妊娠期肥胖（obesity in pregnancy）是指妊娠期妇女体内脂肪过度蓄积的状态，可分为两种情况：肥胖妇女妊娠（即妊娠前肥胖）和妊娠期体重过度增加[1]。妊娠前肥胖通常依据妊娠前BMI进行分类，BMI定义为体重（kg）除以身高（m）的平方（kg/m2）。妊娠前肥胖指妊娠女性妊娠前的BMI≥28.0 kg/m2。妊娠期体重过度增加是指在妊娠期间，孕妇的体重增加超过了推荐的范围，妊娠期体重增加的建议值是根据孕前BMI来分类的，当患者妊娠期体重总增长值高于增长值上限时，可被诊断为妊娠期增重过多。肥胖女性的妊娠被视为高危妊娠，管理需遵循以下原则：孕前管理为核心、注意孕期体重与并发症管理（生活方式干预是妊娠期肥胖患者的一线措施）、全周期多学科连续干预。需要注意妊娠期间药物治疗选择有限。因安全问题，不建议患者孕前或孕期以单纯减重为目的使用减重药物（包括二甲双胍）。

肥胖是育龄女性最常见的慢性代谢性疾病[48]。妊娠期肥胖症需重点筛查肥胖相关的合并症，包括妊娠期高血糖、先兆子痫、阻塞性睡眠呼吸暂停、胎儿发育异常（如大于胎龄儿、胎儿生长受限等）[34]。建议肥胖女性进行妊娠糖尿病的早期筛查[49]。

肥胖女性的妊娠被视为高危妊娠，管理需遵循以下原则：1.孕前管理为核心所有肥胖女性应在计划妊娠前接受咨询，内容包括： BMI评估、优化体重、妊娠时机规划、肥胖相关的合并症筛查[48]。孕前减重（手术或非手术干预）可显著降低并发症的风险[86-87]。2.孕期体重与并发症管理生活方式干预是妊娠期肥胖患者的一线措施，基于饮食调整及规律运动控制体重增加，可降低妊娠并发症的风险[21,88] 。3.全周期多学科连续干预管理应从怀孕前开始并持续至产后[48]。并需要产科、麻醉科、内分泌等多学科和助产师一起协同管理[89]。4.药物减重的选择需要注意妊娠期间药物治疗选择有限[90]。因安全问题，不建议患者孕前或孕期以单纯减重为目的使用减重药物（包括二甲双胍）[48,90-91]。合并妊娠期高血糖的患者如单纯饮食及运动难以控制血糖，首选胰岛素控制血糖，对因各种原因不适合或者孕妇拒绝使用胰岛素的情况，可考虑在对相关潜在风险知情同意的基础上使用二甲双胍和格列本脲控制血糖，其他口服降糖药物目前缺乏妊娠期应用证据[92]。

低血糖是糖尿病患者在治疗过程中常见且容易被忽视的并发症，并且是影响血糖控制达标的主要障碍。轻度低血糖会降低患者的生活质量和治疗依从性，而严重的低血糖则可能引发心脑血管事件，甚至危及生命[1]。对于接受药物治疗的糖尿病患者，当血糖水平＜3.9 mmol/L（70mg/dl）时，无论有无症状即可被定义为低血糖[2-4]。低血糖在糖尿病患者中普遍存在。一项全球多中心前瞻性观察纳入27585名接受了胰岛素治疗＞12个月的糖尿病成人患者，研究显示，83%的1型糖尿病和46.5%的2型糖尿病患者报告低血糖事件[8]。值得注意的是，约46%的2型糖尿病患者低血糖事件未被察觉[9]。糖尿病低血糖通常发生在一个人面临一个或多个意外情况时，例如：①胰岛素剂量过多、时机不当或类型错误；② 在运动期间和运动后不久，葡萄糖消耗增加，但没有相应增加食物摄入量或减少胰岛素剂量；③ 因错过餐食或夜间禁食导致外源性葡萄糖供应减少，或者由于胃轻瘫或乳糜泻导致葡萄糖吸收减少；④ 内源性葡萄糖产生减少，例如饮酒后；⑤ 在半夜或体重减轻、体能改善或血糖控制改善后，胰岛素敏感性增加；⑥ 胰岛素清除率降低，如在肾功能衰竭中[47]。对于接受药物治疗的糖尿病患者，当血糖水平＜3.9 mmol/L（70mg/dl）时，无论有无症状即可被定义为低血糖[2-4]。低血糖的治疗目标是迅速将血糖水平恢复至正常。治疗方法主要包括通过饮食或胃肠外给予碳水化合物，尤其是葡萄糖。在发生重度低血糖时，应使用胰高血糖素以刺激肝脏产生葡萄糖。为了有效应对低血糖的早期症状，糖尿病患者应随时准备速效碳水化合物，如葡萄糖片（最可靠）、硬糖或加糖果汁。对于低血糖高风险人群，建议开具胰高血糖素处方以备不时之需。

（一）临床表现糖尿病低血糖的临床表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）[69]。老年患者发生低血糖时，常可表现为精神行为异常或其他非典型症状。有些患者发生低血糖时可无明显的临床症状（无症状性低血糖），多见于老年患者和伴严重糖尿病神经病变的患者。有些患者屡发低血糖后，可进展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡[1,76]。（二）临床表现的影响因素1.血糖水平与临床表现的关系低血糖的临床表现与血糖水平及其下降速度密切相关。血糖水平越低，下降速度越快，症状越明显。2.个体差异糖尿病患者在血糖低于3.9 mmol/L时可能会出现低血糖症状，但具体阈值因个体差异（包括不同个体和同一个个体不同时间段）而异，表现在[77]：●非糖尿病个体的空腹血浆葡萄糖下限通常为2.8 mmol/L。●慢性高血糖患者低血糖反应阈值较高。●经历反复低血糖事件的糖尿病患者则阈值较低。3.无症状低血糖患者可能出现无症状的情况，主要由于交感肾上腺反应减弱（以交感神经反应减弱为主），造成低血糖感知受损。近期低血糖事件、既往运动或睡眠状况或长期服用β受体阻滞剂可导致交感肾上腺反应减弱[3,17]。

低血糖的治疗目标是迅速将血糖水平恢复至正常。治疗方法主要包括通过饮食或胃肠外给予碳水化合物，尤其是葡萄糖。在发生重度低血糖时，应使用胰高血糖素以刺激肝脏产生葡萄糖。为了有效应对低血糖的早期症状，糖尿病患者应随时准备速效碳水化合物，如葡萄糖片（最可靠）、硬糖或加糖果汁。对于低血糖高风险人群，建议开具胰高血糖素处方以备不时之需。

内分泌系统可通过多种机制的精确相互作用来维持着每个系统和器官的稳态，患者体内内分泌系统的动态平衡容易受到药物（尤其是多种药物联合使用时）和其他因素的干扰，进而引发内分泌系统的紊乱和代谢功能异常。药物可通过不同的机制引起内分泌异常，包括直接影响激素生成，改变反馈轴调节功能，影响激素转运、结合和信号转导过程，以及对拮抗激素系统产生类似影响等[1]。常见的药源性内分泌系统疾病包括药源性垂体炎（主要是免疫检查点抑制剂相关垂体炎）、药源性甲状腺功能障碍、药物引起的骨骼及钙代谢失调、药源性糖尿病、药源性肾上腺功能障碍及药源性性腺功能减退等。本章将重点论述这几类由药物导致的内分泌与代谢系统的疾病。

GWS的临床表现包括典型激素缺乏综合征和一般戒断综合征，患者可出现如头痛、发热、恶心、呕吐、嗜睡、肌肉关节疼痛、情绪改变、食欲减退等一系列非特异性症状。推荐采用清晨血清皮质醇作为首选检查，目前尚无明确的GWS诊断切点，有研究显示清晨血清皮质醇水平＞354nmol/L可考虑肾上腺皮质功能正常（敏感性100%）[86]，同时有研究显示清晨血清皮质醇水平＞276nmol/L时极少发生GWS或肾上腺危象[84]。血浆ACTH水平诊断GWS的价值不高，但ACTH明显升高（＞100pg/ml）则提示原发性肾上腺功能减退症，可排除GWS[87]。

若患者在撤药过程中出现GWS症状，应将糖皮质激素重新调整到最接近可耐受的糖皮质激素剂量，在控制症状前提下使用最小剂量的糖皮质激素并尝试更缓慢撤药，注意过程中密切监测患者症状变化并评估HPA轴[79]。

进行糖尿病伴发瘙痒症（糖尿病伴发/瘙痒病病因是糖尿病）的诊断时应结合患者的症状体征、病史和辅助检查结果进行。出现慢性瘙痒的患者首先应检查患者有无皮损，并识别皮损性质，若患者皮肤损伤为皮肤疾病（如特应性皮炎、银屑病、慢性荨麻疹、大疱类天疱疮、疥疮和皮肤淀粉样变）引起的皮损则诊断为皮肤疾病源性瘙痒，若患者皮肤皮损多见抓痕、溃疡、苔藓化等，则皮损性质为继发性皮损。患者为继发性皮损或无明显皮损，需要排除其他原因引起的瘙痒：①通过心理精神量表检查排除躯体障碍性瘙痒；②通过神经科会诊、神经相关影像学及电生理检查排除神经病理性瘙痒；③有可疑用药史（氯喹、吗啡、血管紧张素转化酶抑制剂、抗肿瘤靶向药、含砷类药物等可导致药物性瘙痒症）患者，如果停药或换药后瘙痒缓解则考虑为药源性瘙痒；④肿瘤、感染性疾病、器官终末期疾病、血液病也可能引起瘙痒，可根据患者有无相应症状进行对应检查。排除了其他原因引起的瘙痒，且患者明确糖尿病诊断后，可诊断患者为糖尿病并发瘙痒症[72]。

糖尿病大疱病可自行缓解，无需治疗，因此其管理措施主要是避免继发感染及相应后遗症（如坏死、骨髓炎），包括：①保护受累皮肤，保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染；②保持水疱完整，但大疱除外，为防止破裂可进行抽吸（碘伏消毒后用无菌针头穿刺抽吸疱液，单层无菌纱布覆盖创面；若有脓性分泌物，可用3%过氧化氢溶液清创，再用生理盐水冲洗后无菌纱布覆盖创面[69]）；③监测是否感染，除非继发感染或病原菌培养阳性，否则无需外用抗生素。

高血压肾病（hypertensive nephropathy）是由长期高血压引起的肾脏病变，主要表现为肾内小动脉及细小动脉的病理改变，导致动脉管腔狭窄和缺血性肾实质损害。这种损害进一步引发肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。临床上，患者常出现夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿及肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）逐渐下降，最终可能发展为终末期肾病（end stage renal disease, ESRD）。此外，肾损害通常伴随高血压眼底病变及心、脑等并发症的发生[1]。高血压肾病患者的血压控制目标应根据个体情况进行调整，以保护靶器官功能、减少心脑血管并发症及降低死亡风险。在开始高血压治疗前，需对患者进行全面评估，包括血压水平、CKD分期及其进展的危险因素（如尿蛋白、低蛋白血症、高血糖、高血脂、吸烟等）。同时，评估患者的饮食和运动情况，以便制定个体化的治疗方案[1]。

图1 高血压肾病的诊断流程[1]注：继发性高血压病因包括：肾性高血压、原发性醛固酮增多症、肾血管狭窄、主动脉狭窄、库欣综合征、嗜铬细胞瘤和甲状腺疾病等。CKD：慢性肾脏病。

高血压肾病患者的目标是降低血压以及减少尿蛋白，从而延缓肾功能衰竭进展。血压控制目标应根据个体情况进行调整，以保护靶器官功能、减少心脑血管并发症及降低死亡风险。以下是不同患者群体的血压控制目标[1]：表2 不同患者群体的血压控制目标[1]

21-羟化酶缺乏症（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）是先天性肾上腺增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）中最常见的类型，是由于编码 21-羟化酶的CYP21A2基因缺陷导致肾上腺皮质类固醇激素合成障碍的一种先天性疾病，呈常染色体隐性遗传[1]，患者表现为肾上腺皮质功能减退、高雄激素血症、男性性早熟和女性男性化等[2]。根据皮质醇、醛固酮缺乏程度以及高雄激素的严重程度，分为经典型和非经典型，前者包括失盐型和单纯男性化型[2]。新生儿CAH筛查国际上主要是指针对21-OHD进行筛查[15]，目前国内较多地区已开展21-OHD筛查。对于任何年龄段的21-OHD患者，可确诊的特征性生化异常为血清17-OHP升高。推荐采用液相色谱-串联质谱法对清晨基线17-OHP进行测量，月经期女性应在卵泡期进行测量。若基线17OHP>1 000ng/dl可确诊。若基线值200~1 000ng/dl，则行ACTH激发试验，激发后17OHP＞1 000ng/dl可确诊[25]。必要时可行基因检测确诊。替代生理以防止危象发生，同时合理抑制高雄激素血症，尽可能恢复正常生长发育的轨迹，达到理想的成年身高，保护远期生殖健康，预防骨质疏松和减少心血管的风险[4]。

新生儿CAH筛查国际上主要是指针对21-OHD进行筛查[15]，目前国内较多地区已开展21-OHD筛查。（一）筛查对象 出生72h后、充分哺乳8次以上的新生儿[16]。（二）筛查方法1. 一级筛查时间分辨荧光免疫分析法（time-resolved fluoroimmunoassay，TRFIA）测定干滤纸血片中的17-OHP为一级筛查方法，具有较高的特异度与灵敏度的优点。2.二级筛查由于单纯采用17-OHP浓度进行筛查的假阳性率高、阳性预测值低，因此，国际上部分筛查中心采用其他的方法进行二次筛查，以提高筛查的特异性及阳性预测值，降低假阳性。 二级筛查方法是对17-OHP筛查阳性的原标本采用液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）技术同时测定血片中17-OHP、雄烯二酮、11-脱氧皮质醇、21-脱氧皮质醇、皮质醇，计算酶反应的底物与产物比值（17-OHP+雄烯二酮）/皮质醇、（17-OHP+21-脱氧皮质醇）/皮质醇等进行判断，该方法有较高的特异性和敏感性，可提高阳性预测值达30％~100％[17-19]；此外，该方法还可筛查其他类型CAH，有条件的筛查实验室可探索性开展。 （三）结果判读新生儿血中17α-OHP浓度的参考区间因出生体重、孕龄、检测方法及平台的不同而有所差异。各筛查中心应根据本地筛查统计数据和检测方法制定合理的参考区间，具体可参考美国临床实验室标准化委员会（CLSI）关于生物参考区间的标准与指南。1. TRFIA法筛查结果判读使用自动免疫测定系统及新生儿17α-OHP测定试剂盒（时间分辨荧光分析法）进行新生儿足跟血17α-OHP浓度的测定，参考值见表2，供参考。实验室在筛查时需验证参考值，必要时可自行建立。若采用其他改良方法或平台，各筛查中心应根据本地数据优化参考值设定。表2 新生儿17α-OHP浓度推荐参考值（全血）[16]注：“-”示无此值。2. LC-MS/MS法筛查结果判读目前，LC-MS/MS法的CAH二级筛查尚无商品化试剂盒，筛查中心应参考实验室自建方法进行参考区间的设置。（四）注意事项新生儿筛查需严格按照2010年卫生部“新生儿疾病筛查技术规范”执行，需注意的是：①对孕母、出生后新生儿有糖皮质激素服用史者，需出生2周再次复查17-OHP[17]。②正常新生儿出生时17-OHP生理性增高，12~24 h可降至正常。因此筛查的血标本的采集不宜过早，以免造成假阳性。 

 替代生理以防止危象发生，同时合理抑制高雄激素血症，尽可能恢复正常生长发育的轨迹，达到理想的成年身高，保护远期生殖健康，预防骨质疏松和减少心血管的风险[4]。

女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）是指在女性性反应周期的一个或多个环节（如性欲、性唤起、性高潮及性交疼痛）中出现异常，进而影响正常的性活动[1-2]。其分类包括性欲功能减退功能障碍、性唤起功能障碍、性高潮障碍、生殖器-盆腔疼痛和插入障碍、盆底功能障碍性疾病相关的性功能障碍、物质或药物引起的性功能障碍和其他特指及未特指的性功能障碍[1,3-4]。FSD的发生与一些疾病和疾病的治疗有关，同时药物、心理、外伤、社会文化也是重要因素[5-7]。FSD的诊断主要依赖详细的病史询问，从性生活情况、个人背景等方面进行问诊，并使用相应量表评估[8-9]。其治疗包括一般治疗[10]、心理治疗[11]、药物治疗[12-15]、功能训练和物理治疗[16-18]、原发病治疗等。

在常规就诊中，妇产科医生可以主动与患者讨论FSD，以识别需要进一步探讨的问题，如使用简短的性功能自评量表以有效促进临床讨论。性功能评估量表可使用女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI），共包含19项问题，从性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性满意度和性交痛评估性功能障碍程度[8]。引入性功能问题的有效方法是首先使用概括性陈述来规范话题，接着提出封闭式问题，最后再询问开放式问题[22]。例如，可以询问：“许多女性会有性方面的担忧，您是否也遇到过相关问题（是/否）？具体是哪些问题？”。此外，在收集病史时，提出广泛的开放性问题也有助于发现潜在的性功能问题。如果识别出性问题，建议进行后续评估以深入了解患者的状况[9]。

（一）治疗方法1. 一般干预通过病史采集、体格检查及必要的辅助检查，明确性功能障碍的病因，并对致病药物和高危因素提供咨询和指导。建议患者改变不良生活习惯，强调健康状况与性功能的关系，特别是戒烟戒酒的重要性。另外，对患者及其伴侣进行性教育，鼓励阅读专业书籍，了解生殖器、盆底解剖及正常性反应过程，纠正社会文化对性的误解，改善人际关系。建议性生活中双方相互沟通，营造良好的氛围。此外，女性的身体形象和自卑心理也可能影响性欲，通过增强自我认识和积极的性体验可改善此状况，并通过增强性兴奋和性快乐技巧提升性动机[10]。2. 心理干预FSD的心理社会因素包括焦虑、抑郁及不和谐的夫妻关系[11]。可开展个体或夫妻治疗，例如：性感集中疗法（sensate focus therapy，SFT），强调主管感受，训练患者体验伴侣爱抚所激发的感觉，逐步引入生殖器和乳房的刺激，最终实现性交[11]；认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT），侧重识别并改变导致性欲和性功能低下的行为和认知，包括心理教育、沟通训练和认知重组等[28]；正念疗法（mindfulness based therapy，MBT），通过不带评判的关注和接纳思想来减轻压力，适用于多种FSD类型尤其是性兴趣或性唤起功能障碍、没有伴侣和不愿进行性交的患者[29-32]；音乐疗法（music therapy，MT），利用音乐体验帮助患者调节情绪，改善对性的认知态度，如音乐监禁放松、即兴演奏等[33]。3. 药物治疗药物治疗需在充分采集病史和相关检查的基础上进行，针对多种因素或疾病引起的FSD，应进行多学科会诊。(1)激素治疗a. 雌激素治疗对于GSM引起的FSD，首选局部雌激素阴道制剂，因低剂量局部用药全身吸收更低[12-13]。对于症状严重者、局部用药效果不明显、全身血管舒张收缩症状者可选择口服药物。使用方法可参照《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》[34]，其禁忌证和慎用情况如表2。表2 雌激素治疗的禁忌证和慎用情况b. 雄激素治疗睾酮类激素透皮贴剂对绝经后的性欲减退功能障碍、性唤起功能障碍、性高潮障碍的患者有益，但对绝经前女性证据不足[14-15]。需注意长期使用此类药品可造成雄激素类不良反应，且由于长期使用的安全性和有效性未得到充分证据，经皮睾酮不应常规用于FSD治疗。（2）非激素药物治疗尚无大样本量的药物实验证明此类药品用于FSD的有效性和安全性，目前多为试验性用药。包括枸橼酸西地那非[35-37]、A型肉毒素[38]、氟班色林[39-40]和布美兰肽[41]等。4. 润滑剂和保湿剂润滑剂和保湿剂（包含透明质酸、胶原蛋白等）可减轻阴道干涩引起的性交疼痛，改善性生活障碍。我国GSM临床诊疗专家共识中，对于外阴阴道干涩、烧灼、性交痛为主的患者，建议每周定期使用阴道润滑剂和保湿剂2~3次[16]。5. 自我性刺激训练自我性刺激训练（如自慰、使用振动器、阴蒂吸引装置等）可帮助女性获得性高潮，改善性唤起和性高潮功能。有证据表明生殖器振动刺激器的使用可改善性功能和满意度[17,42-43]。6. 盆底物理疗法盆底物理治疗有助于改善因阴道痉挛或盆底功能障碍导致的性交困难。包括盆底肌训练、阴道扩张、手法按摩、电刺激和生物反馈等。(1)盆底肌训练采用凯格尔（Kegel）运动训练患者交替收缩和舒张盆底肌肉，提高盆底肌肉控制能力，改善肌群张力和感觉敏感性。研究表明，盆底肌训练可改善盆腔器官脱垂、尿失禁、产后、绝经后患者的性功能[18,44-46]。(2)阴道扩张使用大小不等的扩张器逐渐扩张阴道。随机对照试验表明，阴道痉挛的患者在伴侣参与下自我扩张可提高性交成功率，且能改善紧张、疼痛等情况[47]。(3)手法按摩一项研究显示，在4周的疗程中，每周进行一次5min的治疗，康复治疗师对患者的外阴、阴道、阴蒂、盆底肌肉进行按摩，可改善外阴和盆底肌肉疼痛，FSFI评分显著提高[48]。(4)电刺激和生物反馈使用电刺激和生物反馈等物理治疗方式，可有效减轻性交疼痛，改善盆底肌肉功能[49]。FSD合并压力性尿失禁的患者中，生物反馈治疗相对电刺激治疗，可更好改善性欲、xing唤起、性高潮和满意度[50]。(5)CO2点阵激光、射频等7. 原发疾病的治疗积极治疗引起FSD的原发疾病，如生殖道畸形、子宫内膜异位症、盆腔器官脱垂、肛门失禁或压力性尿失禁等，有助于消除性功能障碍。对于需要进行女性生殖器整形手术的FSD患者，例如阴道松弛、阴蒂肥大、小阴唇肥大等情况，需要心理或精神专科评估，除外心理和精神疾病问题后，充分知情同意的情况下，行手术治疗[1]。8. 中医中药中医中药通过辨证施治对FSD有一定的治疗作用，需根据不同证型制定个体化方案[51]。(二）老年女性性功能障碍的治疗与年轻女性相比，老年女性在治疗时需考虑多种因素，包括身体健康状况和心理因素。1. 慢性躯体疾病对于伴侣一方或双方有慢性躯体疾病或残疾的老年夫妇，考虑到身体局限性、乏力、肌肉损失和疼痛等因素，性生活可能需要相应调整[52]。临床医生应指导患者采取措施以减轻疼痛或不适，最大程度发挥功能。例如，性交前可考虑使用镇痛药，或采用特定的治疗方法，如肌肉伸展、经鼻供氧及使用吸入器。2. 体力消耗或压力选择适合的性交体位，如并肩躺着或使用枕头支撑后入式，可以有效减少体力消耗和对身体某些部位的压力。3. 生殖器组织干涩或萎缩应大量使用非处方润滑剂，以缓解生殖器组织干涩或萎缩所导致的性交不适。4. 充足的性唤起随着年龄的增长，女性可能需要更多时间进行前戏，以提供充足的性唤起，从而更容易达到性高潮。

