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妊娠期肥胖症
妊娠期肥胖（obesity in pregnancy）是指妊娠期妇女体内脂肪过度蓄积的状态，可分为两种情况：肥胖妇女妊娠（即妊娠前肥胖）和妊娠期体重过度增加[1]。妊娠前肥胖通常依据妊娠前BMI进行分类，BMI定义为体重（kg）除以身高（m）的平方（kg/m2）。妊娠前肥胖指妊娠女性妊娠前的BMI≥28.0 kg/m2。妊娠期体重过度增加是指在妊娠期间，孕妇的体重增加超过了推荐的范围，妊娠期体重增加的建议值是根据孕前BMI来分类的，当患者妊娠期体重总增长值高于增长值上限时，可被诊断为妊娠期增重过多。肥胖女性的妊娠被视为高危妊娠，管理需遵循以下原则：孕前管理为核心、注意孕期体重与并发症管理（生活方式干预是妊娠期肥胖患者的一线措施）、全周期多学科连续干预。需要注意妊娠期间药物治疗选择有限。因安全问题，不建议患者孕前或孕期以单纯减重为目的使用减重药物（包括二甲双胍）。
肥胖是育龄女性最常见的慢性代谢性疾病[48]。妊娠期肥胖症需重点筛查肥胖相关的合并症，包括妊娠期高血糖、先兆子痫、阻塞性睡眠呼吸暂停、胎儿发育异常（如大于胎龄儿、胎儿生长受限等）[34]。建议肥胖女性进行妊娠糖尿病的早期筛查[49]。
肥胖女性的妊娠被视为高危妊娠，管理需遵循以下原则：1.孕前管理为核心所有肥胖女性应在计划妊娠前接受咨询，内容包括： BMI评估、优化体重、妊娠时机规划、肥胖相关的合并症筛查[48]。孕前减重（手术或非手术干预）可显著降低并发症的风险[86-87]。2.孕期体重与并发症管理生活方式干预是妊娠期肥胖患者的一线措施，基于饮食调整及规律运动控制体重增加，可降低妊娠并发症的风险[21,88] 。3.全周期多学科连续干预管理应从怀孕前开始并持续至产后[48]。并需要产科、麻醉科、内分泌等多学科和助产师一起协同管理[89]。4.药物减重的选择需要注意妊娠期间药物治疗选择有限[90]。因安全问题，不建议患者孕前或孕期以单纯减重为目的使用减重药物（包括二甲双胍）[48,90-91]。合并妊娠期高血糖的患者如单纯饮食及运动难以控制血糖，首选胰岛素控制血糖，对因各种原因不适合或者孕妇拒绝使用胰岛素的情况，可考虑在对相关潜在风险知情同意的基础上使用二甲双胍和格列本脲控制血糖，其他口服降糖药物目前缺乏妊娠期应用证据[92]。
糖尿病低血糖
低血糖是糖尿病患者在治疗过程中常见且容易被忽视的并发症，并且是影响血糖控制达标的主要障碍。轻度低血糖会降低患者的生活质量和治疗依从性，而严重的低血糖则可能引发心脑血管事件，甚至危及生命[1]。对于接受药物治疗的糖尿病患者，当血糖水平＜3.9 mmol/L（70mg/dl）时，无论有无症状即可被定义为低血糖[2-4]。低血糖在糖尿病患者中普遍存在。一项全球多中心前瞻性观察纳入27585名接受了胰岛素治疗＞12个月的糖尿病成人患者，研究显示，83%的1型糖尿病和46.5%的2型糖尿病患者报告低血糖事件[8]。值得注意的是，约46%的2型糖尿病患者低血糖事件未被察觉[9]。糖尿病低血糖通常发生在一个人面临一个或多个意外情况时，例如：①胰岛素剂量过多、时机不当或类型错误；② 在运动期间和运动后不久，葡萄糖消耗增加，但没有相应增加食物摄入量或减少胰岛素剂量；③ 因错过餐食或夜间禁食导致外源性葡萄糖供应减少，或者由于胃轻瘫或乳糜泻导致葡萄糖吸收减少；④ 内源性葡萄糖产生减少，例如饮酒后；⑤ 在半夜或体重减轻、体能改善或血糖控制改善后，胰岛素敏感性增加；⑥ 胰岛素清除率降低，如在肾功能衰竭中[47]。对于接受药物治疗的糖尿病患者，当血糖水平＜3.9 mmol/L（70mg/dl）时，无论有无症状即可被定义为低血糖[2-4]。低血糖的治疗目标是迅速将血糖水平恢复至正常。治疗方法主要包括通过饮食或胃肠外给予碳水化合物，尤其是葡萄糖。在发生重度低血糖时，应使用胰高血糖素以刺激肝脏产生葡萄糖。为了有效应对低血糖的早期症状，糖尿病患者应随时准备速效碳水化合物，如葡萄糖片（最可靠）、硬糖或加糖果汁。对于低血糖高风险人群，建议开具胰高血糖素处方以备不时之需。
