加快愈合。食管狭窄需扩张食管。后期形成肢体畸形需外科手术矫正。若继发鳞状细胞癌,则需行皮肤活检,明确诊断后及时手术切除。患者预后差异大,取决于遗传性 EB 的亚型和患者总体健康状况,轻型的 EB 随年龄增加症状改善,重型EB 患者因反复瘢痕形成出现肢体残毁、活动受限及食道狭窄。极重型的 EB 患者常在婴幼儿期死亡[3,4]。