谷固醇血症（sitosterolemia，STSL）又称植物固醇血症，Bhattacharyya和Connor于1974年首次报道，是一种常染色体隐性遗传性的、罕见的植物固醇代谢障碍类疾病[1-2]。由于诊断率低，目前的发病率尚不明确。经研究证实，该病的致病基因为三磷酸腺苷结合盒超家族G亚家族成员中的ABCG5基因和ABCG8基因。谷固醇血症的临床表现差异很大，有些患者终生无症状，而部分患者则在未成年阶段就死于继发于心血管意外。谷固醇血症的诊断依赖于临床表现、高血清植物固醇水平以及 ABCG5 和ABCG8 基因突变。治疗目标是通过降低血浆中植物固醇含量，从而降低植物固醇增高引起的皮肤黄瘤、冠心病、贫血和血小板减少等靶器官损伤[3]。

图1 谷固醇血症的诊断流程[7]

治疗目标是通过降低血浆中植物固醇含量，从而降低植物固醇增高引起的皮肤黄瘤、冠心病、贫血和血小板减少等靶器官损伤[3]。

丙酸血症（propionic acidemia，PA）又称丙酰辅酶A羧化酶缺乏症（Propionyl-CoA carboxylase deficiency）、酮症性高甘氨酸血症（Ketotic hyperglycinemia）或丙酸尿症（Propionic aciduria）。是一种常染色体隐性遗传的有机酸血症。PA由编码线粒体多聚体酶丙酰辅酶A羧化酶（PCC）基因PCCA或PCCB缺陷所致。PCC缺乏可导致体内丙酰辅酶A转化为甲基丙二酰辅酶A异常、丙酸及其相关代谢物异常蓄积，导致有机酸血症，并造成一系列生化异常、神经系统和其他脏器损害症状[1]。该病的确诊有赖于PCCA或PCCB基因突变分析，检出2个等位基因致病突变有确诊意义。急性期治疗以补液，纠正酸中毒、低血糖和电解质紊乱为主，同时限制天然蛋白质摄入，供给足量热量[2]。长期治疗包括饮食控制，药物治疗，肝移植。

丙酸血症是常染色体隐性遗传病，患者父母再次生育再发风险为25％。应对所有患者及其家庭成员提供必要的遗传咨询，对高风险胎儿进行产前诊断[3]。

1. 急性期治疗以补液，纠正酸中毒、低血糖和电解质紊乱为主，同时限制天然蛋白质摄入，供给足量热量[2]。2. 长期治疗包括饮食控制，药物治疗，肝移植。

β-酮硫解酶缺乏症（β-ketothiolase deficiency，BKD），又称线粒体乙酰乙酰基辅酶A硫解酶（T2）缺乏症（mitochondrial acetoacetyl-CoA thiolase [3-oxothiolase] deficiency），是罕见的常染色体隐性遗传病[1-4]。由β-酮硫解酶缺乏导致异亮氨酸代谢障碍和肝外酮体分解减少引起，临床以酮症、代谢性酸中毒和有机酸尿症为主要特征[5-7]。乙酰辅酶A乙酰基转移酶-1（ACAT1）基因突变是导致BKD的病因。婴儿及儿童期起病。急性期应及时给予生理盐水及葡萄糖静脉输入、碳酸氢钠纠酸等对症处理；

图1  β-酮硫解酶缺乏症诊疗流程[10]

急性期应及时给予生理盐水及葡萄糖静脉输入、碳酸氢钠纠酸等对症处理；解除发热、感染等诱发因素，静脉输入葡萄糖以减少蛋白质持续分解、保证热量供应，同时补充左卡尼汀促使患者体内蓄积的酸性代谢产物排出。如果急性期治疗及时病情可以快速缓解，患者可以恢复至完全正常。病情缓解后应适当限制蛋白质摄入量，予高热量、低脂肪饮食，少量多餐，避免饥饿并口服补充左卡尼汀。另有研究报道胰岛素对BKD患者非糖尿病性酮症酸中毒的治疗确切有效[3,11]。

闭经（amenorrhea）是女性月经异常的一种常见的现象，表现为无月经来潮或月经停止。闭经的原因众多，不同生殖时期病因也不相同。其影响主要为第二性征和生殖系统不发育或缺陷，影响正常的生理功能（包括生育）。此外，长期的低雌激素水平或无孕激素保护的状态会增加骨质疏松、心血管疾病和子宫内膜癌的风险[1]。闭经包括生理性与病理性，生理性闭经有妊娠期、哺乳期、绝经后等情况；病理性闭经，属于异常子宫出血的一种[2]。本文重点叙述病理性闭经。按有无自发性月经将闭经分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经是指有正常生长和第二性征（乳房、性毛）发育，15岁无月经来潮；或乳房发育2~5年后仍未有月经初潮。继发性闭经是指曾有月经、以后月经停止，包括原来月经频率正常者停经3个月或原来月经稀发者停经6个月[3-4]。正常月经功能需要四个不同的功能和结构组成部分：下丘脑、垂体前叶、卵巢和生殖流出道[13]。这些组成部分中任何一个出现病变都可能导致闭经。尽管闭经的潜在病因较多，但大多数病例由以下6种情况引起：PCOS、高PRL血症、甲状腺功能异常、低促性腺激素性和高促性腺激素性性腺功能减退症，以及解剖结构异常。在典型的生殖医学实践中，其他病因较少见。闭经也可能伴随性征模糊或男性化出现，但在这些情况下，闭经通常不是主要症状。性征模糊或男性化应作为独立疾病进行评估，需注意闭经是其临床表现的重要组成部分[14-15]。治疗原则为首选病因治疗，对于尚无病因治疗方法的患者可采用对症治疗。治疗目的包括：①维持女性生殖健康及全身健康，促进第二性征发育，恢复月经，帮助有生育意愿的女性实现生育目标。②预防疾病发展与诊治过程中可能出现的并发症，如子宫内膜病变及骨质疏松等[27]。

 图1 原发性诊断流程图[27]注：LH：黄体生成素，FSH：卵泡刺激素。图2 继发性闭经的病因诊断流程图[27]

首选病因治疗，对于尚无病因治疗方法的患者可采用对症治疗。治疗目的包括：①维持女性生殖健康及全身健康，促进第二性征发育，恢复月经，帮助有生育意愿的女性实现生育目标。②预防疾病发展与诊治过程中可能出现的并发症，如子宫内膜病变及骨质疏松等[27]。

半乳糖血症（galactosemia，GAL）是由半乳糖代谢通路中酶缺陷所引发的一种常染色体隐性遗传病。乳糖代谢途径中包括半乳糖激酶（galactokinase [GALK]）、半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶（galactose-1-phosphate uridyltransferase [GALT]）和尿苷二磷酸-半乳糖-4-表异构酶（uridine diphosphate galactose-4-epimerase [GALE]）三种重要酶，这三种酶中的任何一种酶缺失均可导致半乳糖血症。根据酶缺陷的类型将GAL分为①GALK缺乏型；②GALT缺乏型；③GALE缺乏型。GAL的治疗目标为防止和延缓半乳糖血症的并发症的发生发展，提高生活质量，改善长期预后。治疗要点为终生限制半乳糖饮食。治疗人群为红细胞GALT酶活性低于10%和/或GALT基因的两个等位基因存在病理性变异的患者，目前尚无足够的证据来判定红细胞GALT酶活性为10%~15%的患者是否应该接受治疗。

1.目标人群对于具有GAL家族史或既往生育过患儿的夫妇，应进行产前筛查。2. 筛查方式筛查方法有两种①对培养自羊水或绒毛膜绒毛活检样本的成纤维细胞进行GALT分析；②对提取自绒毛膜绒毛活检样本的DNA进行突变分析，前提是已知病例的基因型[7]。3. 筛查结果的解读在GeneReviews上刊登的《Classic Galactosemia and Clinical Variant Galactosemia》指出，当筛查阳性时，对新生儿管理的临床意义重大。应在出生后立即启动无乳糖/半乳糖饮食（如大豆基配方奶），以预防新生儿期急性并发症（如肝衰竭、败血症、白内障等）。出生后需进行红细胞GALT酶活性检测、红细胞半乳糖-1-磷酸水平等，以排除假阳性和明确分型[8]。

GAL的治疗目标为防止和延缓半乳糖血症的并发症的发生发展，提高生活质量，改善长期预后。治疗要点为终生限制半乳糖饮食。治疗人群为红细胞GALT酶活性低于10%和/或GALT基因的两个等位基因存在病理性变异的患者，目前尚无足够的证据来判定红细胞GALT酶活性为10%~15%的患者是否应该接受治疗[13]。

病理检查是一种用于分析机体器官、组织或细胞的病理变化的方法，在内分泌代谢性疾病中，病理检查有助于区分病变类型、明确病因，为治疗方案制定与预后评估提供关键依据[1]。病理检查的方法日趋多样化。肉眼大体观察和光学显微镜水平的形态学研究是病理学诊断和研究的最经典、最基础的方法；随着生物医学新技术的快速发展，免疫组织化学（immunohistiochemistry，IHC）、电子显微镜技术等已广泛应用在内分泌疾病的研究和病理学检查中；此外，病理检查与其他诊断方法的联合应用也显著提高了多种内分泌疾病诊断的准确性[2]。由于病理检查流程多、过程复杂，不同于一般的化验检查，因此病理诊断报告的类型亦具有特殊性。通常需要密切结合患者临床病史、影像学检查等全面资料，以保证病理诊断的准确性。

巴特综合征（Bartter syndrome，BS）是一种罕见的遗传性肾小管疾病，由编码或调控肾小管髓袢升支粗段（thick ascending limb，TAL）和远曲小管的相关转运蛋白基因变异所致，主要表现为盐重吸收障碍，其临床特点主要为继发性醛固酮增多症伴低血钾、低氯性代谢性碱中毒、血压正常或偏低[1]。BS为罕见病，目前缺乏指导性诊断标准，可以参考2023年Bartter综合征诊疗中国专家共识[1]和2021年ERKNet（欧洲罕见肾脏疾病参考网络）肾小管疾病工作组制定的《Bartter综合征的诊断和治疗》中的诊断建议[6]。BS的产前治疗原则为：①降低羊水过多产生的不良结局的风险，特别是早产和早产并发症；②需仔细权衡预期的益处（延长妊娠）和对胎儿造成的潜在风险。出生后BS的治疗主要集中在纠正低钾血症和代谢性碱中毒，补充钾治疗，减少钾损失，改善患者的身高、体重、生化指标，保持正常生长发育。

（一）产前BS胎儿羊水过多应引起临床怀疑。原则上，有两种可能的方法来确认诊断：产前基因检测和羊水的生化分析，但这两种措施都是侵入性的，并有手术相关并发症的风险。（二）产后BS图2 产后型BS的诊断及鉴别诊断流程[1]注：BS 巴特综合征：GS Gitelman syndrome，Gitelman综合征；RAAS 肾素-血管紧张素-醛固酮系统。a：可能导致低钾血症的其他病因包括钾摄入不足、甲状腺功能亢进、胰岛素分泌过量、低钾性周期性瘫痪、β2受体过度激活等；b：跨小管钾梯度=（尿钾/血钾）/（尿渗透压/血渗透压）

图3 BS的治疗流程注：ACEI angiotensin converting enzyme inhibitor，血管紧张素转化酶抑制剂；ARB angiotensinⅡreceptor blocker，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；GH growth hormone，生长激素。

卟啉病（Porphyria）又名血紫质病，系血红素合成途径中某种特异性酶由于获得性或遗传性缺陷造成酶活性缺乏或者减低，导致卟啉或其前体如δ⁃氨基乙酰丙酸（delta⁃aminolevulinic acid，δ⁃ALA）和卟胆原（porphobilinogen，PBG）浓度上升，并在组织中病理性蓄积，导致细胞损伤的卟啉代谢障碍性疾病[1]。血红素合成途径中的酶基因突变或获得性原因导致酶活性缺乏或减低，均可引起卟啉和（或）其前体在组织内异常性蓄积，血红素生成的8个步骤：每一步均有相关的酶催化，哪一种酶缺陷都会导致卟啉病[1]。卟啉病的发病机制尚不完全明确。卟啉为内源性光敏物质，生理状态下并不致病，但当其在体内过多蓄积，并被紫外线等激活可引起光敏感。根据不同类型卟啉病特征性的临床表现（腹痛、神经精神症状、皮肤病变），结合家族史、实验室检查、血液、尿液、粪便中相应的卟啉物质增加和基因分析结果，可以明确诊断。皮肤型卟啉病避免诱因，积极治疗皮疹，缓解疼痛。积极防治严重贫血、肝功能受损，延长患者生命。神经症状性卟啉病采取支持治疗，维持体液平衡和纠正电解质紊乱。缓解腹痛，改善精神症状及神经症状，输注氯高铁血红素以及补充葡萄糖以抑制ALA合成酶（ALAS1）。

（一）急性卟啉病急性卟啉病诊断流程见图2。图2 急性卟啉病的诊断流程[1]（二）皮肤型卟啉病特征性皮肤损害及卟啉水平升高，高度怀疑皮肤型卟啉病；若卟啉水平正常可排除卟啉病。其中特性皮肤改变主要表现[10]为暴露部位光敏感性皮损，皮肤可出现水疱、红斑、瘢痕、多毛、色素沉着或脱失及硬皮症样改变。

（一）皮肤型卟啉病1. 避免诱因，积极治疗皮疹，缓解疼痛。2. 积极防治严重贫血、肝功能受损，延长患者生命。（二）神经症状型卟啉病1. 支持治疗，维持体液平衡和纠正电解质紊乱2. 缓解腹痛，改善精神症状及神经症状，输注氯高铁血红素以及补充葡萄糖以抑制ALA合成酶（ALAS1）。

垂体炎（hypophysitis），可以定义为原发于垂体或继发于局部或全身疾病的垂体炎性疾病。其主要由自身免疫、感染性、肿瘤性或其他未知因素引起，病变影响累及垂体和/或漏斗部，继而引起一组临床表现迥异的疾病[1,2]。临床上主要表现为垂体肿大和垂体功能低下，临床症状的严重程度和病变进展的速度与垂体激素缺乏的种类、程度以及病变的占位效应相关[3,4]。大部分垂体炎的发生与自身免疫系统的异常反应有关，部分患者的垂体炎则可能与全身性疾病或药物副作用相关。根据起因，垂体炎可分为原发性和继发性两种，根据其病因不同，发病机制也多种多样。垂体炎的临床表现多样，轻微者可无任何症状，所有类型的垂体炎患者都可出现颅内占位效应、垂体功能异常等症状[4]。因自身免疫性疾病所致垂体炎患者甚至可能出现下丘脑综合征的相关表现，继发性垂体炎患者还可出现其原发疾病相关表现。 病理检查是垂体炎诊断的“金标准”，但如果要进行垂体活检则需要进行侵入性手术，且根据生化检查和MRI检查结果可对大多数病例进行诊断，因此不推荐进行常规活检，只有在活检结果可能改变治疗过程的情况下才应对病人进行活检，在诊断过程中，还需要排除肿瘤性疾病和垂体其他疾病的可能[4]。垂体炎的具体的治疗方法主要包括药物治疗、激素替代治疗和手术治疗，针对有原发病因（如肿瘤\、感染等因素）引起的垂体炎应行相关病因治疗。

由于垂体炎发病率低，且临床症状表现多样且非特异，及时准确地诊断垂体炎仍是目前临床上的难题。垂体炎的诊断流程包括3部分：①临床及实验室诊断；②影像学诊断；③病因诊断[4]。图1 垂体炎的诊治流程[4]注：TSH：thyroid stimulating hormone，促甲状腺激素 ；FSH：follicle stimulating hormone，卵泡刺激素 ；LH：lutropin，黄体生成素 ；GH：growth hormone，生长激素；PRL：prolactin，泌乳素 ；IGF-1：insulin-like growth factor-1，胰岛素样生长因子1

图1 各型垂体炎的诊断及治疗流程[37]注：LCH：朗格汉斯细胞组织细胞增生症；GPA：肉芽肿性多血管炎；ECD：脂质肉芽肿瘤样增生症；GC：糖皮质激素；ANCA：抗中性粒细胞胞质抗体；ANA：抗核抗体；LDH：乳酸脱氢酶；AFP：甲胎蛋白；FDG-PET：18F-氟代脱氧葡萄糖标记的正电子发射体层成像；CSF：脑脊液；ACE：血管紧张素转换酶；hCG：人绒毛膜促性腺激素

长链-3-羟酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（long chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiency，LCHADD）是一种脂肪氧化缺陷的线粒体疾病[1]。是由于编码长链3-羟基辅酶A脱氢酶的基因突变导致的常染色体隐性遗传病。1989年由Wanders首次报道[2]。该病临床表现多样，主要受累脏器有心脏、肝脏和骨骼肌，常见的症状有低酮性低糖昏迷、心肌病、横纹肌溶解、外周神经病变及视网膜病变。

LCHADD可根据LCHAD基因突变种类分为孤立型和伴MTP缺乏的LCHADD。孤立型LCHADD患者临床表现为婴儿期低酮性低血糖、肝功能异常、乳酸酸中毒、心肌病，部分患者表现为生长迟缓，肌张力低下或心肌病，少数可有胆汁淤积或肝硬化。幼儿期患者可有喂养困难，发作性代谢紊乱，发作性横纹肌溶解。多数患者儿童期会有视网膜病变，周围神经病是一种较少见的长期病并发症。伴MTP缺乏症的LCHADD临床表现新生儿猝死，肝功能异常，心肌病，周围神经病变，视网膜病变等，临床表现复杂，呈不均一性。LCHADD根据酶活性损害的程度、起病年龄和病情轻重也可分为3类：早发严重型、肝型和肌型[3]。1.早发严重型发病年龄早，出生即可发病。多器官受累，病死率高。通常伴有肝性脑病或致死性心肌病等严重代谢紊乱，病死率高，通常患者在明确诊断前就死于多种严重的代谢并发症。新生儿筛查极大降低了病死率，有着重要意义。其他临床表现为低酮性低血糖、伴有或不伴有心包积液的肥厚性心肌病、心律失常、肌酸激酶升高、严重宫内心肌病、肝性脑病、急性呼吸窘迫综合征等。2.肝型幼儿后期或儿童发病病情较轻，伴或不伴有肝肿大的低酮性低血糖，脂肪肝，运动耐力差，视网膜色素性沉着。3.肌型青少年或成年发病肌无力或肌痛，反复性偶发性横纹肌溶解伴肌酸激酶明显升高。研究表明，有些在婴幼儿期以严重心脏或肝脏受损的患者在幼儿后期和青春期仅仅有肌肉表现。本病不同于其他长链脂肪酸代谢障碍疾病的特殊表现是渐进性和不可逆的外周神经病变及视网膜病变。LCHAD的杂合子母亲在怀孕的胎儿为LCHAD患儿时，容易发生HELLP综合征（溶血、肝酶升高和血小板降低）。

图63-1  长链3-羟酰基辅酶A脱氢酶缺乏症诊疗流程[4]

成骨不全（Osteogenesis imperfecta，OI），又称脆骨病（brittle bone disease），是一种罕见的一组表型和分子异质的遗传性骨骼发育不良，以骨量低下、骨脆性增加和反复骨折为主要特征的结缔组织疾病[1-3]。新生儿OI的发病率为1/15 000~1/20 000 [9]，男女发病比例相差不大。OI患者通常在幼年发病。在家族性和青少年型的骨质疏松症患者中，有一部分OI患者未能被确诊。OI是由由多种致病基因突变导致，目前已报道的致病基因至少有21种。OI通常在幼年时期发病，患者在轻微外力作用下即可出现反复骨折，伴随骨骼畸形加重和不同程度的活动受限。除了骨骼问题外，OI患者还可能表现出牙本质发育不全、蓝巩膜、韧带松弛、听力下降、心脏瓣膜病变等症状[14]。目前尚无针对OI致病基因突变的有效治疗方法，现有治疗仅为对症治疗，旨在增加患者的的骨密度、降低骨折风险、改善骨骼畸形、提高生活质量[8]。治疗根据患者的年龄、OI类型和严重程度进行个体化管理。部分Ⅰ型患者可能只需要监测并发症；而Ⅲ/Ⅳ型患者通常需要多学科管理，包括药物治疗、物理治疗、职业治疗、骨科干预以及其他专科医生的随访。

（一）产前诊断在胎儿期，OI可表现为四肢短小和股骨成角等异常，这些征象可能在妊娠中晚期的超声检查中被发现。产前基因诊断在OI的早期识别中具有重要意义，建议关注以下几个方面：1. 建议进行产前基因诊断的人群曾有OI患儿的母亲，或夫妻中任一方为OI患者。2.产前基因诊断的前提进行产前基因诊断的前提是确认致病基因的突变。对于有生育OI胎儿高风险的孕妇，应进行遗传咨询并在明确家族中的致病基因突变后再考虑怀孕；而对于尚未明确致病基因且已妊娠的夫妇，可以在紧急情况下对常见的致病基因COL1A1和COL1A2进行直接测序，以筛选致病突变。3.产前基因诊断的时机建议在妊娠早期对胎儿进行基因鉴定。目前，OI的产前诊断需通过羊膜穿刺来获取胎儿基因组DNA样本。羊膜穿刺可在三个时机进行：妊娠第11至13周取绒毛组织，妊娠第16至24周取羊水细胞，或妊娠第23周后取脐血。建议选择具备相关条件的医院进行羊膜穿刺，以尽早获得胎儿基因组DNA样本，进行基因诊断。 （二）产后诊断图1 OI诊断流程[13]

目前尚无针对OI致病基因突变的有效治疗方法，现有治疗仅为对症治疗，旨在增加患者的的骨密度、降低骨折风险、改善骨骼畸形、提高生活质量[8]。治疗根据患者的年龄、OI类型和严重程度进行个体化管理。部分Ⅰ型患者可能只需要监测并发症；而Ⅲ/Ⅳ型患者通常需要多学科管理，包括药物治疗、物理治疗、职业治疗、骨科干预以及其他专科医生的随访。

促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）兴奋试验是利用外源性ACTH对肾上腺皮质的兴奋作用，从尿和血中肾上腺皮质激素及其代谢产物的变化判定肾上腺皮质的反应能力，从而判断肾上腺的储备功能、下丘脑-腺垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴反馈-负反馈调节异常的临床试验[1]。由于ACTH可刺激肾上腺皮质分泌肾上腺皮质激素，包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素类皮质激素，给予外源性ACTH后可通过本试验判断肾上腺皮质功能状态。该试验主要用于确定肾上腺皮质功能减退症的病因，是评估肾上腺功能的“金标准”[2]。

肥胖症（obesity）是指一种由遗传和环境等因素共同导致患者脂肪组织过度积累或分布、功能异常，并对机体造成单一或多系统影响的慢性、进行性、代谢性疾病[1-2]。本文主要叙述成年肥胖症的相关内容。成人肥胖根据病因多分为原发性肥胖及继发性肥胖，其发生主要与遗传、环境、疾病、脂肪细胞因子及其他（如饮酒、戒烟、年龄及性别和睡眠模式等）相关。成年肥胖症的诊疗流程一般依据BMI或腰围是否达到诊断标准，再依据不同患者的病情特点，做出诊疗意见。成年肥胖症需运用多种手段进行干预和治疗，包括教育、饮食、运动、生活方式及心理干预，药物治疗可作为辅助治疗，减重代谢手术是治疗重度肥胖有效手段。

成年肥胖症患者体格检查过程中需进行身高、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比等项目的测量，需注意部分肥胖症相关疾病或由原发病引起的继发性肥胖患者可出现疾病的相关体征，如：黑棘皮、满月脸、水牛背、腹部宽大紫纹、甲状腺肿等。表5 成年肥胖症临床表现[41]

《肥胖症诊疗指南（2024年版）》[3]中推荐的对超重及肥胖症患者的诊疗流程如下：图1 超重及肥胖症患者的治疗流程[3]