（一）临床表现糖尿病低血糖的临床表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）[69]。老年患者发生低血糖时，常可表现为精神行为异常或其他非典型症状。有些患者发生低血糖时可无明显的临床症状（无症状性低血糖），多见于老年患者和伴严重糖尿病神经病变的患者。有些患者屡发低血糖后，可进展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡[1,76]。（二）临床表现的影响因素1.血糖水平与临床表现的关系低血糖的临床表现与血糖水平及其下降速度密切相关。血糖水平越低，下降速度越快，症状越明显。2.个体差异糖尿病患者在血糖低于3.9 mmol/L时可能会出现低血糖症状，但具体阈值因个体差异（包括不同个体和同一个个体不同时间段）而异，表现在[77]：●非糖尿病个体的空腹血浆葡萄糖下限通常为2.8 mmol/L。●慢性高血糖患者低血糖反应阈值较高。●经历反复低血糖事件的糖尿病患者则阈值较低。3.无症状低血糖患者可能出现无症状的情况，主要由于交感肾上腺反应减弱（以交感神经反应减弱为主），造成低血糖感知受损。近期低血糖事件、既往运动或睡眠状况或长期服用β受体阻滞剂可导致交感肾上腺反应减弱[3,17]。
低血糖的治疗目标是迅速将血糖水平恢复至正常。治疗方法主要包括通过饮食或胃肠外给予碳水化合物，尤其是葡萄糖。在发生重度低血糖时，应使用胰高血糖素以刺激肝脏产生葡萄糖。为了有效应对低血糖的早期症状，糖尿病患者应随时准备速效碳水化合物，如葡萄糖片（最可靠）、硬糖或加糖果汁。对于低血糖高风险人群，建议开具胰高血糖素处方以备不时之需。
药源性内分泌系统疾病
内分泌系统可通过多种机制的精确相互作用来维持着每个系统和器官的稳态，患者体内内分泌系统的动态平衡容易受到药物（尤其是多种药物联合使用时）和其他因素的干扰，进而引发内分泌系统的紊乱和代谢功能异常。药物可通过不同的机制引起内分泌异常，包括直接影响激素生成，改变反馈轴调节功能，影响激素转运、结合和信号转导过程，以及对拮抗激素系统产生类似影响等[1]。常见的药源性内分泌系统疾病包括药源性垂体炎（主要是免疫检查点抑制剂相关垂体炎）、药源性甲状腺功能障碍、药物引起的骨骼及钙代谢失调、药源性糖尿病、药源性肾上腺功能障碍及药源性性腺功能减退等。本章将重点论述这几类由药物导致的内分泌与代谢系统的疾病。
GWS的临床表现包括典型激素缺乏综合征和一般戒断综合征，患者可出现如头痛、发热、恶心、呕吐、嗜睡、肌肉关节疼痛、情绪改变、食欲减退等一系列非特异性症状。推荐采用清晨血清皮质醇作为首选检查，目前尚无明确的GWS诊断切点，有研究显示清晨血清皮质醇水平＞354nmol/L可考虑肾上腺皮质功能正常（敏感性100%）[86]，同时有研究显示清晨血清皮质醇水平＞276nmol/L时极少发生GWS或肾上腺危象[84]。血浆ACTH水平诊断GWS的价值不高，但ACTH明显升高（＞100pg/ml）则提示原发性肾上腺功能减退症，可排除GWS[87]。
若患者在撤药过程中出现GWS症状，应将糖皮质激素重新调整到最接近可耐受的糖皮质激素剂量，在控制症状前提下使用最小剂量的糖皮质激素并尝试更缓慢撤药，注意过程中密切监测患者症状变化并评估HPA轴[79]。
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