垂体瘤卒中是由于垂体瘤出血和/或梗死，导致垂体体积在蝶鞍内迅速膨大，引起急性鞍旁压迫、颅内高压症、脑膜刺激为特征的一种少见急症[1]，临床上经常以突发的剧烈头痛、急性视力下降、眼肌麻痹、意识状态改变为主要表现的一种临床综合征，可危及患者生命[2]。垂体瘤卒中的确切发病率在一般人群中可能被低估，因为许多病例呈现亚临床状态。文献中报告的发病率范围从0.6%~27.2%不等[5-6]，这种广泛的变异主要源于不同研究对垂体瘤卒中的定义及其研究人群的性别、年龄、肿瘤大小和类型（如功能性与非功能性）等方面的差异。当患者出现突发严重持续性头痛，恶心呕吐，视力/视野障碍，眼肌麻痹，脑膜刺激征，精神状态改变等均需怀疑是否存在垂体瘤卒中；询问病史、完善生命体征评估与体格检查、尽快行垂体MRI（有禁忌证选用垂体CT）和其他相关辅助检查进一步明确诊断。一旦怀疑患者存在垂体卒中，应立即建立静脉通道，给予糖皮质激素治疗，纠正水电解质紊乱，维持血流动力学稳定，根据病情进一步决定下一步治疗方案[38]。在条件允许时，垂体瘤卒中的诊治应采取多学科联合诊治，协同制定治疗方案。

当患者出现突发严重持续性头痛，恶心呕吐，视力/视野障碍，眼肌麻痹，脑膜刺激征，精神状态改变等均需怀疑是否存在垂体瘤卒中；询问病史、完善生命体征评估与体格检查、尽快行垂体MRI（有禁忌证选用垂体CT）和其他相关辅助检查进一步明确诊断。

图1 垂体瘤卒中治疗流程[4]

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征，可分为临床和亚临床甲减；根据病变发生的部位，甲减可以分为原发性甲减、中枢性甲减（或继发性甲减）、甲状腺激素抵抗综合征（ resistance to thyroid hormone，RTH）等[1]。本病发病隐匿，病程较长，不少病人缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人常见的症状包括容易疲劳、怕冷、体重增加、便秘、肌肉痉挛、女性月经紊乱，尤其是月经过多，可不排卵和不孕症。男性可能有性欲减退和勃起功能障碍。对于大多数患者，甲状腺功能减退症是一种需要终生治疗的永久性疾病。治疗方法为甲状腺激素替代，除非甲减为暂时性（如无痛性甲状腺炎或亚急性甲状腺炎后的甲减）或可逆转（药物性甲减且可停药）。左甲状腺素（levo-thyroxine，L-T4）是甲状腺功能减退的标准治疗药物，其基本原理是利用外源T4在外周组织转换为活性代谢产物T3[6]。

图1 成人甲减的诊断流程[7]注：FT4 free thyroxine，游离甲状腺素；TPOAb thyroid peroxidase autoantibody，甲状腺过氧化物酶抗体；TgAb thyroglobulin antibody，甲状腺球蛋白抗体。

对于大多数患者，甲减是一种需要终生治疗的永久性疾病，治疗方法为甲状腺激素替代，除非甲减为一过性或可逆转，L-T4一直是甲状腺功能减退的标准治疗药物，其基本原理是利用外源T4在外周组织转换为活性代谢产物T3[6]。

产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT）是自身免疫性甲状腺炎的一个类型，临床特点为发生在产后1年内，也包括自然流产或人工流产后1年之内的女性[1]，可表现一过性甲状腺毒症或甲状腺功能减退症，最终甲状腺功能恢复正常，有时在病程中3种功能状态均可发生，部分病人最终发展为永久性甲减[2]。产后甲状腺炎是慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎)的一种变异型。高浓度的TPOAb是其特征。其发病机制是甲状腺炎症破坏甲状腺滤泡，并激活滤泡内的甲状腺球蛋白发生水解，导致甲状腺球蛋白上的甲状腺素（thyroxine，T4)和三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3)大量释放到循环中，导致甲状腺毒症的同时，抑制了TSH的分泌。产后甲状腺炎患者甲亢期通常不超过2个月，为轻度甲亢状态；甲减期持续时间或可稍长，但程度同样不重，对于身体健康的育龄期女性，通常不会造成并发症。产后抑郁症虽然发病率高，但研究认为与产后甲状腺炎短期的功能异常并无相关性。多数产后甲状腺炎的患者呈自限性，在1年内甲功均可恢复正常。仅需针对一过性甲亢或一过性甲减对症治疗即可。多数PPT患者可以自行恢复正常，但也有20%的患者可能遗留永久性甲减[6]。针对甲状腺功能异常进行药物治疗的患者，4~6周复查甲状腺功能；未用药治疗的患者，建议2~3个月复查甲状腺功能。曾患PPI的妇女在产后5~10年内发生永久性甲减的危险性明显增加，建议每年监测TSH。

图1 PPT的诊疗流程图注：高危人群：有甲状腺疾病病史及家族史；合并其他自身免疫性疾病；曾出现过PPT；高龄或肥胖者。

因PPT为自限性疾病，仅在症状显著时予以对症治疗。详情参照图1PPT的诊疗流程。

垂体腺瘤（pituitary adenomas，PA）是颅内最常见肿瘤之一，与垂体癌（pituitary carcinoma，PC）和神经垂体肿瘤（neurohypophyseal tumors，NT）同属于垂体瘤的分类，后两者罕见。PA多表现为良性肿瘤的生长特性，治疗后大多可获得治愈；少数PA呈侵袭性生长，较一般肿瘤生长快速，对手术、药物治疗及放射治疗等常规治疗有抵抗性，常在术后早期复发或再生长[1-4]。根据肿瘤细胞有无合成和分泌激素的功能，将PA分为功能性PA和无功能性PA；按照肿瘤大小进行分类可分为微腺瘤、大腺瘤和巨腺瘤；根据肿瘤的生长类型可分为扩张型和浸润型[6,7]。临床主要表现为[2,3,31-36]：①垂体激素过量异常导致的一系列代谢紊乱和脏器损害；②肿瘤压迫引起的垂体功能低下以及视交叉、海绵窦、下丘脑、颈内动脉等重要结构受压引起的功能障碍。诊断主要根据患者的临床表现、内分泌学检查和影像学检查。治疗原则如下[6]：①尽可能去除肿瘤组织或抑制肿瘤生长，缓解肿瘤引起的肿瘤压迫表现；②纠正激素自主性高分泌状态，缓解临床表现；③尽可能恢复和保存垂体的固有功能，恢复受到影响的激素分泌紊乱，恢复受到影响的垂体-靶腺的正常调节；④防治肿瘤复发，或者临床和生化水平的复发；⑤尽可能减少治疗带来的局部和全身并发症。少部分难治性PA或垂体癌患者，可通过联合手术、放疗、药物治疗（包括替莫唑胺化疗）等多学科综合治疗，延长患者生存期和提高生活质量。

图1 PA的诊断流程[2,7,13,14]

（一）PRL腺瘤治疗流程PRL腺瘤患者以多巴胺激动剂（dopamine agonists，DAs）治疗为主，主要分为以下3步骤（图2）：a. 应用DAs后病情控制者，可定期复查PRL、视力视野、增强MRI等，并根据复查结果酌情减少药物剂量或停药；药物减量或停药后复发者，则需重新治疗；药物减量或停药后病情控制者，则继续随访。b. 应用DAs后病情未控制，耐药或不能耐受的患者，则需更换为另一种DAs治疗；更换药物后病情仍未控制者，则需手术治疗；手术治疗后情仍未控制者，则需放疗。c. 应用DAs后诱发急性卒中，脑脊液漏的患者需手术治疗；手术治疗后病情仍未控制者则需再次应用DAs治疗；手术治疗后病情控制良好者，则需随访。图2 PRL腺瘤治疗流程[37] （二）肢端肥大症治疗流程a. 绝大多数肢端肥大症是由GH腺瘤所致，首选经蝶窦手术治疗，术后症状缓解者，则需每年监测IGF-1、随机GH、MRI等辅助检查；患者一旦复发，则需再次手术、药物治疗或STR。b. 经蝶窦术后症状持续存在、肿瘤无法切除或不能耐受手术者，则需药物治疗，如生长抑素受体配体（somatostatin receptor ligands，SRLs）、DAs、培维索孟；药物治疗后仍无效者，则考虑立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy，SRT）。具体的治疗流程见图3。图3 肢端肥大症治疗流程[41,47-49]注：a：第一代SRLs主要包括醋酸奥曲肽、醋酸兰瑞肽及醋酸奥曲肽微球等，第二代SRLs为长效帕瑞肽（Pasireotide）；b：GH拮抗剂，国内尚未上市。 （三）其他PA的治疗流程a. 首选经蝶窦手术治疗，术后症状缓解者需定期复查垂体激素、视力视野、MRI增强等辅助检查，患者一旦复发，则需再次手术、药物治疗或放疗；b. 经蝶窦术后症状持续存在、肿瘤无法切除或不能耐受手术者，需行活检明确病理；病理结果提示非难治性PA者，则需再次行手术治疗；病理结果提示难治性PA者，首选替莫唑胺治疗，替莫唑胺治疗无效者，可考虑放疗。具体的治疗流程见图4。图4 其他PA的治疗流程[1,2,7,36]注：*5/28天方案，即第1周期，替莫唑胺150mg/m2，1次/天，连续用药5天，休息23天（28天为1个周期）；若耐受性良好，从第2个周期开始剂量可增至200mg/m2。

多毛症（hirsutism）指女性皮肤受雄性激素作用的部位的性毛增多，并呈现男性型分布状况，表现部位包括上唇、下巴、耳朵、面颊、下腹部、后背、胸部和肢体近端等[1-2]。临床上的多毛症可按不同发病原因分为正常雄激素性多毛症、高雄激素性多毛症和药物性多毛症。不同多毛症的病因和发生机制各不相同，在对多毛症患者进行诊断的过程中需结合病史询问、全身体格检查、多毛评价、实验室检查等多个方面的内容，根据患者的具体情况进行综合判断，对不同类型的的多毛症给予不同的治疗方案，为避免多毛症造成的外貌问题给患者带来心理和社交压力，在针对病因治疗的同时也应采取相应的美容措施，可根据多毛的情况和患者的年龄来选择适合的方法。

多毛症患者的诊断包括了病史询问、全身体格检查、多毛评价、实验室检查等多个方面的内容，需要根据患者的具体情况进行综合判断（表1，图1）。表1 多毛症患者的诊断[1]注：mF-G modified Ferriman-Gallwey，改良版费里曼 - 高尔威评分；SHBG sex hormone binding globulin，性激素结合球蛋白。 图1 多毛症的诊断流程[2]

对少数病因明确的以病因治疗为主；对大部分多毛症伴高雄激素血症而无明确病因者，宜长期小剂量药物治疗，以防止复发并降低药物毒副反应[9]。●对于由药物引发的多毛症，终止导致病症的药物使用是主要的治疗原则，若病情不允许停药，需进行脱毛处理。●对于由其他疾病如库欣综合征、卵巢和肾上腺肿瘤引发的多毛症，主要的治疗方案为手术切除肿瘤。先天性肾上腺皮质增生症，例如21-羟化酶缺乏症，可采用糖皮质激素治疗。●特发性多毛症和高雄激素性多毛症的治疗原则主要是阻断雄激素代谢途径，包括：①抑制肾上腺或卵巢雄激素的合成和分泌；②改变雄激素与性激素结合蛋白的结合；③阻断雄激素前体在外周转换为其活性形式；④在靶组织抑制雄激素的作用。●为避免多毛症造成的外貌问题给患者带来心理和社交压力，在针对病因治疗的同时也应采取相应的美容措施。可根据多毛的情况和患者的年龄来选择适合的方法[21]。

低磷酸酯酶症（hypophosphatasia，HPP）是一种以骨骼矿化障碍及牙齿脱落、血液及骨骼碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平反常性减低为特征的罕见单基因遗传性疾病[1]。乳牙过早丧失是HPP患儿的主要临床特征，碱性磷酸酶缺乏是HPP患者代谢异常和骨骼系统损害发病机制中的关键[1-3]。

图1 HPP诊疗流程

参见“诊疗流程”部分。

低血磷性佝偻病（hypophosphatemic rickets）是一组由于各种遗传性或获得性病因导致肾脏排磷增多，引起以低磷血症为特征的骨骼矿化障碍性疾病，具有较高的致残、致畸率。发生在儿童期称为佝偻病，主要表现为方颅、鸡胸、肋骨串珠、四肢弯曲畸形（O型或X型腿）、生长迟缓等。成人起病者称为骨软化症，表现为乏力、体型改变、身材变矮、多发骨折、骨痛，甚至致残等。低血磷性佝偻病临床异质性大，但当患者具有典型的佝偻病表现，同时存在低磷血症和明确的家族史时，即可做出初步临床诊断。进一步分子诊断，对制定精准治疗方案、判断疾病预后、临床随诊及产前诊断均至关重要。通过治疗，纠正低磷血症，改善症状，减少或纠正骨骼畸形，提高生活质量和避免远期并发症和合并症。

图1 低血磷性佝偻病诊断流程[1]

低血磷型佝偻病的治疗目标是纠正低磷血症，改善症状，减少或纠正骨骼畸形，提高生活质量和避免远期并发症和合并症[1]。

低脂血症（hypolipidemia）是指由于原发性（遗传性）或者继发性（获得性）因素导致血浆中血脂水平的降低，包括总胆固醇（total cholesterol，TC）水平下降，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平下降和（或）高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平下降[1]。低脂血症可以分为原发性低脂血症和继发性低脂血症，原发性低脂血症大部分是由于遗传性疾病导致患者的脂质代谢异常，继发性低脂血症是由其他疾病引起。原发性低脂血症根据患者病情接受针对性治疗。对于大部分继发性低脂血症患者，基础疾病的处理是治疗关键。此外，低脂血症患者避免使用降低血脂的药物。

1. 原发性低脂血症部分原发性低脂血症患者无明显症状，此时问诊可无特殊表现，仅为检查发现血脂水平显著低于正常水平。有些患者会在多年前即开始出现脂肪不耐受、脂肪泻、腹泻、便血、脂肪吸收不良、胃肠道脂质沉积、脂溶性维生素A、E、K等缺乏等表现，此外患者可出现由于维生素缺乏表现出的神经系统症状和眼科症状（包括不典型的视网膜色素变性、脊髓小脑变性、共济失调等），少数重症患者难以存活，出生后即夭折。体格检查可表现为①视诊：生长发育迟缓、停滞，营养不良、肌肉萎缩、脊柱畸形等表现，步态可出现异常，眼睛可有斜视、角膜混浊，足底畸形。②触诊：肌力及肌张力异常，肝大、脾大，动脉硬化导致搏动减弱。③叩诊：肝大、脾大。④听诊：若出现贫血，可出现心率增快，甚至闻及第三心音，多数无特异性表现，若出现动脉粥样硬化表现可出现动脉杂音。2. 继发性低脂血症有原发疾病的表现（营养不良、甲状腺功能亢进症等），另外患者可以出现头晕、乏力、纳差、疲劳等症状。患者体征多取决于原发疾病的表现。①营养不良患者：视诊可出现体型消瘦。②烧伤患者：可出现皮肤烧伤。③甲状腺功能亢进症患者：视诊可出现凸眼、甲状腺肿大，触诊可有甲状腺肿大，听诊有心率增快，心音力强，甲状腺听诊可闻及血管杂音。④克罗恩病患者：触诊可有贫血、腹部压痛表现。⑤肝脏疾病患者：会出现肝大、脾大、巩膜黄染等表现。

继发性低脂血症积极治疗原发病；原发性低脂血症根据有无严重脂肪吸收障碍确定治疗方案（图1）。图1 低脂血症治疗流程图

碘缺乏病（iodine deficiency disorders，IDD）是由于碘缺乏造成机体碘营养不良所产生的一系列疾病的总称，包括地方性甲状腺肿、地方性克汀病等[1]。随着人们对碘营养的认识，现在IDD不仅包括传统意义上的地方性甲状腺肿、地方性克汀病，还包括由碘缺乏造成的甲状腺功能异常、不良妊娠结局、新生儿脑发育受影响等情况[2]。对于碘缺乏，应以预防为主，早诊断，早治疗。目前我国已实施食盐加碘政策，食用加碘盐是最有效的补碘方式。

图1 碘缺乏病诊断流程图注：TT3 total triiodothyronine，总三碘甲状腺原氨酸；FT3 free triiodothyronine，游离三碘甲状腺原氨酸；TSH thyroid stimulating hormone，促甲状腺激素。

对于巨大甲状腺肿出现压迫症状者应采取手术治疗；地方性克汀病患者单纯补碘效果不佳，及时采用甲状腺激素替代治疗，如已发生中枢神经系统损伤，积极康复治疗。

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常[高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）血症]以及血压增高等聚集为特征，在代谢上相互关联的临床综合征[1]。MS的临床表现即MS所包含的各个疾病及其并发症、伴发病的临床表现，如腹型肥胖、高血糖、血脂异常、高血压等，这些疾病可同时或先后出现。MS防治的主要目的是提高患者的疾病防控意识及自我管理能力，综合控制各个MS的异常组分，最终降低MS相关疾病的发生率及心血管事件导致的病死率。治疗包括非药物治疗、药物治疗及代谢手术治疗。原则上需要先启动生活方式干预，若不能够达到目标，则需要针对各个组分采取相应的药物治疗。

MS的临床表现即MS所包含的各个疾病及其并发症、伴发病的临床表现，如腹型肥胖、高血糖、血脂异常、高血压等，这些疾病可同时或先后出现。具体可参见诊断标准章节。

MS防治的主要目的是提高患者的疾病防控意识及自我管理能力，综合控制各个MS的异常组分，最终降低MS相关疾病的发生率及心血管事件导致的病死率。治疗包括非药物治疗、药物治疗及代谢手术治疗。原则上需要先启动生活方式干预，若不能够达到目标，则需要针对各个组分采取相应的药物治疗[1,29]。

地塞米松是一种强效的人工合成糖皮质激素，对糖皮质激素受体亲和力强、作用时间长、无明显盐皮质激素活性，且应用后并不影响血浆、尿液或唾液皮质醇的测定结果。因此，地塞米松抑制试验（dexamethasone suppression test，DST）是一项适用于评估下丘脑-垂体-肾上腺皮质（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）轴负反馈调节的缺失程度的试验，主要用于皮质醇生成过多［如库欣综合征（Cushing's syndrome，CS）］的筛查和病因诊断，也可用于肾上腺偶发瘤（有皮质醇分泌轻度增加但无CS的临床表现）的筛查以及女性高雄激素血症的病因诊断[1]。根据地塞米松用量及临床用途的不同，DST可分为小剂量地塞米松抑制试验（low-dose dexamethasone suppression test，LDDST）、大剂量地塞米松抑制试验（high dose dexamethasone suppression test，HDDST）和中剂量地塞米松雄激素抑制试验（medium dose dexamethasone androgen suppression test，MDAST）[1-3]。LDDST一般用于CS的筛查或确诊[2]；在促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）依赖型CS中，HDDST可以帮助定位过量生成的ACTH的来源——垂体（即库欣病）或异位ACTH综合征；MDAST可用于女性高雄激素血症的病因诊断，即鉴别先天性肾上腺皮质增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）与多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）、分泌雄激素的肾上腺皮质腺瘤等非CAH病因[3]。

低钙血症（hypocalcemia）是指各种原因所致的甲状旁腺激素（PTH）分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群[1,2]。表现包括外周和口周感觉异常，肌肉、腕足、喉痉挛及癫痫发作等。慢性低钙血症可引起基底节钙化、颅内压增高、视乳头水肿及白内障等。其他表现包括易激惹，抑郁，精神异常，肠痉挛和慢性吸收不良，QT间期延长。对于病因明确的低钙血症，如过度换气、营养不足者，病因去除后，低钙血症往往可以治愈。慢性低钙血症通过有效治疗可以缓解或消除症状，但多数需终身服药治疗。

图1 低钙血症的诊断流程[11]注：25(OH)D 25-hydroxy-vitamin D，25-羟维生素D。

低钙血症治疗的目的是将血清钙提高到正常范围以消除或尽量减少症状。当发生低钙血症临床急症时，需要快速处理低钙血症，以纠正手足抽搐等急症危象；确定低钙血症的病因对于建立最佳治疗方法至关重要；对于合并低镁血症者，应当及时纠正血镁，否则很难纠正血钙[19]。

血清镁低于正常值下限时称为低镁血症（hypomagnesemia），通常指低于0.75mmol/L（1.82mg/dl）[1]。大部分低镁血症的患者无明显临床表现，部分可表现为非特异性症状，如疲劳、肌肉痉挛、肌无力。严重者可出现心律失常、惊厥、手足抽搐及其他电解质紊乱。低镁血症是常见疾病，有文献报道低镁血症在普通人群中的患病率可达2.5%~15.0%，重症监护病房的患者中，低镁血症的发生率可达65%[2]。低镁血症相对常见，可能的病因包括镁摄入不足、镁吸收障碍或丢失过多、镁离子在细胞内外的重新分布等。低镁血症的确诊主要依靠患者血清镁水平，电解质检查血清中镁离子浓度＜0.75mmol/L时可确诊低镁血症。确诊低镁血症后还需进一步判断低镁血症病因。低镁血症的治疗取决于症状的严重程度，建议先治疗低镁血症，再治疗其他电解质异常。除补充镁外，应尽可能找出导致低血镁的原发疾病，并加以治疗。

大部分轻度低镁血症患者缺少对应症状，多通过体检或对住院患者的实验室检查发现；当患者出现震颤、手足搐搦、昏厥、无力、感情淡漠甚至谵妄昏迷等症状时，注意警惕低镁血症。当实验室检查结果显示患者血清镁低于正常值（0.75mmol/L）时，应对患者发生低镁血症的原因进行评估。（一）第1步病史：低镁血症常见的两种原因是经胃肠道和肾脏丢失。因此，应询问患者有无存在腹泻或吸收不良；是否应用导致肾Mg2+ 丢失的药物，如利尿剂、抗生素（氨基糖苷类、两性霉素B）、抗肿瘤药物（顺铂、西妥昔单抗）等；是否存在不明原因的低钾血症或低钙血症；是否存在酒精使用障碍等注意询问患者有无低镁血症家族史，可用于判断是否存在遗传性低镁血症。（二）第2步体格检查很重要，可引出或诱发低镁血症的体征和症状。（三）第3步对其他可能病因的相关的实验室检查结果，包括Ca2+ 、磷酸盐和白蛋白。（四）第4步如果病因不明显，测24h尿Mg2+和肌酐。不能24h收集尿液，测随机尿的FEMg（Mg2+排泄分数）。即使身体的Mg2+总量减少，血清Mg2+也可能正常。在这种情况下，可考虑镁负荷试验来估计体内是否缺镁。

低镁血症的治疗流程，如图2所示。图2 低镁血症的治疗流程[36]

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS），又称Stein-Leventhal综合征，是一类由遗传和环境因素共同导致的、临床表现多态性的女性常见生殖内分泌代谢性疾病，常见于育龄期女性。典型的PCOS以雄激素过多和卵巢功能障碍（少排卵和/或多囊卵巢表现）为主要特征。其疾病可由遗传、环境或药物因素、精神因素等多种因素引起，发病机制较为复杂。其治疗主要以综合治疗为主，主要采用生活管理结合药物、手术和其他对症治疗的方法，治疗目标以治疗目标是改善生活质量，调整月经周期，保护子宫内膜和改善胰岛素抵抗，预防心血管疾病、糖尿病和子宫内膜癌的发生为主[1-2]。

注：PCOS：多囊卵巢综合征；HA：高雄激素血症；PCO：卵巢多囊样改变图1  PCOS诊断路径[27]

PCOS的治疗应根据患者的治疗诉求和生育状况、症状及严重程度、病因等情况实行个体化治疗。对于临床症状或体征已得到缓解的患者，仍应关注远期风险，建议开展多学科合作，制定系统的长期管理规划[27]。

低血钙症危象（crisis of hypocalcemia）是指，当血清蛋白浓度正常时，患者血清钙＜1.75 mmol/l（7mg/dl）或游离钙低于0.9mmol/l（3.6mg/dl），临床可表现为神经肌肉兴奋性增高，患者可出现发作性阵发性手足搐搦，严重者全身肌肉痉挛、抽搐、支气管哮喘、呼吸困难、心律失常、心绞痛、心力衰竭、腹痛、腹泻、癫痫样发作等，少数患者甚至发生昏迷甚至死亡[1]。不同个体间对低血钙的反应差异较大，因此严重低钙血症的发生无明确的血钙阈值。是否应该立即静脉补钙，主要取决于患者低钙血症病因、症状严重程度和发展速度。严重低钙血症可导致搐搦、惊厥、喉或气管痉挛、癫痫发作、顽固性低血压或心律失常等，需进行积极治疗，包括静脉钙输注。重症监护室中心静脉导管钙替代。严重低血钙患者的治疗目的为将血钙维持在正常范围低限、控制低血钙症状、减少复发和降低并发症。医生需要对患者进行紧急处理，重视监测血镁，及时纠正低血镁，在治疗过程中应避免过早停止静脉补钙，做好静脉补钙和口服补钙衔接，并注意针对患者的低血钙病因进行长期治疗。

图1 低钙血症危象的治疗概览[1,8-9]

多发性内分泌腺瘤病2型（multiple endocrine neoplasia type 2，MEN-2）是一组罕见的家族性肿瘤综合征，属常染色体显性遗传性疾病，可累及多个内分泌器官，其主要临床特征包括甲状腺髓样、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进症和内分泌腺外表现[1]。MEN-2可分为MEN-2A和MEN-2B两型。MEN-2的诊断主要依据其临床表现、家族史和基因检测结果。MEN-2患者的鉴别诊断主要涉及与可导致其主要临床表现的相关疾病的鉴别，以及与其他类型MEN的鉴别诊断。MEN-2的总治疗原则以手术治疗为主、非手术治疗为辅。医生应重视该疾病的早期筛查及预防性治疗。当多个肿瘤同时发生时需多学科会诊制定个体化治疗方案。

2015年美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）联合美国国家遗传咨询师学会（NSGC）发布的实践指南《癌症易感性评估的转诊指征》[19]提及，如果患者出现以下情况之一，应考虑转诊进行MEN-2相关遗传学咨询：①本人或一级亲属患甲状腺髓样癌；②嗜铬细胞瘤患者；③口腔/眼周黏膜神经瘤（唇/舌/巩膜/眼睑）患者；④胃肠道弥漫性神经节细胞瘤患者。

图1  MEN-2治疗流程注：Ctn：降钙素；MN：甲氧基肾上腺素；NMN：去甲氧基肾上腺素。

细胞外钠离子浓度是形成血浆渗透压的重要成分。低钠血症是临床中最常见的电解质紊乱，定义为血清钠浓度＜135mmol/L[1]。根据进展速度，低钠血症分为急性低钠血症（持续时间＜48h）和慢性低钠血症（持续时间≥48h）。症状的严重程度取决于疾病急缓和患者身体状况，一般轻症很难识别。急性患者因脑细胞无代偿作用，症状较明显，可出现头痛、恶心、呕吐、无力、惊厥、昏迷等，严重者可发生脑水肿，甚至脑疝；慢性患者因细胞内Na＋、K＋、氨基酸外移，使细胞内的渗透压下降，故水进入细胞较少，表现较轻。低钠血症的治疗取决于病情持续时间和严重程度、有无症状，不同情况采取不同的治疗方案。对于急性严重症状的低钠血症应该立即采取高渗盐水（3%氯化钠溶液）纠正低钠，无严重症状的低钠血症可先进行诊断性评估及对因治疗。

图1 低钠血症的诊断流程[2]注：*其他原因包括：三酰甘油、胆固醇、蛋白质、免疫球蛋白可引起假性低钠血症，甘氨酸、色氨酸、组氨酸、酮戊二酸、甘露醇、高渗性放射性造影剂、麦芽糖可引起等渗/高渗性低钠血症；肾脏疾病导致的低钠血症患者尿渗透压和尿钠浓度无法准确反映钠稳态调节，故需谨慎使用该诊断流程图；低钠血症可能同时存在多种病因共同作用、相互影响。

图2 低钠血症治疗流程[2]注：*一般措施包括：①识别和治疗低钠血症的根本原因；②确定患者是否使用过可能促发或导致低钠血症的药物，只要有合适的替代药物，且停药不会造成严重危害，则停用这些药物；③限制液体摄入、不经静脉给予低张溶液和/或增加食盐摄入量；④确定并治疗低钠血症的病因。

低钾血症（hypokalemia）是指血清钾低于正常值的一种临床状态，血清K+＜3.5mmol/L[1-2]。临床上低血钾并非少见，在住院患者中约占20%，大多数在3~3.5mmol/L，这些轻症患者除疲乏外无特殊症状，或被原发病症状所掩盖，使医者不易察觉[3]。临床对于低血钾患者，重在病因诊断。病史和体格检查至关重要，是否有高血压病史及药物治疗史是寻找低钾血症病因的重要线索。对于低钾血症患者，除积极治疗原发病外，应及时补钾。补钾速度不宜过快，严防发生高钾血症。较快补钾时，应密切监测心电图、血压及血清钾水平。低钾血症常隐匿发生，因此预防的主要目标是防止出现危及生命的并发症，及时监测血清钾水平、及时补钾是关键。低钾血症常常是某些疾病的表现之一，因此诊断低钾血症后，应在积极对症治疗的同时，积极查明病因，给予病因治疗并根据原发疾病性质，定期复查血电解质。

图1 低钾血症的诊断流程[10,11]

对于低钾血症患者，治疗目标是预防或治疗危及生命的并发症，补充体内缺失的钾，诊断并纠正基础病因。治疗的紧迫性取决于低钾血症的严重程度、相关和/或共存疾病，以及血钾的下降速度；低钾血症引发心律失常的风险在年龄较大者、器质性心脏病患者、使用地高辛或抗心律失常药物者中更大。

多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrine neoplasia，MEN）是一种主要以功能亢进为主要表现的，具有家族倾向的常染色体显性遗传疾病，患者同时或先后发生多种内分泌腺增生和/或肿瘤病变。根据致病基因和累及腺体的不同，以往将MEN分为1~4型，因后续发现MEN-2和MEN-3有着相似的累及器官及相同的突变基因而分别改称MEN-2A和MEN-2B[1]。MEN-1是一种常染色体显性遗传病，又称“Wermer综合征”，最常见的临床特征为为原发性甲状旁腺功能亢进症、胃肠胰神经内分泌肿瘤和垂体腺瘤，其中胃肠胰神经内分泌肿瘤还可以分为功能性神经内分泌肿瘤和无功能性神经内分泌肿瘤，功能性神经内分泌肿瘤主要包括胃泌素瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤[2]，部分患者还可出现肾上腺、胸腺和支气管的神经内分泌肿瘤及发生在皮肤、中枢神经系统、乳腺、生殖系统（卵巢和子宫）的肿瘤等。因MEN-1属于多发性肿瘤，总治疗原则以手术治疗为主、非手术治疗为辅，非手术治疗包括放疗、化疗以及药物治疗，尽可能维持肿瘤内分泌功能正常或减少内分泌激素对靶器官的损害[1]。

 2015年美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）联合美国国家遗传咨询师学会（NSGC）发布的实践指南《癌症易感性评估的转诊指征》中提及，如果患者出现以下情况之一，应考虑转诊进行遗传学咨询：①患者发生≥2种以上MEN-1相关肿瘤（累及肾上腺/甲状旁腺/垂体/胰腺/胸腺或支气管）；②胃泌素瘤；③患者同时患有多种不同的胰腺神经内分泌肿瘤；④30岁前确诊甲状旁腺腺瘤的患者；⑤多发性甲状旁腺腺瘤；⑥甲状旁腺腺瘤患者，伴有甲状旁腺功能亢进家族史或MEN-1相关肿瘤家族史[8]。

因MEN-1属于多发性肿瘤，总治疗原则以手术治疗为主、非手术治疗为辅，非手术治疗包括放疗、化疗以及药物治疗，尽可能维持肿瘤内分泌功能正常或减少内分泌激素对靶器官的损害[1]。

21-羟化酶缺乏症（21-hydroxylase deficiency，21-OHD）是先天性肾上腺增生症（congenital adrenal hyperplasia，CAH）中最常见的类型，是由于编码 21-羟化酶的CYP21A2基因缺陷导致肾上腺皮质类固醇激素合成障碍的一种先天性疾病，呈常染色体隐性遗传[1]，患者表现为肾上腺皮质功能减退、高雄激素血症、男性性早熟和女性男性化等[2]。根据皮质醇、醛固酮缺乏程度以及高雄激素的严重程度，分为经典型和非经典型，前者包括失盐型和单纯男性化型[2]。新生儿CAH筛查国际上主要是指针对21-OHD进行筛查[15]，目前国内较多地区已开展21-OHD筛查。对于任何年龄段的21-OHD患者，可确诊的特征性生化异常为血清17-OHP升高。推荐采用液相色谱-串联质谱法对清晨基线17-OHP进行测量，月经期女性应在卵泡期进行测量。若基线17OHP>1 000ng/dl可确诊。若基线值200~1 000ng/dl，则行ACTH激发试验，激发后17OHP＞1 000ng/dl可确诊[25]。必要时可行基因检测确诊。替代生理以防止危象发生，同时合理抑制高雄激素血症，尽可能恢复正常生长发育的轨迹，达到理想的成年身高，保护远期生殖健康，预防骨质疏松和减少心血管的风险[4]。

新生儿CAH筛查国际上主要是指针对21-OHD进行筛查[15]，目前国内较多地区已开展21-OHD筛查。（一）筛查对象 出生72h后、充分哺乳8次以上的新生儿[16]。（二）筛查方法1. 一级筛查时间分辨荧光免疫分析法（time-resolved fluoroimmunoassay，TRFIA）测定干滤纸血片中的17-OHP为一级筛查方法，具有较高的特异度与灵敏度的优点。2.二级筛查由于单纯采用17-OHP浓度进行筛查的假阳性率高、阳性预测值低，因此，国际上部分筛查中心采用其他的方法进行二次筛查，以提高筛查的特异性及阳性预测值，降低假阳性。 二级筛查方法是对17-OHP筛查阳性的原标本采用液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）技术同时测定血片中17-OHP、雄烯二酮、11-脱氧皮质醇、21-脱氧皮质醇、皮质醇，计算酶反应的底物与产物比值（17-OHP+雄烯二酮）/皮质醇、（17-OHP+21-脱氧皮质醇）/皮质醇等进行判断，该方法有较高的特异性和敏感性，可提高阳性预测值达30％~100％[17-19]；此外，该方法还可筛查其他类型CAH，有条件的筛查实验室可探索性开展。 （三）结果判读新生儿血中17α-OHP浓度的参考区间因出生体重、孕龄、检测方法及平台的不同而有所差异。各筛查中心应根据本地筛查统计数据和检测方法制定合理的参考区间，具体可参考美国临床实验室标准化委员会（CLSI）关于生物参考区间的标准与指南。1. TRFIA法筛查结果判读使用自动免疫测定系统及新生儿17α-OHP测定试剂盒（时间分辨荧光分析法）进行新生儿足跟血17α-OHP浓度的测定，参考值见表2，供参考。实验室在筛查时需验证参考值，必要时可自行建立。若采用其他改良方法或平台，各筛查中心应根据本地数据优化参考值设定。表2 新生儿17α-OHP浓度推荐参考值（全血）[16]注：“-”示无此值。2. LC-MS/MS法筛查结果判读目前，LC-MS/MS法的CAH二级筛查尚无商品化试剂盒，筛查中心应参考实验室自建方法进行参考区间的设置。（四）注意事项新生儿筛查需严格按照2010年卫生部“新生儿疾病筛查技术规范”执行，需注意的是：①对孕母、出生后新生儿有糖皮质激素服用史者，需出生2周再次复查17-OHP[17]。②正常新生儿出生时17-OHP生理性增高，12~24 h可降至正常。因此筛查的血标本的采集不宜过早，以免造成假阳性。 

 替代生理以防止危象发生，同时合理抑制高雄激素血症，尽可能恢复正常生长发育的轨迹，达到理想的成年身高，保护远期生殖健康，预防骨质疏松和减少心血管的风险[4]。

肥胖是指人体脂肪积聚过多达到危害健康程度的一种慢性代谢性疾病，是由于能量摄入超过能量消耗或机体代谢改变而导致体重过度增长的一种状态。根据病因分类，儿童和青少年肥胖可以分为原发性肥胖（或称单纯性肥胖）和继发性肥胖，约95%为原发性肥胖，约5%为继发性肥胖。原发性肥胖主要与遗传、环境因素、生活方式以及肠道菌群失调有关。继发性肥胖与内分泌代谢病、药物、综合征性肥胖（syndromic obesity）或单基因非综合征性肥胖等有关。儿童和青少年肥胖的治疗原则是减少能量摄入、增加能量消耗，以减少体脂并接近正常状态，但又不影响患儿生长发育和身体健康。针对有明确病因的继发性肥胖或伴有肥胖并发症者，需进行病因治疗或者相应的并发症治疗。儿童和青少年肥胖的治疗方法主要包括生活方式干预、心理行为干预、药物治疗以及代谢减重手术4个方面。

图1 儿童超重和肥胖诊断评估流程图[18]

儿童和青少年肥胖的治疗原则是减少能量摄入、增加能量消耗，以减少体脂并接近正常状态，但又不影响患儿生长发育和身体健康[8]。针对有明确病因的继发性肥胖或伴有肥胖并发症者，需进行病因治疗或者相应的并发症治疗。儿童和青少年肥胖的治疗方法主要包括生活方式干预、心理行为干预、药物治疗以及代谢减重手术4个方面[18]。

儿童和青少年糖尿病主要包括1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和特殊类型糖尿病。其中，T1DM仍然是最常见的儿童和青少年糖尿病类型，T2DM在儿童和青少年糖尿病类型中所占的比例通常较小。儿童和青少年糖尿病的诊断标准与成人相同，部分糖尿病患儿尤其是T2DM患儿在疾病早期常无明显的临床表现，糖尿病筛查可早期发现糖尿病，并进行早期治疗。对糖尿病患儿全面规范的评估有助于及时发现糖尿病并发症及合并症，制定最佳治疗方案，改善患儿预后。儿童和青少年糖尿病治疗的目标是保持血糖在目标范围，保证患儿正常生长发育，预防和控制并发症。

1.筛查人群T1DM的高危人群包括：T1DM的一级亲属、少数自身免疫病（如自身免疫甲状腺疾病、乳糜泻）患者、携带T1DM易感基因型或T1DM遗传风险评分高风险的普通人群[46]。2.筛查方法及时机筛查方法包括胰岛自身抗体、糖代谢指标等，鉴于不同年龄段和不同疾病阶段患者的临床特征及进展风险存在差异，需要制定个性化的检测策略[46]。表1 不同T1DM高危人群的监测频率及检测内容[46]注：HbA1c 糖化血红蛋白

图2 儿童和青少年糖尿病的治疗流程[5]

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是一种由遗传因素及环境因素共同影响发生的多基因遗传性慢性代谢性疾病，既往被称为“非胰岛素依赖性型糖尿病”或“成人发病型糖尿病”，该病主要病理特征是在胰岛素抵抗的前提下，患者存在由β细胞胰岛素分泌逐渐减少导致的高血糖，从而发生胰岛素的相对缺乏。T2DM可发生在任何年龄，但多见于成人（常在40岁后起病），是一种常见的内分泌代谢性疾病[1]。T2DM病因复杂，涉及多种遗传及环境因素。糖尿病高危人群应及早进行糖尿病筛查，半数以上的T2DM患者在疾病早期无明显临床表现，筛查可帮助患者及早发现并治疗，首次筛查结果正常患者应至少每3年筛查1次，结果为糖尿病前期患者应每年复查1次。糖尿病的诊断应依据静脉血浆葡萄糖水平进行诊断，糖尿病患者的理想检测项目包括空腹血糖、OGTT后的2 h血糖及HbA1c。在确诊糖尿病后应进行分型诊断，糖尿病被分为4种类型，包括1型糖尿病（T1DM）、T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。其中T1DM和T2DM是临床常见类型，T2DM的诊断主要需和T1DM进行鉴别。在进行T2DM的控制目标设定时，应根据患者的年龄、病程、并发症或合并症的严重程度，预期寿命，以及饮食情况、体力活动、认知状态、文化及社会背景、学习及工作安排、个性偏好等因素，确定个体化的血糖控制目标。T2DM的治疗应采取科学、合理的综合管理措施，包括生活方式干预、血糖监测、糖尿病自我管理教育与支持、应用降糖药物等，其中医学营养治疗和运动治疗是生活方式干预的核心，属于控制高血糖的基础治疗。生活方式治疗、糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）应贯穿血糖管理全程。

 糖尿病高危人群应及早进行糖尿病筛查，半数以上的T2DM患者在疾病早期无明显临床表现，筛查可帮助患者及早发现并治疗，首次筛查结果正常患者应至少每3年筛查1次，结果为糖尿病前期患者应每年复查1次[32-33]。（一）筛查人群1.成人筛查T2DM的成年高危人群包括：①年龄40岁以上；②存在糖尿病前期史；③体重指数（body mass index，BMI）异常（≥24kg/m2）和/或中心型肥胖患者（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；④一级亲属存在糖尿病史；⑤缺乏体力活动患者；⑥存在巨大儿分娩或妊娠期糖尿病患者；⑦多囊卵巢综合征病史；⑧黑棘皮病患者；⑨高血压史或正在接受降压治疗患者；⑩血脂异常患者（高密度脂蛋白胆固醇＜0.9mmol/L和/或甘油三酯＞2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗患者；⑪动脉粥样硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）病史；⑫有代谢相关脂肪性肝病患者；⑬有胰腺炎病史；⑭接受抗病毒治疗的获得性免疫缺陷综合征患者；⑮类固醇药物使用史；⑯长期抗精神病或抗抑郁症药物使用史；⑰中国糖尿病风险评分总分≥25分（表2）[33]。表2 中国糖尿病风险评分表[14]注：1 mmHg=0.133 kPa2.儿童及青少年筛查儿童及青少年高危人群包括：BMI≥相应年龄、性别的第85百分位数，并且合并以下中至少一项：①母亲妊娠时有糖尿病史；②一级/二级亲属存在糖尿病史；③存在胰岛素抵抗相关临床表现（如黑棘皮病、多囊卵巢综合征、高血压、血脂异常等）[34-35]。（二）筛查方式糖尿病筛查采用静脉血浆葡萄糖测定，方法为两点法，即空腹血糖+75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2小时血糖。针对具有一项及以上危险因素的患者应该进行空腹血糖或任意点血糖筛查，空腹血糖作为常规方法虽然简单可行性高但是有可能漏诊，若患者空腹血糖≥6.1 mmol/L 或随机血糖≥7.8 mmol/L，建议行OGTT，同时检测空腹血糖和糖负荷后2 h血糖[14]。

图2  T2DM治疗流程[14]注：HbA1c：糖化血红蛋白；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD：慢性肾脏病；HF：心力衰竭；DPP-4i：二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；TZD：噻唑烷二酮；SGLT2i：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA：胰高糖素样肽-1受体激动剂。a：高危因素指年龄≥55岁伴以下至少2项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿；b：若基线HbA1c较高可直接起始进行二联治疗（对于HbA1c高于目标值1.5%患者应考虑初始联合应用降糖药物治疗），伴显著高血糖症状或酮症则起始胰岛素治疗；c：伴代谢相关脂肪性肝病患者可选择有肝脏与心血管获益证据的GLP1-RA或双激动剂；d：卒中病史患者选用GLP1-RA或吡格列酮；e：包括二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA（包括口服及注射制剂）、DPP-4i、TZD、α-糖苷酶抑制剂、葡萄糖激酶激活剂（GKA）、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激动剂、胰岛素促泌剂、双激动剂、胰岛素（包括基础胰岛素、基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方制剂和双胰岛素类似物）。

健康个体及原发性高血压患者摄入高剂量氟氢可的松后醛固酮的分泌受到抑制，氟氢可的松试验（fludrocortisone suppression test，FST）则是利用原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）患者醛固酮分泌自主性的特点将PA与原发性高血压相鉴别的一种试验方法，属于PA的确诊试验之一[1]。氟氢可的松为合成肾上腺皮质激素类药物，属于中效皮质类固醇。主要发挥盐皮质激素作用，促进钠水潴留，进而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，正常人摄入高剂量氟氢可的松能够抑制醛固酮的分泌。在PA患者，肾上腺球状带细胞分泌醛固酮的过程不受正常生理性调节，摄入高剂量氟氢可的松后血浆醛固酮水平无显著下降[1]。

肺部疾病与内分泌代谢性疾病是指由内分泌激素失衡、代谢综合征（如糖尿病、肥胖、血脂异常）及其相互作用导致的肺部病理改变，或肺部疾病（如感染、肿瘤、慢性炎症）继发内分泌及代谢异常的临床综合征。本文的诊断部分主要就肺部感染和肺癌这两类疾病的内分泌及代谢紊乱评估进行阐述。本文的治疗章节聚焦肺部疾病与内分泌性疾病之间相互影响相关的治疗要点。

本章节聚焦肺部疾病与内分泌及代谢紊乱之间相互影响相关的治疗要点。对于血糖控制不佳者可根据患者肝肾功能和血糖波动情况酌情启用或联合使用降糖药物；对于初发2型糖尿病血糖较高或者既往有糖尿病病史但血糖控制较差者建议内分泌科会诊，建议选择皮下胰岛素强化治疗；尤其是当出现严重肺部感染合并血糖控制不佳时，胰岛素强化血糖管理有助于感染控制和病情康复，而当患者合并糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高血糖高渗综合征时，需及时进行静脉胰岛素和补液治疗，迅速纠正患者的循环和代谢紊乱，减少病死率。

高血压肾病（hypertensive nephropathy）是由长期高血压引起的肾脏病变，主要表现为肾内小动脉及细小动脉的病理改变，导致动脉管腔狭窄和缺血性肾实质损害。这种损害进一步引发肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。临床上，患者常出现夜尿增多、低比重尿、轻-中度蛋白尿及肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）逐渐下降，最终可能发展为终末期肾病（end stage renal disease, ESRD）。此外，肾损害通常伴随高血压眼底病变及心、脑等并发症的发生[1]。高血压肾病患者的血压控制目标应根据个体情况进行调整，以保护靶器官功能、减少心脑血管并发症及降低死亡风险。在开始高血压治疗前，需对患者进行全面评估，包括血压水平、CKD分期及其进展的危险因素（如尿蛋白、低蛋白血症、高血糖、高血脂、吸烟等）。同时，评估患者的饮食和运动情况，以便制定个体化的治疗方案[1]。

图1 高血压肾病的诊断流程[1]注：继发性高血压病因包括：肾性高血压、原发性醛固酮增多症、肾血管狭窄、主动脉狭窄、库欣综合征、嗜铬细胞瘤和甲状腺疾病等。CKD：慢性肾脏病。

高血压肾病患者的目标是降低血压以及减少尿蛋白，从而延缓肾功能衰竭进展。血压控制目标应根据个体情况进行调整，以保护靶器官功能、减少心脑血管并发症及降低死亡风险。以下是不同患者群体的血压控制目标[1]：表2 不同患者群体的血压控制目标[1]

谷固醇血症（sitosterolemia，STSL）又称植物固醇血症，Bhattacharyya和Connor于1974年首次报道，是一种常染色体隐性遗传性的、罕见的植物固醇代谢障碍类疾病[1-2]。由于诊断率低，目前的发病率尚不明确。经研究证实，该病的致病基因为三磷酸腺苷结合盒超家族G亚家族成员中的ABCG5基因和ABCG8基因。谷固醇血症的临床表现差异很大，有些患者终生无症状，而部分患者则在未成年阶段就死于继发于心血管意外。谷固醇血症的诊断依赖于临床表现、高血清植物固醇水平以及 ABCG5 和ABCG8 基因突变。治疗目标是通过降低血浆中植物固醇含量，从而降低植物固醇增高引起的皮肤黄瘤、冠心病、贫血和血小板减少等靶器官损伤[3]。

图1 谷固醇血症的诊断流程[7]

治疗目标是通过降低血浆中植物固醇含量，从而降低植物固醇增高引起的皮肤黄瘤、冠心病、贫血和血小板减少等靶器官损伤[3]。

肝脏与内分泌系统联系紧密，肝脏作为机体物质代谢的核心场所，肝脏承担了大部分激素的摄取、转化、降解和排泄功能，同时也能合成部分激素、酶及辅助因子，从而影响机体的其他生理代谢过程[1]。肝脏是整合激素、旁分泌因子及介质等多种调节因子的重要器官[2]。肝脏疾病可导致内分泌功能紊乱（本文主要介绍肝原性糖尿病、肝癌致低血糖症、肝癌致高钙血症），而内分泌系统异常亦可影响肝脏功能（本文主要介绍甲状腺功能亢进引起的肝损害、甲状腺功能减退症引起的肝功能异常、糖尿病引起的代谢相关脂肪性肝病）[3]。

骨纤维结构不良（fibrous dysplasia of bone，FD），又名“骨纤维异常增殖症”、“骨纤维结构不良症”、“纤维结构不良”、“纤维性骨结构不良症”和“纤维骨瘤”等，是一种进展缓慢的非遗传性特发性良性肿瘤性疾病，患者骨骼干细胞内可出现GNAS突变，组织学可见正常骨组织被增生的纤维组织和交织骨代替[1]。患者临床表现各异，从无症状到疼痛、骨折及功能障碍甚至致残[2-3]。世界卫生组织骨肿瘤分类将其归类于“骨的其他间叶良性肿瘤”[4]。FD在临床上可分为单骨型和多骨型，当合并内分泌病变/皮肤病变时被称为McCune‐Albright综合征（McCune-Albright syndrome，MAS），合并肌肉黏液瘤时则被称为Mazabraud 综合征。FD的具体病因不明，其发生机制涉及多个复杂生物学过程。FD的症状因人而异，绝大部分患者可表现为无症状，有症状患者因累及部位不同而出现不同症状。FD目前尚无统一的诊断标准。对FD进行诊断时应考虑包括病史、临床表现和影像学特点，确诊还需要结合手术所见和病理学诊断，其治疗包括对骨骼病变的治疗和其他病变的治疗。

FD的辅助检查包括影像学检查，实验室检查、组织学活检和基因检查。FD诊断过程中辅助检查的选择评估流程可参见图1。图1 FD的评估流程[23]注：TRP：肾小管重吸收的磷酸盐；99mTc-MDP：锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐注射液； 1：所有疑似FD/MAS患者均应在初次就诊时进行骨扫描；2：临床表现显著患者的FD病灶在5岁时即可通过骨扫描显现，对于＜5岁儿童，99Tc-MDP骨扫描正常并不能排除存在显著FD的可能性；3：FGF23介导的磷酸盐消耗与高FD负荷相关。在骨骼快速生长期患者磷酸盐流失可能加重，成年期随着FD疾病活动性降低可能改善或缓解；4：对于5岁以下儿童，若明确MAS诊断可能改变临床管理方案（例如拟行骨骼活检等诊断性手术时），无论其是否存在临床可疑骨病，均应考虑进行99Tc-MDP骨扫描；5：FD的临床意义由受累骨组织的数量和位置共同决定，具有临床显著意义的病变常见于颅面部、股骨近端和脊柱区域；6：若≥5岁患者99Tc-MDP骨扫描结果正常，则可有效排除具有临床显著意义的FD，无需进行进一步影像学监测。

FD的治疗重点主要围绕缓解骨痛、减少骨折和骨骼畸形以便最大限度保留运动功能。治疗包括对骨骼病变的治疗和其他病变的治疗：①早期无症状且不伴病理性骨折的患者可暂时不进行治疗，但需定期随访；②针对患者的骨骼病变的药物治疗目的主要在于缓解患者骨痛；③伴有明显畸形和功能障碍患者根据实际状况选择是否进行手术，手术原则以尽可能彻底清除病变组织并最大程度保留器官美观和生理功能为主；④出现内分泌功能紊乱患者可用相应激素或药物进行治疗[24]。

酪氨酸血症（tyrosinemia）是由于酪氨酸代谢途径中的酶缺陷，引起的血浆中酪氨酸浓度增高，酪氨酸不同步骤的酶的缺陷可导致多种临床表现不同的疾病，酪氨酸血症分为3种类型[1]。酪氨酸血症Ⅰ型，也被称为肝肾酪氨酸血症（hepatorenaltyrosinemia，HT-1），为延胡索酰乙酰乙酸水解酶（fumarylacetoacetate hydrolase，FAH）缺陷所致，以肝、肾和周围神经病变为特征。酪氨酸血症Ⅱ型，为酪氨酸氨基转移酶（tyrosine aminotransferase，TAT）缺陷所致，以角膜增厚、掌跖角化和发育落后为特征。酪氨酸血症III型，极为罕见，为4-羟基苯丙酮酸双加氧酶（hydroxyphenylpyruvic acid dioxygenase，HPPD）缺陷所致，以神经精神症状为主要表现。

目前，在我国酪氨酸血症暂未纳入新生儿常规筛查项目。若新生儿出现持续呕吐、呼吸异常、发育落后，发育异常，不明原因惊厥、肌张力异常、神经发育退行性改变、脑白质异常，且不能用一般疾病解释的，则需考虑进行遗传代谢病筛查[3,12]。

酪氨酸血症Ⅰ型是一种可治疗的遗传谢病，HPPD抑制剂尼替西农[2-（2-nitro-4-trifluoromethylbenzoyl）-1,3-cyclohexanedione，NTBC）可防止毒性极大的马来酰乙酰乙酸、延胡索酰乙酰乙酸及其旁路代谢产物琥珀酰丙酮蓄积，从而减轻肝肾功能损伤，使症状得到缓解，明显改善远期预后，提高生存率，并可降低肝细胞癌的发生率[17]。一旦诊断酪氨酸血症Ⅰ型，应尽快开始NTBC治疗[3]，美国FDA推荐的起始剂量为1mg/（kg·d），分两次给药[18,21-22]。可根据患者具体情况增减用药剂量，1岁以上病情稳定的患者也可尝试每日用药1次。NTBC副反应少见，主要包括短暂的血小板和（或）中性粒细胞计数减低，无须干预即可好转。不论急性型抑或慢性型患儿，都应采用低酪氨酸、低苯丙氨酸饮食，此两种氨基酸的摄入量均应＜25mg/（kg·d）。特别是在接受NTBC治疗后，血酪氨酸水平持续升高，为避免角膜损伤，必须严格限制饮食中的酪氨酸和低苯丙氨酸摄入。在NTBC用于治疗酪氨酸血症I型之前，唯一有效的治疗方法是肝移植。对于严重的肝功能衰竭、对NTBC治疗无效或有肝细胞恶性改变的证据的儿童，应准备进行肝移植。肝移植后需要长期的免疫抑制治疗，同时移植后的患者需接受小剂量[0.1mg/（kg·d）]NTBC治疗，防止由于血浆和尿中琥珀酰丙酮的持续存在而导致的肾损伤。其他的治疗主要是对症支持治疗，特别是发生肝功能衰竭时，需要使用血液制品纠正出血倾向，急性神经系统危象可能需要呼吸支持。

Gitelman 综合征（Gitelman syndrome，GS；OMIM 263800）是一种由肾脏远曲小管钠氯协同转运蛋白（NCC）功能障碍所致的常染色体隐性遗传病，常于青少年或成年早期起病[1]。1966年由美国医生 Gitelman 首先报道了该病[2]，但直至 1996 年其致病基因 SLC12A3才得以明确[3]。主要临床特点为肾性失钾导致的低钾血症、代谢性碱中毒，常伴有低血镁、低尿钙和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活化，血压正常或偏低[4,5]。确诊需要基因诊断。以对症治疗、电解质替代治疗为主[6]。

对于青少年或成年发病， 表现为代谢性碱中毒、 血压正常的低钾血症、 低镁血症或低钙尿症患者， 应排查Gitelman 综合征[1]。

见诊治流程图。

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）是嘌呤代谢紊乱引发的一种代谢性疾病，是指在成人正常嘌呤饮食状态下，不分男女，非同日2次检测空腹血尿酸水平＞420μmol/L[1]。痛风（gout）也属于代谢性疾病，以HUA及尿酸盐晶体的沉淀和组织沉积为特征。当尿酸盐结晶在关节、软组织及肾脏沉积时，可引起关节炎、肾脏损害等[1]。HUA和痛风是慢性肾脏疾病、高血压、心脑血管疾病和糖尿病等疾病的独立危险因素。长期的HUA还会导致动脉粥样硬化，增加心血管疾病发生的风险[2]。如控制不良可导致全身多个靶器官的损伤，降低生活质量，甚至影响预期寿命。根据病程可将痛风分为4期，分别为：①无症状HUA期；②痛风急性发作期；③痛风间歇期；④慢性痛风性关节炎期和痛风石性痛风期。

根据病程可将痛风分为4期，分别为：①无症状HUA期；②痛风急性发作期；③痛风间歇期；④慢性痛风性关节炎期和痛风石性痛风期。各个阶段的临床表现见表1[5]。表1 高尿酸血症和痛风各个阶段临床表现[5]

非药物治疗的总体原则为进行生活方式的管理，首先需要控制饮食、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次需要控制痛风相关伴发病和危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。需要限制摄入高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等量嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆的饮料也会使血尿酸升高，应限制饮用。但需注意饮食控制不能代替降尿酸药物治疗[5]。《成人高尿酸血症与痛风食养指南（2024年版）》对成人HUA与痛风人群的日常食养提出7条原则和建议。包括①食物多样，限制嘌呤②蔬奶充足，限制果糖③足量饮水，限制饮酒④科学烹饪，少食生冷⑤吃动平衡，健康体重⑥辨证辨体，因人施膳⑦因地因时，择膳相宜[2]。1. 食物多样，限制嘌呤患者需保证每日摄入12种、每周25种以上食物，均衡搭配谷薯类、蔬果、蛋白质及坚果。限制摄入高嘌呤食物（如动物内脏），优先选择低嘌呤食材（如鸡蛋、牛奶），适量食用加工后的豆制品（豆腐、豆干）。每日全谷物应占主食30%以上，膳食纤维摄入25~30g，避免食用既往诱发痛风的食物[2]。2.蔬奶充足，限制果糖每日摄入≥500g蔬菜（深色占一半以上），乳制品≥300ml以促进尿酸排泄。限制含糖饮料、果葡糖浆等高果糖食品。建议每日食用200~350g新鲜水果[2]。3. 足量饮水，限制饮酒在心、肾功能正常情况下应当足量饮水，每日饮水2000~3000ml，优先白水或淡茶/咖啡，避免过量饮用浓茶、浓咖啡等，避免饮用生冷饮品。酒精显著增加尿酸生成并抑制尿酸排泄，急性痛风发作、药物控制不佳或慢性痛风性关节炎者应不饮酒[2]。4. 科学烹饪，少食生冷推荐食盐摄入量不超过5g/日，烹调油不超过25~30g/日。采用少盐少油、减少调味品、清淡膳食有助于控制或降低血尿酸水平。采用汆煮等清淡烹饪方式，避免油炸、腌制及卤制肉类。生冷食品（如冰淇淋、生海鲜）易损伤脾胃并诱发痛风，需减少摄入[2]。5. 吃动平衡，健康体重超重者应通过饮食调整（每日减少250~500kcal的能量摄入）及规律运动（每周4~5次有氧，每次30~60分钟）控制体重，减重速度以每周0.5~1kg为宜，18 岁~64岁成年人健康体重的体质指数（BMI）合适范围为18.5~23.9kg/m2，65岁及以上老年人为20.0~26.9kg/m2。痛风性关节炎期应减少或避免运动[2]。6. 辨证辨体，因人施膳痛风食养的关键在于调理脾胃，推荐食用白扁豆、麦芽、玉米须、山药、大枣、橘皮、芡实、山楂、五指毛桃、茯苓等。结合患者的体质特征及临床症状，由专业的中医医生根据分型论治，给予合理膳食[2]。7. 因地因时，择膳相宜膳食习惯是诱发痛风的重要因素，因此要因地制宜，构建合理的膳食结构，内陆地区常吃畜禽肉和淡水鱼虾，蔬果类食物摄入相对较低；沿海地区食材丰富，有长期食用海产品习惯，部分地区有以高嘌呤食材为主的煲汤习惯；高原地区常吃青稞、酥油、牛羊肉，蔬菜水果及饮水量较少。因时制宜，分季调理。春季养肝，起居应夜卧早起，膳食清淡、爽口，多吃含有丰富维生素、膳食纤维的蔬菜和水果。夏季暑热，食物以清淡、营养丰富、易消化为好。秋季暑气渐消，燥气当道，起居应早卧早起，少吃鱼、虾、螃蟹。冬季温补，起居应早卧晚起，居处宜保暖，注意御寒，膳食上控制摄入火锅、烤串等[2]。

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病[1]。骨质疏松症主要分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症，继发性骨质疏松症常由内分泌疾病、血液系统疾病或全身性疾病引起。骨质疏松症的临床表现可包括脆性骨折、慢性腰背痛、身材变矮或脊柱畸形等，部分患者还可能出现心理状态障碍。骨质疏松症的诊断标准需基于DXA骨密度和/或脆性骨折。骨质疏松症的主要防治目标包括：改善骨骼生长发育促进成年期达到理想的峰值；维持骨量；预防增龄性骨丢失避免跌倒和骨折。骨质疏松症的防治是一个长期、规范的过程，需要药物、运动等综合措施，以增加骨密度，维持骨质量，预防、减缓骨丢失的进展；同时加强肌肉质量，提高肌肉协调性，避免跌倒和骨质疏松性骨折的发生[1]。

目前公认的OP风险初筛工具包括国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）OP风险一分钟测试题[13]和亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）[14]。任何人都适用于IOF骨质疏松风险一分钟测试题以明确是否需要进一步筛查。绝经后妇女也可以用OSTA进行简单评估。1. IOF骨质疏松风险一分钟测试题‍试题通过判断是与否，初步筛选出可能具有OP风险的患者（表1），但仅能作为初步筛查疾病风险，不能用于OP的诊断。表1 IOF骨质疏松风险一分钟测试题[13]注：上述问题只要其中有一题回答结果为“是”即为阳性，提示存在OP风险，建议进行骨密度检查或骨折风险测评工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX®）风险评估。2. OSTA仅适用于绝经后妇女，主要根据年龄和体重对OP的风险进行评估。因OSTA所选用的指标少，故特异性不高，需要结合其他危险因素综合评估。计算公式：OSTA指数=［体重（kg）-年龄（岁）］×0.2。结果：OSTA＞-1为低风险，-4≤OSTA≤-1为中风险，OSTA＜-4为为高风险[14]。

OP的主要防治目标包括：改善骨骼生长发育促进成年期达到理想的峰值、维持骨量、预防增龄性骨丢失避免跌倒和骨折。OP的防治是一个长期、规范的过程，需要药物、运动等综合措施，以增加骨密度，维持骨质量，预防、减缓骨丢失的进展；同时加强肌肉质量，提高肌肉协调性，避免跌倒和骨质疏松性骨折的发生[1]。

高渗性高血糖状态（hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）又称高血糖高渗综合征，是糖尿病的严重急性并发症之一，通常指血糖明显升高（血糖≥33.3mmol/L），血浆渗透压明显升高，无酮症，伴有脱水、意识障碍等特征的糖尿病急性代谢紊乱综合征。HHS在1型和2型糖尿病患者均可发生，常见于有基础疾病的2型糖尿病患者，HHS和糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）可同时伴发。HHS最常见于老年2型糖尿病患者，约90%的HHS患者已诊断为2型糖尿病。HHS的病死率较高，死亡率为5%~20%，因不同的潜在疾病导致病死率差异，比DKA患者的死亡率高约10倍。HHS最常见的诱因是感染，感染中最常见肺部感染（通常是革兰氏阴性菌），其次是尿路感染。药物依从性差也是导致HHS的重要原因，其他诱因还包括心血管事件、脑血管意外、酗酒及胰腺炎等。HHS病情危重，病死率高，需要加强早期诊断和治疗。治疗原则为：①尽快补液恢复血容量，纠正脱水；②小剂量胰岛素静脉输注降低血糖；③纠正电解质紊乱；④寻找和消除诱因；⑤防治并发症，降低病死率。

注：a：可疑HHS症状及体征包括脱水（可见皮肤干燥、弹性差、眼眶凹陷、尿量减少，严重时可出现低血压、脉搏细速、四肢厥冷等休克表现）及神经系统表现（可见淡漠、嗜睡、定向力障碍、意识障碍、头痛、幻觉、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍和昏迷等）图1  HHS诊断流程图[15]

图2 HHS的治疗[15]

高镁血症是指血清镁浓度高于1.25mmol/L（3.0mg/dl）[1]。临床上低镁血症在住院患者中较为常见，在重症患者中则更为常见；高镁血症相对少见。高镁血症发生的病因可分为肾脏排出镁减少、摄取镁过多或胃肠道镁的重吸收增加以及镁分布异常。高镁血症诊断可通过血生化检查测定镁离子含量确诊，不同血清镁水平患者可出现不同程度的临床表现。一旦作出高镁血症的诊断，当检测血镁水平高于正常值时，及时采取降血镁治疗，同时进行对症处理。应立即停止镁制剂的摄入并积极治疗原发病。对肾功能正常者应及时促进镁的排泄，降低血镁。

高镁血症的诊断主要基于血清镁浓度的升高[1,9,27]。24h尿镁排出量对诊断病因有较大帮助。若患者镁丢失量减少，说明高镁血症是肾性因素、内分泌因素、代谢因素所致，否则是摄取增加或分布异常所致。

高钙血症危象是指白蛋白校正后的血钙水平＞14 mg/dl（即3.5mmol/L），并伴有多器官功能障碍的临床综合征。治疗目标包括降低血钙水平、纠正脱水及减少破骨细胞介导的骨吸收。大多数患者需要通过甲状旁腺切除术进行病因治疗。药物治疗包括利尿剂和双膦酸盐。

高钙血症危象可引起消化、泌尿、神经精神的改变，严重者可以出现氮质血症、心搏骤停。其他患者可表现为消化性溃疡、胰腺炎等。

治疗目标包括降低血钙水平、纠正脱水及减少破骨细胞介导的骨吸收。大多数患者需要通过甲状旁腺切除术进行病因治疗。药物治疗包括利尿剂和双膦酸盐[11]。

高钙血症是内分泌临床较常见的代谢紊乱之一，根据血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中度、重度。血钙总值＜3.0mmol/L为轻度；血总钙值3.0~3.5mmol/L为中度；血总钙值＞3.5mmol/L为重度（高钙危象）[1]。原发性甲状旁腺功能亢进症是高钙血症最常见病因，占全部高钙血症的50%。恶性肿瘤所致高钙血症发病率也很高。高钙血症的形成是由于肠道对钙离子的吸收增加、尿液中的钙离子的排出减少和骨骼的再吸收增加所导致。因高钙血症是多种疾病引起，积极治疗原发病是主要措施。例如，对有症状或有并发症的甲状旁腺腺瘤引起的原发性甲旁亢患者，原则上行手术切除术。预防疾病复发是高钙血症患者后续康复重点。对于恶性肿瘤患者，每3~4周接受1次唑来膦酸或帕米膦酸二钠静脉治疗可预防骨骼并发症，从而避免高钙血症复发。

高钙血症在治疗上主要针对原发病进行处理，血钙低于3.0mmol/L时可暂不予处理，当血钙高于3.5~4.0mmol/L即达高钙危象时，则须紧急处理降低血钙，维持机体内环境的稳定，减少并发症，为原发病的治疗争取机会[23]。高钙血症的程度以及血清钙浓度升高的速度通常决定了临床症状和治疗紧迫性。

血清钠浓度＞145mmol/L即为高钠血症[1]。高钠血症病因包括水摄入不足、丢失水过多及其他（如右心衰竭、肾病综合征、肝硬化腹水、急慢性肾衰竭、库欣综合征和原发性醛固酮过多症及药物使用不当等）。高钠血症的诊断重点在于判断高钠血症的性质（低血容量、等血容量或高血容量），以明确病因，及时、尽快纠正高血钠。高钠血症的治疗包括纠正基础病因及选择输液用药，根据患者高钠血症性质（急性和慢性，低、高和正常血容量性）不同给予对应的治疗方案。

实验室检查血钠＞145mmol/L即可诊断为高钠血症，重点诊断在于判断高钠血症的性质（低血容量性、等血容量性或高血容量性）以明确病因（图1）[5-7]。图1 高钠血症诊断流程[1,5-8]

积极治疗原发病，控制钠的摄入和纠正不适当的钠输入，纠正细胞外液容量异常，补充水缺乏[22]。

高钾血症（hyperkalemia）是一种临床常见的离子代谢紊乱，国内外主流指南共识建议以血清钾离子浓度（简称血钾）＞5.0mmol/L为标准，而我国2024年发布的《高钾血症管理规范——多科室合作全流程管理模式》（后文简称“我国2024管理规范”）指出部分医疗机构仍以＞5.3或5.5mmol/L为标准。轻度高钾血症通常无症状，而急性重度高钾血症则可能引起弛缓性麻痹、致死性心律失常，甚至心脏停搏等严重后果[1-3]。血钾＞5.0mmol/L即可确诊。临床表现仅供诊断参考，心电图可作为诊断、病情判定和疗效观察的重要指标，并注意与假性高钾血症鉴别。高钾血症的治疗需根据血钾水平、心电图表现及患者临床状态分层管理，分为急性处理与慢性管理两部分，同时强调多科室协作与全流程管理。急性高钾血症的治疗目标是快速降低血钾浓度，保护心脏功能，预防致命性心律失常；慢性高钾血症的治疗目标是维持血钾在安全范围，预防复发，减少心肾不良事件[2]。

目前尚无权威资料阐述慢性高钾血症诊断流程，此处仅呈现急性高钾血症的诊断流程（图1）。图1 高钾血症的诊断流程图[3]注：1首次检测血钾＞5.0 mmol/L时，需回顾病史、当前用药及近期用药史，如病史与实验室检查结果不相符，则应考虑使用新鲜血液重新检测，以排除假性高钾血症（包括溶血、血小板和白细胞增多、采血技术不当、样本运送延误等原因导致的高钾血症）。2根据患者的病史、症状、体征和实验室检查等（如心电图改变、心率、心律和肌肉无力程度等）判断是否需要进行紧急处理；高钾血症分为轻度、中度或重度，详见后文“风险评估和危险分层”部分。3通过以下三个方面进行综合分析：①病史采集：如钾摄入、保钾药物使用史、肾脏疾病史、组织损伤史等；②症状和体征评估：有无酸中毒表现、弛缓性麻痹等；③辅助检查：包括血/尿常规、血尿电解质、GFR、醛固酮水平、血气分析等，其中，计算钾排泄分数（fractional excretion of potassium，FEK）和跨管钾梯度（transtubular potassium gradient，TTKG）有助于判断肾性/肾外病因［FEK=（尿钾×血肌酐）/（血钾×尿肌酐），TTKG=（尿钾×血渗透压）/（血钾×尿渗透压）］。

高钾血症的治疗分为急性处理与慢性管理两部分，其中，我国2024管理规范推荐的急性高钾血症的处理流程见图2[2]，药物的用法用量以及注意事项请见“治疗细则”。 图2 急性高钾血症的处理流程[2]

Graves眼病（Graves’ ophthalmopathy，GO）又称甲状腺相关眼病（thyroid eye disease，TED；thyroid associated orbitopathy，TAO），是一种器官特异自身免疫性疾病，与甲状腺疾病密切相关[1]。该病位居成人眼眶疾病发病率首位，也是弥漫性毒性甲状腺肿［即Graves病（Graves’ disease，GD）］最常见的甲状腺外表现；除GD外，极少数GO还可见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退（甲减）患者和甲状腺功能正常人群[2]。尽早发现并诊断GO，评估疾病的活动性及严重程度有助于制定合理的治疗方案。但目前为止并没有统一的GO诊断标准。具有甲状腺疾病现病史或既往史，并具有典型的GO临床症状及体征，诊断GO并不困难。GO的治疗目标为阻止疾病进展，改善患者症状体征，尽可能的保护视力。对于GO患者，需要全程控制危险因素，维持甲状腺功能稳定，并进行眼部对症支持治疗；GO的治疗方法包括药物治疗、ORT和手术治疗，选择治疗方法应综合考虑GO的病程和病情、治疗效果、治疗的安全性和费用、药物可及性和患者意愿等因素。若甲状腺疾病患者出现眼部特征性炎性反应表现，应尽快到眼科就诊。GO常合并甲状腺功能障碍，需要与内分泌科、普外科、核医学科等共同诊治，制定系统全面的综合治疗方案。

图1 GO诊断流程注：眼部症状与体征、眼科检查、眼眶影像学详见下文“问诊与查体”和“辅助检查”部分，严重程度评估、活动性评估详见下文“风险评估和危险分层”部分。

图6 GO治疗流程

各种原因引起的外周血催乳素（prolactin，PRL）水平持续增高的状态称为高催乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）[1]，它是一种因下丘脑-垂体功能紊乱所致的以性腺功能减退、泌乳与不育为主要表现的常见内分泌疾病，女性多见。HPRL的病因很广泛，可分为生理、病理和药理学原因，通过许多不同的机制起作用[1]。 在没有过度的静脉穿刺压力下采集的血清样本，单次检测PRL水平高于正常上限即可诊断HPRL[1]。必要时需考虑到巨催乳素血症及检验钩状效应对检测结果的影响。 HPRL的治疗应遵循病因，治疗的首要目标为恢复/保持正常的性功能和生育能力，预防骨质疏松。其治疗原则包括：①降低PRL水平；②保留或恢复垂体正常功能；③缩减肿瘤体积；④消除/缓解颅内压迫症状。

图1 HPRL的诊断流程图[5]

图2 HPRL的治疗流程[5]

糖尿病（diabetes mellitus，DM）作为一种常见的慢性疾病，存在患者基数大、就医频率高以及线下管理难度大等现状。随着我国医疗体制改革的不断深入，DM患者的就医体验较前有所改变，但与DM患者对就医的选择性和便利性的需求仍相距甚远。而远程医疗、互联网医院和在线复诊等新型疾病诊疗模式及疾病管理模式的出现扩展了医疗服务的选择，提高了DM患者的诊疗便利性。互联网医疗通过线上及线下的联动，优化了DM患者的就医体验，提高了诊疗效率[1]。当今中国互联网企业和医疗机构多以DM管理为切入点，推出多种针对DM患者的管理服务[2]。但目前国内互联网医院DM线上管理尚缺乏技术操作规范和指引参照，因此，规范互联网医院DM线上管理尤为重要，以期更好地整合线上与线下资源，充分发挥“互联网+医疗健康”模式在DM防控中的支撑和服务作用，从而提高DM患者管理的依从性，延缓或减少DM并发症的发生，降低致残率和病死率，改善DM患者生存质量，延长DM患者预期寿命[3,4]。

DM患者应先进行线下管理，其后再进行线上管理。转入互联网医院后，DM线上管理团队应结合线下医生对疾病评估的结果对患者进行综合评估，制订管理方案，具体流程见图1[1]。

互联网医院DM线上管理的治疗流程分为以下2步骤：①教育与行为干预及用药调整，管理团队回顾综合评估结果，制订综合控制目标、行为目标、干预计划、DM教育计划；②随访、再评估，按管理分层进行随访及阶段性评估，对管理计划进行改进或转诊至线下就诊。互联网医院DM线上管理的规范化流程见图1。图1 互联网医院DM线上管理的规范化流程[1]

老年糖尿病是指年龄≥60岁[世界卫生组织（WHO）标准≥65岁]的糖尿病患者（包括60岁以前及以后诊断糖尿病的患者），具有起病隐匿、患病率高、异质性大、危害大等特点。60岁以前诊断的老年糖尿病患者病程较长，易合并慢性并发症或合并症；60岁以后的新发老年糖尿病患者临床症状不典型，并发症比例较低，但易合并多代谢异常及功能受损[1-2]。根据病因学，老年糖尿病可分为1型糖尿病（diabetes mellitus type 1，T1DM）、2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）和特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病）等，其中老年糖尿病的主要类型为T2DM。老年糖尿病患者症状多不典型，无明显的“三多一少”症状，糖尿病合并多代谢异常及脏器功能受损的情况多见，甚至以并发症或伴发病为首发表现。老年患者的健康状态个体差异性大，因此在制定老年糖尿病患者的个体化治疗方案时应对老年糖尿病患者的健康状态进行综合评估并制定个性化的诊疗方案。

老年糖尿病的诊断依据是血糖的异常升高。需要注意的是，如果只检查空腹血糖，糖尿病漏诊率很高，应同时检测餐后血糖，必要时需进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。在诊断过程中，应注意是否符合糖尿病的诊断标准、分型、并发症是否存在（和严重程度）以及有无伴发病或加重糖尿病的因素存在。诊断线索包括[18]：①“三多一少”症状（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），但需注意多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，可能无明显“三多一少”症状[4]；②因糖尿病各种急慢性并发症或合并症来初诊的患者；③高危人群：有IGR史的老年人、超重或肥胖、T2DM的一级亲属、妊娠期糖尿病史、多囊卵巢综合征病史、接受抗抑郁症药物长期治疗等。此外，老年人因健康体检或各种疾病、手术住院时，应常规进行糖尿病排除检查。

（一）血糖控制目标在进行老年糖尿病患者血糖控制目标制定时需要综合考虑获益及严格血糖控制可能增加的低血糖风险，因此医生需权衡获益风险比为老年患者制定个体化的血糖控制目标，健康状态差（Group3）患者在遵循不因血糖过高出现明显糖尿病症状、增加感染风险及出现高血糖危象的原则下可适当放宽目标。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》[4]建议应结合患者健康综合评估结果及是否应用低血糖风险较高药物进行血糖管理目标的制定（表4），此外，国际共识推荐葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）、葡萄糖低于目标范围时间（time below range，TBR）、葡萄糖高于目标范围时间（time above range，TAR）及血糖变异系数（coefficient of variation，CV）等指标可以反映血糖的波动情况，可作为血糖控制目标的补充（表5）[26]。表4老年糖尿病患者血糖控制目标[4]注：健康状态良好为Group1；健康状态中等为Group2；健康状态差为Group3表5 老年糖尿病患者血糖波动控制目标[4,26]注：TIR：葡萄糖在目标范围内时间；TBR：葡萄糖低于目标范围时间；TAR：葡萄糖高于目标范围时间；CV：血糖变异系数。餐后血糖目标目前暂无明确指南或共识推荐，可以根据HbA1c对应的餐后平均血糖水平来确定血糖控制目标[27]（表6）。表6 HbA1c水平对应的餐后平均血糖水平[27]（二）老年糖尿病的治疗方法选择健康教育、合理饮食、合理有效安全的运动应贯穿老年糖尿病患者的治疗全程，生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗，所有老年糖尿病患者均应接受生活方式干预治疗[4]。1.T1DM老年T1DM患者应接受关于如何使进餐时胰岛素剂量与碳水化合物摄入量、脂肪和蛋白质含量以及预期体力活动量相匹配的教育；大多数应每日多次注射餐时胰岛素和基础胰岛素（maintenance dose，MD）或连续皮下注射（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）胰岛素治疗，并使用速效胰岛素类似物来降低低血糖风险。典型的胰岛素替代方案组成如下：● 基础胰岛素：抑制餐前状态的糖异生和酮体生成。● 餐时胰岛素：治疗补充碳水化合物和其他常量营养素所致的高血糖。● 校正胰岛素：已有降糖方案时但突发高血糖，需再补充一定剂量的胰岛素。表7 老年T1DM胰岛素治疗方案及特点注：加号（+）的数目是指在所有考虑的方案中，该方案与灵活性增加、低血糖风险降低和费用增加的相对关联性的估计[28]；*可预测低血糖并暂停胰岛素输注；MDI 每日多次胰岛素注射；NPH 中性鱼精蛋白锌胰岛素；LAA 长效胰岛素类似物（如德谷胰岛素、甘精胰岛素U300、甘精胰岛素U100、地特胰岛素等）；RAA 速效胰岛素类似物（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等）；URAA 超速效胰岛素类似物［如超速效门冬胰岛素、超速效谷赖胰岛素（国内未上市）］。2.T2DM治疗策略包括对于血糖、血压、血脂、体重的控制，抗血小板治疗以及对于不良生活方式进行干预等措施[29]。老年糖尿病患者有效的降糖治疗应在保证安全的前提下进行，制定个体化的血糖控制目标以使老年T2DM患者获益最大化、风险最小化[18]。应随患者的病程和病情变化情况及时调整HbA1c目标，以维持获益与风险的平衡[30]。生活方式干预和二甲双胍是一线治疗T2DM高血糖的方法。生活方式干预涵盖饮食和运动治疗，是T2DM治疗的基础措施，应该在整个治疗过程中贯彻执行。若无禁忌证，二甲双胍应一直包含在糖尿病药物治疗方案中。如果一种降糖药无法达到目标血糖控制，可以考虑联合使用两种或三种不同机制的药物治疗，也可以加用胰岛素治疗。对于合并动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或高危心血管疾病风险的老年T2DM患者，应首选具有ASCVD获益证据的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2）抑制剂[31-32]。合并慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）或心力衰竭的T2DM患者，应首选SGLT2抑制剂[33-34]；合并CKD的T2DM患者，如患者无法耐受SGLT2抑制剂可考虑选用GLP-1RA[4]。

是一种常染色体显性疾病，与ApoA1或ABC1等位基因突变导致高密度脂蛋白水平降低相关。临床表现为低密度脂蛋白和甘油三酯水平正常，或甘油三酯水平轻度增高，高密度脂蛋白水平低[1,2]。

HDL-C水平较低，通常<0.5mmol/L（20 mg/dL）；LDL-C和TG水平正常或者轻度升高。

健康生活方式干预，他汀类药物治疗维持LDL-C达标水平[3]。

最常见的单基因型低β脂蛋白血症。与ApoB基因突变导致功能缺陷相关。表现为血清甘油三酯水平较高[1,2]，LDL-C和ApoB降低，其中约50%的病例由ApoB基因变异所致。杂合子FHBL临床症状不典型，成人发病甘油三酯水平增高伴随脂肪肝与肥胖。

杂合子FHBL临床症状不典型，成人发病甘油三酯水平增高伴随脂肪肝与肥胖。

贝特类药物。

该疾病常见，遗传方式为常染色体显性，主要表现为中等程度的TG水平升高。患者的LDL-C水平低或者正常，HDL-C水平正常。由于血液中产生较多大型VLDL颗粒，导致TG与胆固醇的比值约为5:1，因此，冠状动脉疾病（cardiovascular disease，CVD）患病风险相对于FCHL来说较低。该病可能与遗传易感性、环境因素有关，且在家族中有聚集现象。ApoA5基因突变已被证实与此疾病有关，但其他可能的相关基因突变尚无确凿证据。参见《高脂血症》相关章节。 

中等程度的TG水平升高，LDL-C水平低或者正常，HDL-C水平正常。

主要包括ω-3脂肪酸及苯甲酸类药物[1]。

该病为最常见的遗传脂代谢障碍疾病，主要表现为低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和/或甘油三酯（triglyceride ，TG）水平升高。虽然遗传方式为常染色体显性，但可能由多个基因突变引起脂质异常，包括脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）基因ApoA5、ApoE和ApoC3的突变[1,2]。该病患者人群常在青少年阶段起病，可伴有继发性肥胖及糖尿病，需与家族性乳糜血症综合征相鉴别。由于该病导致极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）的生成增加，ApoB生成或清除率降低，使动脉粥样硬化心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险增加。

主要包括生活方式干预，饮食治疗及药物治疗。生活方式干预包括戒烟、戒酒、低脂饮食以及减轻体重。药物治疗主要以他汀类药物治疗为主[3,4]。若有甘油三酯水平增高，ω-3脂肪酸及苯甲酸类药物可酌情使用。

该疾病为罕见常染色体隐性遗传疾病，主要由调节TG的脂蛋白分解代谢的基因纯合子或复合杂合子功能突变引起。部分患者可能由于载脂蛋白ApoC2或ApoC5功能障碍导致。典型表现为难治性高甘油三酯血症和反复发作胰腺炎[1]。由于乳糜微粒代谢不良，患者的TG水平显著升高，TG与胆固醇的比值约10:1，参见《高脂血症》相关章节。临床表现为四肢伸肌侧、臀部、躯干和肩膀出现黄色素瘤（TG水平＞22.6mmol/L，2000 mg/dL），视网膜脂质血症（TG＞45.2mmol/L，4000 mg/dL）和肝脾肿大。

该病为严重高甘油三酯血症，1.7mmol/L（150 mg/dL）＜TG＜9.9mmol/L（880 mg/dL），严重单基因FCS患者TG甚至＞10mmol/L（885 mg/dL）。患者有反复发作胰腺炎及不明原因腹痛[1,2]。纤维蛋白、烟酸、omega-3脂肪酸和他汀类药物通常不能有效降低TG水平。临床表现为四肢伸肌侧、臀部、躯干和肩膀出现黄色素瘤（TG水平＞22.6mmol/L，2000 mg/dL），视网膜脂质血症（TG＞45.2mmol/L，4000 mg/dL）和肝脾肿大。

低脂饮食，适当补充维生素和中链脂肪酸油，常规使用降低TG药物通常无效，但新型药物ApoC3 mRNA抑制剂（volanesorsen）能够改善FCS患者TG水平[3]。

该疾病是为常染色体隐性遗传，由基因与环境因素共同作用引起，主要由于编码载脂蛋白ApoE基因异常，同时伴有肥胖、饮酒等基础病因，因此具有较高心血管风险。该疾病主要表现为胆固醇和甘油三酯水平较高[1]。参加《高脂血症》相关章节。

他汀及脂肪酸类药物联合用药效果较佳[2]。

继发性醛固酮增多症（secondary hyperaldosteronism），简称继醛症，是一种以肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋为特征的临床综合征，其主要发生机制是由肾上腺皮质以外的因素刺激肾上腺球状带，使得肾素和醛固酮的分泌增多[1]。患者可出现包括高血压、低钾血症和水肿等临床表现，并可伴其原发疾病的相应临床表现[2]。继醛症的临床表现和不同原发病表现相关，可表现为有效血容量不足相关疾病（表现为失钠、失水、低血压、休克和水肿等），慢性疾病（慢性心衰、慢性肾衰和慢性肝衰竭等）和相关药物的使用（如利尿剂、雌激素等），详见“问诊与查体”章节。继醛症的诊断标准主要包括：患者需要有基础疾病；患者出现醛固酮增多的表现，如低钾血症、高血压或高血容量；患者的血浆PRA、AT-2和醛固酮水平均会增高。其中，明确原发疾病是诊断继醛症的关键[2]。治疗继醛症的核心原则是基于原发病因进行个体化的治疗选择，不同的原发疾病往往需要不同的治疗方法。在治疗原发病的基础上，纠正水电解质平衡紊乱、适当利尿、增加组织的血液灌注等相关治疗。

继醛症的临床表现和不同原发病表现相关，可表现为有效血容量不足相关疾病（表现为失钠、失水、低血压、休克和水肿等），慢性疾病（慢性心衰、慢性肾衰和慢性肝衰竭等），部分继醛症由相关药物的使用引起（如利尿剂、雌激素等）[21]。（1）伴高血压的继醛症肾性高血压导致的继醛症患者可表现为高血压、肾功能不全，患者可存在与肾动脉狭窄相关的疾病等（如动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等）[22]。肾素瘤患者可表现为严重高血压、低钾血症。恶性高血压患者可出现头痛、烦躁、眩晕、恶心呕吐、肾损害进行性发展等等，并伴有舒张压明显升高。（2）不伴高血压的继醛症患者可表现为全身性疾病（如慢性肾衰、肾小管性酸中毒）；肝硬化患者可见原发性肝病相关表现、腹水及低蛋白血症；肾病综合征患者可表现为全身性水肿、蛋白尿和血脂异常；充血性心衰患者可见原发性心脏疾病、心脏肥大、心衰或全身性水肿，部分患者甚至出现端坐呼吸；Bartter综合征可表现为低钾血症、高尿钙、血钠降低等。

治疗继醛症的核心原则是基于原发病因进行个体化的治疗选择，不同的原发疾病往往需要不同的治疗方法。在治疗原发病的基础上进行纠正水电解质平衡紊乱、适当利尿、增加组织的血液灌注等相关治疗[21]。

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是指由于患者体内存在刺激甲状旁腺的因素（尤其是低钙、低镁和高磷），导致患者甲状旁腺受到刺激后增生并分泌过多甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），从而引起骨骼、神经精神系统、血液系统及心脑血管系统等相关的各种症状。临床上SHPT较原发性甲状旁腺功能亢进更为常见[1-4]。导致SHPT的主要病因是肾脏疾病及其相关代谢紊乱，但也有其他疾病或药物可引起SHPT。SHPT患者除相应原发疾病的临床表现外，还可随着病情进展，出现累及多个器官系统的非特异性表现。SHPT 目前没有统一的诊断标准，对于疑似SHPT患者需要结合病史和临床表现，并结合实验室和影像学相关检查结果，进行全面的临床评估后进行诊断。其鉴别诊断应包括SHPT的病因鉴别和SHPT与其他疾病的鉴别。SHPT治疗主要原则是去除刺激因素，纠正低钙和高磷血症，控制PTH分泌。治疗过程中应定期监测血钙、血磷和PTH水平，随时对治疗方案进行调整。目前对SHPT的治疗方法主要以手术、药物和介入为主。

1.原发疾病的临床表现多种疾病可引起SHPT的发生（详见“病因”），患者可出现相应原发疾病的临床表现。●CKD患者可出现水、电解质（包括钠、钾、磷、钙和镁）及酸碱平衡紊乱，糖、脂肪、蛋白质和氨基酸代谢障碍，以及各系统功能障碍。患者临床可表现为多尿、夜尿增多、手足搐搦、嗜睡、言语障碍、食欲不振、恶心呕吐、贫血、皮肤瘙痒等[4]。●急性低钙血症患者可出现手足搐搦甚至痉挛、喉痉挛及局灶性或全面性的癫痫发作，患者可并发低血压；慢性低钙血症患者则可表现为骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等，患者可见皮肤干燥、无弹性、色泽灰暗和瘙痒，易出现毛发稀疏、指甲易脆、牙齿松动等[4]。●维生素D缺乏患者可表现为佝偻病或骨软化病，佝偻病主要见于生长发育中的婴幼儿及儿童时期，患者可出现易激惹、烦躁、睡眠不安等，随着病情进展还可出现骨骼改变（如头骨软化、方颅、鸡胸、肋串珠等）；骨软化病则主要见于成人，患者常见症状包括骨痛、肌无力、肌痉挛和骨压痛，患者可表现为特殊的肌病步态（“鸭步”）[4]。2.SHPT的临床表现SHPT患者早期往往无明显临床表现，随着病情进展，患者可出现累及多个器官系统的非特异性表现。（1）骨骼病变表现在CKD患者中，SHPT会导致骨重塑、矿化、体积和生长的改变，这些改变被称为肾性骨营养不良[7]。肾性骨营养不良可依据骨矿物质与基质的含量比例分为纤维囊性骨炎、低转换性骨质软化、骨质硬化症、骨质疏松症、软组织钙化。在以上病变中，一般常见纤维囊性骨炎和骨质软化，其次是骨质硬化和骨质疏松，软组织钙化一般较为少见。患者症状主要包括骨骼疼痛、骨骼畸形、病理性骨折和骨关节疼痛。骨痛是SHPT患者最多见的临床症状，主要出现在髋部、下背部和小腿等负重关节，且活动时加剧。患者的骨骼畸形可发展为脊柱侧弯、驼背、身高降低、骨盆变形等。面部可见退缩人综合征、松鼠牙、海马脸、狮面等表现，偶见眼眶部出现骨细微骨折出血所致的棕色瘤[14]。（2）循环系统表现长期钙、磷、PTH异常可导致患者出现循环系统表现：异位钙沉积可导致心血管动脉硬化、心脏传导系统和瓣膜功能异常，继而导致心功能下降、心率失常，严重者可引起心衰甚至发生心源性猝死[3]。（3）神经及精神表现患者可出现主要包括周围神经炎、脑电波异常、辨识力差、认知障碍、抑郁、情绪易激惹等[3]。（4）血液系统表现SHPT患者可能合并促红细胞生成素抵抗，从而出现血液系统病变，如中重度贫血、凝血功能异常等[3]。（5）其他患者的皮肤、软组织、肌肉等也可出现不同程度的症状，如患者可出现皮肤瘙痒，软组织钙化则可发生在关节软组织或血管中，主要表现为关节周围硬而不规则的肿物，患者可见肩、肘关节周围出现红、肿、热、痛的假痛风表现。患者可出现血管、胃、心脏及肺部的钙化，以及小血管钙化引起皮肤坏死，血管钙化较器官钙化更为多见，严重者可出现全身血管广泛钙化，表现为全身皮肤呈网状青斑、紫红色痛结或痂皮，严重的血管病变可能导致肢体的进展性缺血性坏疽。肌肉病变主要表现为肌肉疲劳、肌肉酸痛、肌肉无力等，可能出现在四肢近端肌，患者可出现肌萎缩且上肢较下肢更明显[2,14]。

SHPT治疗主要原则是去除刺激因素，纠正低钙和高磷血症，控制PTH分泌。治疗过程中应定期监测血钙、血磷和PTH水平，随时对治疗方案进行调整。目前对SHPT的治疗方法主要以手术、药物和介入为主[28]。

极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（very long chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency，VLCADD）是由于编码细胞线粒体内脂肪酸β氧化中的关键酶极长链酰基辅酶A脱氢酶VLCAD的基因ACADVL突变所致的常染色体隐性遗传病[1]。

图 1 VLCADD诊断流程[1]

VLCADD 治疗原则主要是避免空腹、感染和疲劳，给予高碳水化合物、低脂补充中链三酰甘油（medium-chain triglycerides，MCT）的饮食，对症处理及预防并发症[10]。

甲状腺功能异常是临床常见疾病，常伴有神经系统并发症。神经科医生必须重视甲状腺功能异常的神经并发症，因为部分甲状腺功能异常患者以意识状态改变、肢体无力、癫痫等神经系统症状为首发症状就诊。最重要的是大多数并发症可以通过适当的治疗快速纠正。甲状腺功能异常分为甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退，所引起的神经系统并发症具有各自特点，又有部分并发症存在一定联系。临床常见的甲亢神经系统并发症包括：甲状腺危象、甲状腺毒性低钾性周期性麻痹、震颤等；其他并发症，如周围神经病变、皮质脊髓束病变、甲状腺亢进肌病、癫痫、精神和心理疾病、脑静脉窦血栓形成、卒中等相对少见，但对于相关疾病的病因学鉴别诊断时需要考虑到甲状腺功能异常的因素。

甲亢相关神经系统并发症多依赖于甲状腺功能检测及其临床症状表现，并需要与相关症状的病因学进行鉴别。其中甲亢危象、甲状腺毒性低钾性周期性麻痹、黏液性水肿昏迷的诊断需要更全面的认识。

甲状腺功能异常相关神经系统并发症的治疗遵循对症治疗+原发病治疗的原则。如甲状腺功能异常性肌病、运动障碍、癫痫等大部分并发症需要尽早治疗原发病（甲状腺功能异常），同时对于相应症状进行对症治疗，如震颤可考虑应用氟哌啶醇和舒必利，精神心理疾病可与精神科医师结合应用相关药物。但涉及急危重症如甲亢危象、黏液性水肿昏迷导致的意识障碍和甲状腺毒性低钾性周期性麻痹（TPP）诊断导致的急性肢体无力需要尽早识别，及时救治。

精氨酸兴奋GH试验是指静脉滴注精氨酸，抑制生长抑素的分泌，刺激垂体生长激素（growth hormone，GH）的分泌，用于评价垂体分泌GH细胞的储备功能，该试验属于诊断生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，GHD）的药物激发试验[1]。

甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia，MMA）又称甲基丙二酸尿症（Methylmalonic aciduria），是我国最常见的常染色体隐性遗传的有机酸代谢病[1]。根据酶缺陷类型，可以分为MCM缺陷型（Mut型）及维生素B12代谢障碍型（cbl型）两大类。临床表现主要包括消化系统症状如呕吐、喂养困难、肝大等以及神经系统症状如运动障碍、意识障碍、抽搐、发育迟缓或倒退、小头畸形等[1]。目前已知与合并型MMA相关的基因有1个（MMACHC），与单纯型MMA相关的基因有5个（MUT，MMAA，MMAB，MCEE，MMADHC）。患儿线粒体内质网丙酰辅酶A代谢通路中甲基丙二酰辅酶A至琥珀酰辅酶A降解障碍，导致4种氨基酸（缬氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、蛋氨酸）、胆固醇、奇数碳脂肪酸的代谢路径受阻，体内甲基丙二酸、甲基枸橼酸等毒性代谢产物蓄积。在临床怀疑MMA时，血氨基酸、酯酰肉碱谱分析示丙酰肉碱C3增高，C3/C0比值增高，C3/乙酰肉碱C2比值增高，或伴有游离肉碱C0降低；尿有机酸分析示甲基丙二酸和甲基枸橼酸显著增高，即可临床诊断MMA[1]。急性期治疗以补液，纠正酸中毒、低血糖和电解质紊乱为主，同时限制蛋白质摄入，供给充足的热量。可用左卡尼汀静脉滴注或口服，维生素B12肌内注射。

随着新生儿筛查的普及，在无症状时期得到诊断的MMA患儿逐渐增多[4]。

MMA治疗流程分为急性期治疗与长期治疗，急性期治疗分为五种，长期治疗主要分为维生素B12反应型MMA治疗与维生素B12无反应型MMA治疗。MMA治疗流程详细见图2。图2 MMA治疗流程[1, 4]

精氨酸酶缺乏症（arginase deficiency）是由于精氨酸酶1（arginase 1，AI）缺陷而引起的尿素循环代谢障碍性疾病。以高精氨酸血症为主要临床表现，为常染色体隐性遗传病[1-3]。精氨酸酶1是尿素循环中最后一步发挥作用的水解酶，将精氨酸水解为鸟氨酸和尿素[5,6]。编码精氨酸酶1的ARG1基因突变是导致精氨酸酶缺乏症的病因。精氨酸酶缺乏症典型的临床表现为进行性痉挛性瘫痪、认知能力的退化、身材矮小。精氨酸血症是尿素循环中治疗效果较差的一种类型，和其他引起高氨血症的尿素代谢障碍疾病一样，降低血氨浓度，避免精氨酸摄入是治疗的关键[4]。

图1  精氨酸酶缺乏症诊断流程[4]

精氨酸血症是尿素循环中治疗效果较差的一种类型，和其他引起高氨血症的尿素代谢障碍疾病一样，降低血氨浓度，避免精氨酸摄入是治疗的关键[4]。

禁水-加压素试验有助于尿崩症的诊断和鉴别诊断，包含禁水试验（water deprivation test）和加压素试验（vasopressin test）两个部分。正常人禁水4~18小时后循环血容量减少，血浆渗透压升高，刺激精氨酸血管加压素（arginine vasopressin，AVP）（又称抗利尿激素）分泌，或者补充外源性的垂体后叶素/去氨加压素（代替AVP）增加集合管和远曲小管管壁水的通透性，使水重吸收增加、尿量减少，尿比重和尿渗透压升高，血浆渗透压无明显变化[1]。中枢性尿崩症患者因AVP缺乏，禁水后AVP不分泌，对注射外源性AVP有反应，补充外源性的垂体后叶素后水重吸收增加、尿量减少，尿比重和尿渗透压升高，血浆渗透压无明显变化。而肾性尿崩症对AVP不敏感，禁水和注射外源性AVP均无反应，呈现出尿量不减少、尿比重和尿渗透压不升高，严重的患者血液浓缩、体重下降、脱水[2]。禁水-加压素试验曾被誉为诊断尿崩症的“金标准”，可用于尿崩症的鉴别诊断，明确中枢性尿崩症、肾性尿崩症、精神性多饮症，对于中枢性和肾性尿崩症可以判断是完全性还是部分性。

巨人症与肢端肥大症是一组以循环中生长激素（growth hormone，GH）与胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor，IGF-1）过量分泌为特征的慢性进展性内分泌系统疾病。当疾病发生于骨骺闭合前的儿童和青少年时期，表现为身材过快生长、骨龄延迟、身高和体重增加远超同龄人，则为巨人症；当疾病发生于骨骺闭合后，以骨骼、软组织增生性改变等为主要特征，则为肢端肥大症。巨人症者在骨骺闭合后继续受生长激素过度刺激可成为肢端肥大性巨人症。GH分泌性垂体腺瘤是巨人症和肢端肥大症的最常见原因，少数为生长激素释放激素（growth hormone releasing hormone，GHRH）分泌性肿瘤或遗传综合征所致。目前，肢端肥大症的治疗手段包括手术治疗、药物治疗以及放射治疗。

肢端肥大症起病隐匿，临床应重视高危患者筛查，以实现早诊断、早治疗。当出现以下情况时需警惕肢端肥大症可能，必要时行血清GH和IGF-1筛查：无明确高危因素的新发糖尿病、高血压；存在心室肥大、收缩或舒张功能障碍等心脏疾病；多关节疼痛；无明显诱因的乏力、头痛、腕管综合征、睡眠呼吸暂停综合征、多汗、视力下降、结肠多发息肉和进展性特征性面容改变[2]。

1.生化缓解血清GH水平下降至空腹或随机GH＜1μg/L，OGTT-GH谷值＜1μg/L[2,48-49]；使血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内。目前我国仍采用OGTT-GH谷值＜1μg/L作为切点，原因为：①OGTT-GH谷值小于1μg/L时，绝大多数病人IGF-1处于年龄、性别匹配的正常范围；②在过往研究提示当GH＜1μg/L，长期生存率达82%，与正常人生存率无显著差异[50]。国际上虽提及OGTT-GH＜0.4μg/L，但近年来的证据仅仅支持是使用超敏检测方法后的一个切点，切点下移并不进一步改善预后；③而且按这个标准生化缓解病人，术后肿瘤复发率接近0。综上，我国最新共识继续沿用原切点[2]。2. 临床控制消除或缩小腺瘤并防止复发；消除或改善临床症状及并发症；尽量保留腺垂体功能，已有腺垂体功能减退的患者应给予相应的靶腺激素替代[2]。

甲状腺危象（thyroid crisis，thyroid storm，TS）也称甲亢危象，是由甲状腺毒症急性加重导致多系统损伤的一组综合征，是一种危及生命的内分泌急症，需要紧急治疗。TS与循环内甲状腺激素水平急骤增高有关，多发生于严重或久患甲亢未治疗或治疗不充分的患者[1-4]。任何导致甲状腺毒症的甲状腺疾病（如Graves病、甲状腺炎、甲状腺高功能腺瘤、促甲状腺激素瘤、妊娠甲亢综合征、药源性甲亢等）在甲状腺毒症未控制的基础上、诱发因素的作用下，都可能发生TS[1-4]。因此TS的临床表现是在原有的甲亢症状（详见甲状腺毒症与甲状腺功能亢进症相关章节）突然加重，其特征性表现是代谢率高度增加及过度肾上腺素能反应症状，即高热伴大汗，心动过速、心律失常（如房颤）、甚至心衰；以及多系统多器官受累，如腹泻、纳差、肝功能异常、黄疸；乏力、烦躁甚至昏迷。76%的TS患者出现累及3个以上器官的多器官功能衰竭[7]。TS的诊断很大程度是临床诊断，其诊断的先决条件为有甲状腺毒症症状，且血清 FT3或 FT4水平升高[1]，但由于甲亢危象患者血清甲状腺激素的水平与非危象患者比较并无统计学差异，因此不能根据T3、T4以及TSH水平的高低切点作为诊断标准。治疗原则是生命体征监测及对症支持治疗、解除诱因治疗、对因治疗（减少甲状腺激素含量及作用效应）、并发症治疗（心力衰竭、肝功能衰竭）。

TS的临床表现是在原有的甲亢症状（详见“甲状腺功能亢进症”）基础上突然加重，特征性表现是代谢率高度增加以及过度肾上腺素能反应症状，即高热伴大汗（有别于感染性疾病患者的退热时出汗），此外还有甲状腺毒症的表现，具体表现见表1[1]。根据日本的流行病学数据，确诊甲状腺危象的患者中，有41.5%的患者体温＞38℃，76.2%的患者心率超过130次/min，39.4%存在心力衰竭，84.4%表现有中枢神经系统（central nervous system，CNS）症状，69.5%有胃肠道症状或肝损伤，另外，76%的患者出现累及3个以上器官的多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）[7]，MOF是TS的特征之一和患者死亡的主要原因，与弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）互为因果，恶性循环[3]。表1 甲状腺危象的临床表现[1]

图1 TS的治疗流程图[1-4]注：PTU propylthiouracil，丙硫氧嘧啶；MMI methimazole，甲巯咪唑；SSKI saturated solution of potassium iodide，碘化钾饱和溶液；NIPPV non-invasive positive pressure ventilation，无创正压通气；ECMO extracorporeal membrane oxygenation，体外膜式氧合；PPI proton pump inhibitor，质子泵抑制剂；H2A histamine 2 receptor antagonist，H2受体拮抗剂；TPE therapeutic plasma exchange，治疗性血浆置换；CHDF continuous veno(arterio)-venous hemodiafiltration，连续性血液透析滤过。

急性肾上腺皮质功能减退（acute adrenalcortical insufficiency），又称肾上腺危象（adrenal crisis，AC），是一种严重威胁患者生命安全的内分泌急症，指机体在严重感染、外科手术、外伤、严重精神刺激、分娩及停用糖皮质激素等情况下，导致肾上腺皮质激素分泌绝对或相对不足引起的急性肾上腺皮质功能衰竭的临床综合征[1]。AC的症状缺乏特异性，可以观察到各种症状，如恶心、呕吐、腹痛、肌痛、关节痛、疲劳、高烧、低血压或意识障碍[16]。如果患者有以上两种症状，他可能处于AC中。AC的治疗不可因辅助检查而延误，因此，AC是一种临床诊断，高度临床怀疑至关重要，其诊断标准为低血压或低血容量性休克合并恶心/呕吐、严重疲劳、发烧、意识受损（包括嗜睡、精神错乱、崩溃、谵妄、昏迷和癫痫发作）中的任意一项[25]。AC的治疗原则为：补充糖皮质激素、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡、给予抗休克和抗感染等对症支持治疗、积极治疗原发病[27]。

图1 AC诊断流程[1,13,14]

图2 成人AC抢救流程[2,6,20]

甲状旁腺癌是罕见的、起源于甲状旁腺实质细胞的内分泌恶性肿瘤，可呈散发性或作为遗传综合征的一个组分，具有临床少见、生长相对缓慢、但呈进行性进展又极易复发的特点[1]。甲状旁腺癌最常见的转移/复发部位是颈部淋巴结，其次是肺、骨、肝的远处转移。局部复发不仅可发生在同侧甲状腺叶、颈前肌群、中央组或颈外侧组淋巴结，还可能出现对侧甲状腺、带状肌和淋巴结转移。甲状旁腺癌的发病机制目前尚未完全明确，由于甲状旁腺腺瘤和腺癌存在不同的基因改变，故目前多认为甲状旁腺癌的发生是新生的，而非由良性腺瘤转化而来。 目前世界卫生组织将甲状旁腺癌的诊断限制为具有明确侵袭性证据或已经发生转移的甲状旁腺肿瘤。由于受到术中冰冻切片厚度及染色效果的限制，首次手术中病理学诊断甲状旁腺癌是非常困难的。WHO 分类标准中对甲状旁腺癌的诊断依据包括：明确的肿瘤组织侵袭包膜外组织、包膜或包膜外的神经浸润及血管内瘤栓、明确的肿瘤转移[27]。甲状旁腺癌的治疗原则：尽早进行外科根治性手术是治疗的关键，内科药物主要是作为辅助和对症治疗用于维持患者体内的钙磷和骨骼代谢的平衡。

图1 甲状旁腺癌的诊断流程[19]注：PTH parathyroid hormone，甲状旁腺激素；99mTc-MIBI 99mTc-methoxyisobutylisonitrile，锝-99m-甲氧基异丁基异腈；Rb retinoblastoma，视网膜母细胞瘤。

图2 甲状旁腺癌的治疗流程[31,32]

家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）是常染色体（共）显性遗传病，发病呈家族聚集性。其主要临床表现为血清低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平显著升高及皮肤/腱黄色瘤[1]。由于FH患者从出生就处于高血清LDL-C水平暴露状态，故动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险显著增高。FH可分为杂合子（heterozygote familial hypercholesterolemia，HeFH）、纯合子（homozygote familial hypercholesterolemia，HoFH）、复合杂合子和双重杂合子四种类型，以HeFH和HoFH多见[2]。FH的治疗原则包括生活方式改善、降低胆固醇药物治疗、脂蛋白血浆置换（lipoprotein apheresis，LA）及肝脏移植外科手术治疗等。

建议将符合以下任意一项的人员纳入FH筛查流程[1]：· 早发ASCVD：男性＜55岁或女性＜65岁即发生ASCVD。· 成年人血清LDL-C≥3.8mmol/L（146.7mg/dl），儿童血清LDL-C≥2.9mmol/L（112.7mg/dl），且能排除继发性高脂血症。· 存在皮肤/腱黄色瘤或脂性角膜弓（＜45岁）。· 一级亲属中存在上述三种情况。

FH的治疗原则包括生活方式改善、降低胆固醇药物治疗、脂蛋白血浆置换（lipoprotein apheresis，LA）及肝脏移植外科手术治疗等。

血脂异常通常指血清中胆固醇（cholesterol）、甘油三酯（triglyceride）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平的升高，以及高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平的降低[1]。在血浆中脂质通常以脂蛋白的形式存在，因此血脂异常表现为脂蛋白异常血症。人体内的血浆脂蛋白可分为6类：乳糜微粒（chylomicron，CM）、极低密度脂蛋白（very low‑density lipoprotein，VLDL）、中间密度脂蛋白（intermediate‑density lipoprotein，IDL）、低密度脂蛋白（low‑density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high‑density lipoprotein，HDL）及脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]，这6类血浆脂蛋白具有不同的特性及作用（表1）[1-2]。表1 不同类型脂蛋白的主要特性及作用[1-2]注：CM：乳糜微粒；VLDL：极低密度脂蛋白；IDL：中间密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；脂蛋白（a）：Lp（a）；ASCVD：动脉粥样硬化心血管疾病根据病因分类可将血脂异常分为原发性和继发性血脂异常。原发性血脂异常主要指无明确可引起血脂异常的继发因素（疾病、药物等），多由单个或多个基因突变相关导致，具有明显的家族聚集性和遗传倾向，一般需要排除继发性病因后确诊；继发性血脂异常，也可称为获得性血脂异常，通常是指由导致血清脂质代谢改变的潜在的系统性疾病、代谢状态改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常[2]，其中血总胆固醇和甘油三酯的升高最为常见，因此本章主要针对继发性血脂异常中的高胆固醇血症和高甘油三酯血症进行介绍。可导致继发性血脂异常的常见病因包括日常生活习惯及饮食模式，疾病及药物等三大因素。多数患者体检或因其他疾病就诊时检查发现血脂异常，根据详细的问诊、查体及相关辅助检查判断患者是否为继发性血脂异常并对原发疾病进行诊断。继发性血脂异常的治疗包括针对病因的治疗和调脂治疗，其中根据患者的个人情况，病因治疗可包括生活方式干预、替代药物疗法及原发病的治疗，调脂治疗一般首选他汀类药物，并个体化调整药物剂量，不能达标时与其他药物进行联合应用。

多数患者体检或因其他疾病就诊时检查发现血脂异常，根据详细的问诊、查体及相关辅助检查判断患者是否为继发性血脂异常并判断原发疾病。具体流程见继发性血脂异常诊疗流程（图1）。 图1 继发性血脂异常的诊疗流程[9]注：*：患者的个体化降脂治疗流程参见图3

不同病因导致的继发性血脂障碍的治疗及方法选择见图1，降脂治疗流程见图3。图3降脂治疗流程[39]注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9

甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，HP），简称为甲旁减，是由甲状旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）的分泌过少和（或）效应不足引起一组临床综合征。其临床特征有低钙血症、高磷血症和由此引发的神经肌肉的兴奋性增加及软组织异位钙化等，同时PTH水平低于正常或处于与血钙水平不相应的“正常”范围[1]。假性甲状旁腺功能减退症（pseudohypoparathyroidism，PHP）是指外周靶细胞对PTH抵抗所致的临床综合征，有与HP类似的生化表现，但PTH水平显著高于正常；部分并发典型的Albright遗传性骨营养不良（Albright’s hereditary osteodystrophy，AHO）[2]。仅存在AHO特殊体征，无PTH抵抗，缺乏相应生化及代谢异常者称为假-假性甲状旁腺功能减退症（pseudo-pseudohypoparathyroidism，PPHP）[3]。HP与PHP的主要临床生化特征为低钙血症和高磷血症。临床表现的出现与血钙下降的速度、程度及持续时间密切相关[4]。 PHP临床表现通常较轻，部分患者的血钙接近正常，症状较为隐匿。HP的治疗目标是缓解低血钙所造成的神经精神症状；防治软组织钙化与器官功能损害。长期应用维生素D治疗不能以纠正低钙水平为目的，否则反而加重异位钙化和肾损害[17]。

图1 HP诊断流程[7]注：PTH 甲状旁腺素；Ca 钙；P 磷；25OHD：25羟维生素D；HP 甲状旁腺功能减退症；PHP 假性甲状旁腺功能减退症

HP的治疗目标是缓解低血钙所造成的神经精神症状；防治软组织钙化与器官功能损害。长期应用维生素D治疗不能以纠正低钙水平为目的，否则反而加重异位钙化和肾损害[30]。

甲状腺肿是指各种病因所致的甲状腺异常增大，体积增大为正常大小的2倍或以上。病因不同，表现不一致，可呈现为弥漫性甲状腺肿或结节性甲状腺肿，可以伴随或不伴甲状腺功能异常，可以为获得性或先天性。根据流行情况，可分为地方性甲状腺肿或散发性甲状腺肿。甲状腺肿的病因多样，故需要根据病因进行治疗。在严重缺碘地区，补碘治疗可降低甲状腺肿的发生，若巨大甲状腺肿且有压迫症状或胸骨后甲状腺肿，必要时需及时手术治疗或气管插管，避免窒息。由不同疾病所致的甲状腺肿的治疗可参见“甲状腺功能亢进症、成人甲状腺功能减退症、桥本甲状腺炎”等内容。

甲状腺肿的诊断流程见图1。图1 甲状腺肿诊断流程注：TRAb 促甲状腺激素受体抗体；TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体；TGAb 甲状腺球蛋白抗体。

甲状腺肿的病因多样，故需要根据病因进行治疗。在严重缺碘地区，补碘治疗可降低甲状腺肿的发生[21]，若巨大甲状腺肿且有压迫症状或胸骨后甲状腺肿，必要时需及时手术治疗或气管插管，避免窒息[22]。由不同疾病所致的甲状腺肿的治疗可参见“甲状腺功能亢进症、成人甲状腺功能减退症、桥本甲状腺炎”等内容。

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，是指甲状腺不适当地持续合成与分泌过量甲状腺激素而引起的一种常见内分泌疾病。临床上注意不能将甲亢与甲状腺毒症（thyrotoxicosis）混为一谈，甲状腺毒症是指任何原因引起血液循环中甲状腺激素过多导致体内高代谢状态的一组临床综合征，甲亢是其病因之一，临床上需要与非甲亢性甲状腺毒症鉴别。无论何种原因引起的甲亢，均需适当休息、限制碘摄入，低碘饮食，保证充足的能量及营养摄入，避免剧烈运动。治疗方法包括应用β受体阻滞剂尽快控制高代谢症状，根据患者年龄、病情、并发症、合并症及医疗条件、医师经验，并结合患者个人意愿选择抗甲状腺药物（antithyroid drug，ATD）、131I治疗或手术减少甲状腺激素合成，从而恢复正常甲状腺功能。

图1 甲亢诊断流程[1]注：TSH 促甲状腺激素；FT3  游离三碘甲状腺原氨酸；FT4  游离甲状腺素；TRAb    促甲状腺激素受体抗体；TgAb 甲状腺球蛋白抗体；TPOAb 甲状腺过氧化物酶抗体；ESR 红细胞沉降率；↑升高；↓降低

甲状腺功能亢进主要有三种治疗方式，彼此互不冲突，且没有公认的“最佳”治疗方案，需根据患者自身情况及偏好选择治疗。具体见表3。表3 甲亢的治疗方式[10-12]注：√：推荐；×：不推荐；！：视情况谨慎应用；-：不作为首选。

急性化脓性甲状腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST）又称感染性甲状腺炎，是一种罕见的甲状腺非特异性感染性疾病。甲状腺包膜完整、血供丰富、组织内含有较高浓度的碘离子，具有较强的抗感染能力，一般不易发生化脓性感染。然而，AST一旦发生，病情往往急剧发展，短时间内脓肿可迅速增大。如不及时诊治，可导致呼吸和吞咽困难，甚至危及生命。部分AST症状不典型，常与颈前其他感染性疾病或肿块混淆，易误诊漏诊。发病初期明确诊断，及时采取有效抗感染治疗，多数不发展成为脓肿。如果形成脓肿应及时切开引流。

图1 AST的诊断流程图注：WBC white blood cell，白细胞；ESR erythrocyte sedimentation rate，红细胞沉降率；CRP C-reactive protein，C反应蛋白。

图2 AST的治疗流程图

库欣综合征（Cushing' s syndrome，CS），又称皮质醇增多症，是由多种病因导致的患者体内皮质醇水平异常增高所致的一组临床症候群，患者的主要临床表现包括向心性肥胖、皮肤紫纹、男性性功能减退或女性月经紊乱等，并伴有高血压、血糖升高、凝血功能障碍、低钾血症和骨质疏松等并发症[1]。CS的确诊需结合相关临床表现（排除亚临床CS），病史和辅助检查来综合判断，确诊CS后需明确病因及肿瘤定位。需注意的是，生理条件下妊娠会激活HPA轴，因此用于诊断非妊娠人群的典型生化特征不能直接用于妊娠人群，需要结合症状及血尿皮质醇升高的幅度及影像学检查进行综合诊断。CS的治疗原则和目标应包括去除原发病因、纠正高皮质醇血症、恢复HPA轴的功能和控制CS的并发症。

（一）筛查人群对疑似CS的患者，应详细询问近期是否使用糖皮质激素药物，包括口服、直肠用、吸入、外用或注射形式，特别是含糖皮质激素的外用软膏、中药甘草以及关节腔内或神经髓鞘内注射剂等，以排除医源性CS的可能性。建议筛查人群：①年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄不符的临床表现；②具有CS的临床特征，且症状逐渐加重，尤其注意肌无力、多血质、皮肤紫纹、瘀斑、皮肤变薄等典型症状；③体重增加但身高百分位下降，生长停滞的肥胖儿童；④肾上腺意外瘤患者[2]。（二）筛查方法筛查方法要求方便可靠、灵敏度和效费比高，包括1mg DST、24h UFC以及午夜唾液皮质醇（late night salivary cortisol，LNSC），详见辅助检查部分。（三）筛查方法的选择临床医生应根据当地的医疗条件以及患者的具体情况，对疑诊患者选择上述任一试验或多个试验进行筛查。对疑似肾上腺源性患者、夜班工作者或昼夜睡眠节奏紊乱者，应首选DST进行筛查[51]。目前DST、LNSC或UFC都可以作为一线筛查试验，但如何在高危人群中选择能够排除CS的最佳试验方法取决于专家对不同临床环境下各种试验的诊断性能的了解，对此，Ceccato等[52]总结了相关文献，给出了组合建议（表2）。表2 不同的高危人群筛查方法的选择[52]注：√，建议或推荐；×，无证据，低质量证据或不推荐。DST 地塞米松抑制试验；LNSC 午夜唾液皮质醇；UFC 尿游离皮质醇

图2 CS的治疗流程[73]

抗利尿激素不适当综合征（syndrome of inappropriate antidiuresis，SIAD）是指一组患者体内抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌异常增多或活性过强，引起体液不适当的潴留和尿钠增多从而引发低钠血症的临床综合征[1]。SIAD的发病是因ADH分泌过多或反应过度引起，有多种原因可以引起ADH分泌和功能异常。临床上对反复出现或持续存在的低钠血症应进行 SIAD筛查时尽快明确病因并给予相应治疗措施，在纠正患者血容量的情况下对患者进行限水治疗，限水治疗疗效差或无效者给予药物治疗。

临床上对反复出现或持续存在的低钠血症应进行 SIAD 筛查。进行SIAD的诊断时的关键步骤包括：①等容量性低钠血症的诊断；②排除其他病因；③查明引起SIAD的基本病因[8]。

对于出现低钠血症的患者，应首先对患者进行症状的评估，急性低血钠患者给予3%高渗盐水处理后再进行血容量的评估，根据患者实际情况给予相关对症治疗使患者血容量恢复正常后再给予限水治疗及相关病因治疗（图1）[28]。图1 SIAD患者的治疗流程[28]

特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH），是由GnRH合成、分泌和作用障碍引起，表现为不孕不育和青春不发育。伴有嗅觉丧失的IHH，称为卡尔曼综合征（Kallmann syndrome，KS）[1]。卡尔曼综合征是IHH的一种亚型，疾病的治疗原则参见IHH。

图1 卡尔曼综合征诊疗流程

参见“诊断流程”图1。

口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）是检查人体血糖调节能力的一种方法，用于诊断糖尿病（diabetes mellitus，DM）及糖耐量异常（impaired glucose tolerance，IGT），患者口服规定剂量的葡萄糖（如成人常为75g）后在特定时间点测定血糖，通过观察其变化以评估人体血糖调节功能[1]。

口服葡萄糖耐量（oral glucose tolerance test，OGTT）-生长激素（growth hormone，GH）抑制试验通过口服葡萄糖后动态检测GH水平以评估葡萄糖负荷后GH的抑制能力，用于肢端肥大症的诊断[1,2]。在健康成年人中，葡萄糖负荷后GH水平通常会显著下降，达到最低点，而肢端肥大症患者GH分泌失控，葡萄糖负荷后GH无法有效抑制[3]。OGTT-GH谷值可用于明确肢端肥大症诊断，亦可作为判断肢端肥大症患者生化缓解的标准之一，以及与术后患者的长期结局和死亡风险相关[4,5]。

生理状态下短时间内摄入大量Na+后肾上腺分泌醛固酮水平下降，而原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）患者醛固酮的分泌不受正常生理性调节，口服高钠饮食试验（oral salt loading test，OSLT）则是利用该原理鉴别原发性高血压与PA的一种试验方法[1]。 国内外指南指出[2,3]，对于血醛固酮与肾素活性比值（aldosterone to renin ratio，ARR）步筛查阳性的高血压患者，应至少选择一种确诊试验（包括OSLT）以明确诊断或排除PA。然而我国居民进行此试验价值不大，国内相关报道较少。 OSLT不宜在以下人群中进行[2,3]：严重高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常、严重低钾血症。试验期间应每日测量血钾水平。 结果判断：高钠饮食连续3天后第3~4天的24h尿醛固酮小于10μg/24h（或28nmol/d）可排除PA，大于12μg/24h（梅奥医学中心）或14μg/24h（克里夫兰医学中心）则PA诊断明确[2,3]。

卡托普利是一种血管紧张素转化酶（angiotensin converting enzyme，ACE）抑制剂，能够抑制正常人醛固酮的分泌，原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）患者醛固酮的产生不依赖或仅部分依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS），因此给予卡托普利后醛固酮分泌不受抑制。卡托普利试验（Captopril challenge test，CCT）则是利用这一原理评估RAAS的一项试验，用于PA的确诊[1]。CCT是一项操作简单、安全性较高的确诊试验，试验过程中不会造成血压突然上升或下降，同时其结果与每日摄盐水平无关，对时间及花费要求更少，高可行性使其适用于门诊患者，低风险性使其适用于心肾功能不全、严重低钾血症以及难以控制的高血压患者。但相对其他3项确诊试验，CCT灵敏度及特异度较低，并存在一定的假阴性，给临床诊断带来一定困扰[1,3]。

肌少症（sarcopenia），又称肌肉衰减综合征、肌肉减少症、少肌症，是一种与年龄增长相关的综合征，主要表现为肌肉量减少、肌肉力量减弱以及躯体功能的减退[1]，多见于老年人。根据病因，肌少症又可以分为两类：原发性肌少症和继发性肌少症[2]。老年肌少症的主要特征是四肢骨骼肌质量和功能的显著下降。这一疾病不仅增加了跌倒和骨折的风险，还显著降低了体力活动水平，导致入院率和住院次数的增加，进而加重护理负担。此外，肌少症还可能提高患者的死亡风险[3]。针对老年肌少症，目前的治疗主要依靠营养和运动干预，尚无特定药物可用。

欧洲老年人肌肉减少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People， EWGSOP）2018年和亚洲肌少症工作组（Asia Working Group for Sarcopenia， AWGS）2019年修订后的诊断标准（分别为EWGSOP2和AWGS2）筛查流程基本一致。（一）筛查人群● 当老年人自觉下肢无力、步行缓慢或无法从椅子上站立时，应进行简单的肌少症筛查。● 对于年龄超过65岁的老年人，建议每年进行一次筛查，或者在出现重大健康问题时进行筛查[4]。（二）筛查工具目前广泛使用的筛查工具是肌少症五项评分问卷（SARC-F）和肌少症五项评分联合小腿围问卷（SARC-CalF）。小腿围界值为男性＜34cm，女性＜33cm[10]；当SARC-F评分≥4分为筛查阳性，SARC-Calf评分≥11分为筛查阳性。若筛查阳性，提示骨骼肌减少，需进行进一步的详细检查以确定是否为肌少症。参见诊断流程。

针对老年肌少症，目前的治疗主要依靠营养和运动干预，尚无特定药物可用。营养干预的治疗原则如下：● 推荐老年肌少症患者的蛋白质摄入量为1.2~1.5g/（kg·d），其中优质蛋白质应占总摄入量的50%以上，并需均匀分配到每日三餐中[27]。充足的蛋白质摄入及合理的膳食模式有助于延缓肌少症的进展。● 对于存在营养风险或确诊为营养不良的患者，建议在日常饮食和运动基础上额外补充ONS全营养制剂。近年来的研究表明，支链氨基酸、β-羟基β-甲基丁酸酯（β-hydroxy-β-methylbutyrate， HMB）、n-3多不饱和脂肪酸及维生素D等特殊营养素在预防和治疗肌少症方面表现出积极作用。

多重用药（polypharmacy）通常指患者同时服用多种药物。老年人多重用药在临床上非常普遍，不仅危害老年患者的身体健康,影响生活质量,而且增加医疗开支。因此临床医生需要正确认识老年人多重用药、并进行评估和有效的干预及管理提供指导意见[1]。

氯丙嗪/甲氧氯普胺兴奋试验是较早期的高催乳素血症病因鉴别方法。氯丙嗪和甲氧氯普胺都是是多巴胺受体拮抗剂，它们可通过拮抗多巴胺受体作用而促进催乳素分泌。主要用于了解催乳素的储备情况，鉴别高催乳素血症的病因。

正常成人血清磷为0.8~1.45mmol/L，儿童为1.29~1.94mmol/L，临床常见的磷代谢紊乱包括低磷血症和高磷血症[1,2]。磷摄入减少、肾脏排磷增加或磷由细胞外向细胞内转移均会导致低血磷；磷吸收增加，磷从细胞释放或细胞内向细胞外转移，肾排磷减少导致高血磷。磷在细胞生理和骨质矿化中起重要作用，是核酸和羟基磷灰石的主要成分，是高能的三磷酸腺苷主要成分，是细胞膜磷脂的必需成分，可以影响多种酶和蛋白质的功能。磷代谢紊乱几乎会影响所有器官系统的功能。体内的磷85%以结晶形式存在于骨骼中，其余约15%存在于细胞体液和软组织中。磷主要存在于细胞内，仅有不到1%的磷存在于细胞外液中。血浆中的磷含量大约12mg/dl，其中8mg/dl为有机磷和磷脂，其余为无机磷，循环中的无机磷是二价的磷酸氢盐和单价磷酸二氢盐[3]。临床常见的导致磷代谢紊乱的疾病有维生素D缺乏、低钙血症、甲亢、甲旁亢、假性甲状旁腺功能减退症（Ⅰ型和Ⅱ型），患有上述疾病的患者需按医嘱规律服药，积极治疗，防止病情加重诱发磷代谢紊乱。

 对出现磷代谢紊乱相应临床表现者，积极行相关实验室检查，包括血钙、血磷、25(OH)D、PTH测定，明确低磷/高磷血症诊断，同时查找病因以指导治疗。

（一）低磷血症的治疗流程 图2 低磷血症的治疗流程[1]（二）高磷血症的治疗流程图3高磷血症的治疗流程[1]

Liddle综合征是一种罕见的常染色体显性遗传性肾小管疾病，最早由Liddle于1963年提出，其临床表现与原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）十分相似，是遗传性假性醛固酮增多症之一，表现为高血压、低血钾，但醛固酮水平不高[1-2]。Liddle综合征属于单基因遗传性高血压，有明显的家族遗传倾向，发病年龄早，血压不容易控制，普通降压药物治疗效果不佳，所以具有早发高血压家族史的患者是主要的危险人群[7]。早期不典型患者的识别有赖于先证者的家族基因筛查来发现[4]，而在有典型高血压、低血钾患者中，在排除常见高血压继发性因素后，应考虑对小于30岁的高血压患者进行Liddle综合征的基因筛查来确诊[13]。治疗原则是早发现、早诊断、早治疗；规律用药，最小有效剂量维持，避免自行停药；生活方式干预同样重要；预防心脑血管、肾脏、眼底等靶器官的损害。对于已经造成心脑血管严重并发症的患者，在血压控制平稳、急性期过后，应该逐步进行适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进，但应该避免过度重体力劳动或精神过度紧张。

图2 Liddle综合征的诊断流程[12,18]

1．早发现、早诊断、早治疗。2．规律用药，最小有效剂量维持，避免自行停药。3．生活方式干预同样重要。4．预防心脑血管、肾脏、眼底等靶器官的损害。

卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是一种医源性并发症，一般与辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）期间的控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）相关，患者可表现为腹胀及腹部不适、呼吸困难、卵巢增大、胸腹腔积液、血液浓缩等，严重时出现电解质紊乱、凝血功能障碍、多脏器损害，甚至危及患者生命[1]。患者一般先出现恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻等消化道症状，其他尚有全身或局部水肿、胸闷、气急、呼吸困难、少尿或无尿。OHSS多为自限性疾病，轻中度一般不需要特殊治疗，密切观察即可。重度患者由于大量胸、腹腔积液可导致血容量减少、血液高凝，可发生电解质失衡、低血容量休克，严重时血栓形成及多脏器衰竭等，不仅需住院治疗，增加一定的经济负担，而且严重影响患者身体健康，增加妊娠高血压、糖尿病等的患病率，严重者导致患者死亡。需要注意的是，OHSS的预防非常重要，可有效降低其发生风险：早期识别危险因素和预测指标，合理判断卵巢对刺激的反应，并进一步采取干预措施。

（一）高危因素OHSS的预防重于治疗，如何预测OHSS发生尤为重要对ART患者进行OHSS的早期预警及风险评估有助于保障患者安全、降低OHSS发生率及住院率，但目前尚无统一针对OHSS的风险评估工具，不同指南、共识和文献中对OHSS风险评估证据的界定也各不相同，有学者总结了OHSS风险评估相关证据如下：表2 OHSS发生的高危因素证据汇总[1,5,14-19]注：OHSS：卵巢过度刺激综合征；PCOS：多囊卵巢综合征；PCO：多囊卵巢；AMH：抗米勒管激素；AFC：窦卵泡计数；E2：雌二醇；HCG：人绒毛膜促性腺激素2010年美国临床指南：2010年发布的《预防卵巢过度刺激综合征：临床医生指南》;2014年加拿大指南：2014年加拿大妇产科医生协会（SOGC）发表的《2014 SOGC临床实践指南：卵巢过度刺激综合征的预防》；2015年澳大利亚共识：2015年皇家澳大利亚和新西兰妇产科医师学会（RANZCOG）发表的《2015 RANZCOG共识声明：卵巢过度刺激综合征的预防和检测》；2016年美国指南：2016年美国生殖医学会（ASRM）发表的《2016 ASRM指南：中度和重度卵巢过度刺激综合征的预防和治疗》；2024年美国指南：2024年ASRM发表的《2024ASRM指南：中度和重度卵巢过度刺激综合征的预防》。（二）风险评估相关工具1.血清抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）AMH是预测卵巢储备的重要指标。国外一项前瞻性研究发现，高AMH水平（临界值为3.36ng/ml）与OHSS发生呈显著相关，预测OHSS的敏感性高达90.5%，特异性达81.3%[20]。2.抑制素B是预测卵巢反应的另一项指标。基础抑制素B水平与使用Gn第5天抑制素B水平是预测卵巢反应性的较好指标。一项研究显示在辅助生殖治疗过程中，垂体抑制情况下进行卵巢刺激早期获得的抑制素B浓度对卵巢反应具有高度预测性[21]。3.窦卵泡计数（antral follicle counting，AFC）AFC是评价卵巢储备和反应性的良好指标，与女性年龄呈明显相关性。对18～39岁的女性患者研究发现，AFC＞14对预测卵巢过度反应的灵敏度可达82%，特异度达89%[22]，AFC＜24与AFC≥24相比，OHSS发生风险由2.2%增加至 8.6%。而发育中的卵泡数＜13枚时，发生OHSS的风险几乎为0。不同指南中对其可预测OHSS风险的推荐不同，详细可见“诊断及其标准”。4.卵泡发育数及获卵数促排卵周期卵泡数和获卵数是预测OHSS的独立因素，不同指南中对其可预测OHSS风险的数目推荐不同，详细可见“诊断及其标准”。5.血雌二醇（E2）水平美国生殖医学学会指南提出，血E2水平在3 500~5 000pmol/L时发生OHSS的可能性大[1]。

OHSS的治疗需要根据其疾病分层采取轻度观察、中度适当干预、重度积极治疗的原则以确定治疗方案，大部分患者的OHSS为轻度或中度，这些患者病程通常呈自限性，其治疗目的是减轻临床症状，防止并发症的发生和加重；对于部分症状加重的中度及重度患者治疗的根本原则是扩容，防止血液浓缩。

McCune-Albright综合征（MAS）是一种以内分泌功能紊乱（如非促性腺激素释放激素依赖型性早熟、高泌乳素血症、生长激素分泌过多、甲状腺功能亢进、库欣综合征、甲状旁腺功能亢进症等）、骨纤维异样增殖症以及皮肤牛奶咖啡斑为典型表现的一种临床综合征[1]。由McCune和Albright于1936年和1937年分别在不同杂志首先报道[2,3]。McCune-Albright综合征是以骨纤维异样增殖症、牛奶咖啡斑和内分泌腺体功能亢进三联征为特征的散发性综合征。符合三联征中的两条可诊断MAS[11]。MAS的治疗主要是对症治疗，目前尚无有效根治的方法。

图1 McCune-Albright综合征诊断流程

MAS的治疗主要是对症治疗，目前尚无有效根治的方法。

慢性肾脏病-矿物质和骨代谢病变（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是慢性肾脏病（chronic kidneydisease，CKD）患者因肾功能下降导致的一组临床综合征，可出现以下一项或多项表现：①钙、磷、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）或维生素D代谢异常；②骨转化、骨矿化、骨量、骨强度异常；③血管或其他软组织钙化[1,2]。早在1942年，我国著名内分泌学家北京协和医院刘士豪教授首次提出了“肾性骨营养不良（renal osteodystrophy，ROD）”的概念[3]，是慢性肾衰竭患者一系列代谢和内分泌异常所致的肾性骨病[4]；2005年，改善全球肾脏病预后组织（kidney disease: improving global outcomes，KDIGO）将此概念延伸为CKD-MBD，而ROD特指经骨活检证实的CKD-MBD[5,6]，是一种骨组织学异常；我国部分资料[7]使用“肾性骨病”的概念，其等同于ROD、CKD-MBD。根据骨转换速率，ROD可分为[4]：①高转换型骨病：又称甲状旁腺功能亢进性骨病（predominant hyperparathyroid bonedisease，PHBD）；②低转换型骨病：包括骨软化和非动力性骨病；③混合型骨病：由甲状旁腺功能亢进和骨矿化障碍引起，同时具有高、低转化型骨病的特点。肾性骨病起病隐匿，患者在疾病早期可能没有任何不适表现，但存在血生化检查异常和某些早期的非特异性组织学改变；随着病程进展，肾功能进一步恶化，且伴随各种致病因素的长期作用，肾性骨病逐渐加重，常见表现包括骨痛、骨骼畸形、病理性骨折、心律不齐以及软组织异位钙化等。肾性骨病的治疗主要是针对本病病理生理的多个环节进行个体化治疗，对钙、磷、PTH、维生素D的代谢紊乱问题等进行改善。

图2 CKD-MBD的诊断流程[15-17]

CKD-MBD的治疗主要是针对本病病理生理的多个环节进行个体化治疗，对钙、磷、PTH、维生素D的代谢紊乱问题等进行改善。

女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）是指在女性性反应周期的一个或多个环节（如性欲、性唤起、性高潮及性交疼痛）中出现异常，进而影响正常的性活动[1-2]。其分类包括性欲功能减退功能障碍、性唤起功能障碍、性高潮障碍、生殖器-盆腔疼痛和插入障碍、盆底功能障碍性疾病相关的性功能障碍、物质或药物引起的性功能障碍和其他特指及未特指的性功能障碍[1,3-4]。FSD的发生与一些疾病和疾病的治疗有关，同时药物、心理、外伤、社会文化也是重要因素[5-7]。FSD的诊断主要依赖详细的病史询问，从性生活情况、个人背景等方面进行问诊，并使用相应量表评估[8-9]。其治疗包括一般治疗[10]、心理治疗[11]、药物治疗[12-15]、功能训练和物理治疗[16-18]、原发病治疗等。

在常规就诊中，妇产科医生可以主动与患者讨论FSD，以识别需要进一步探讨的问题，如使用简短的性功能自评量表以有效促进临床讨论。性功能评估量表可使用女性性功能指数量表（female sexual function index，FSFI），共包含19项问题，从性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性满意度和性交痛评估性功能障碍程度[8]。引入性功能问题的有效方法是首先使用概括性陈述来规范话题，接着提出封闭式问题，最后再询问开放式问题[22]。例如，可以询问：“许多女性会有性方面的担忧，您是否也遇到过相关问题（是/否）？具体是哪些问题？”。此外，在收集病史时，提出广泛的开放性问题也有助于发现潜在的性功能问题。如果识别出性问题，建议进行后续评估以深入了解患者的状况[9]。

（一）治疗方法1. 一般干预通过病史采集、体格检查及必要的辅助检查，明确性功能障碍的病因，并对致病药物和高危因素提供咨询和指导。建议患者改变不良生活习惯，强调健康状况与性功能的关系，特别是戒烟戒酒的重要性。另外，对患者及其伴侣进行性教育，鼓励阅读专业书籍，了解生殖器、盆底解剖及正常性反应过程，纠正社会文化对性的误解，改善人际关系。建议性生活中双方相互沟通，营造良好的氛围。此外，女性的身体形象和自卑心理也可能影响性欲，通过增强自我认识和积极的性体验可改善此状况，并通过增强性兴奋和性快乐技巧提升性动机[10]。2. 心理干预FSD的心理社会因素包括焦虑、抑郁及不和谐的夫妻关系[11]。可开展个体或夫妻治疗，例如：性感集中疗法（sensate focus therapy，SFT），强调主管感受，训练患者体验伴侣爱抚所激发的感觉，逐步引入生殖器和乳房的刺激，最终实现性交[11]；认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT），侧重识别并改变导致性欲和性功能低下的行为和认知，包括心理教育、沟通训练和认知重组等[28]；正念疗法（mindfulness based therapy，MBT），通过不带评判的关注和接纳思想来减轻压力，适用于多种FSD类型尤其是性兴趣或性唤起功能障碍、没有伴侣和不愿进行性交的患者[29-32]；音乐疗法（music therapy，MT），利用音乐体验帮助患者调节情绪，改善对性的认知态度，如音乐监禁放松、即兴演奏等[33]。3. 药物治疗药物治疗需在充分采集病史和相关检查的基础上进行，针对多种因素或疾病引起的FSD，应进行多学科会诊。(1)激素治疗a. 雌激素治疗对于GSM引起的FSD，首选局部雌激素阴道制剂，因低剂量局部用药全身吸收更低[12-13]。对于症状严重者、局部用药效果不明显、全身血管舒张收缩症状者可选择口服药物。使用方法可参照《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》[34]，其禁忌证和慎用情况如表2。表2 雌激素治疗的禁忌证和慎用情况b. 雄激素治疗睾酮类激素透皮贴剂对绝经后的性欲减退功能障碍、性唤起功能障碍、性高潮障碍的患者有益，但对绝经前女性证据不足[14-15]。需注意长期使用此类药品可造成雄激素类不良反应，且由于长期使用的安全性和有效性未得到充分证据，经皮睾酮不应常规用于FSD治疗。（2）非激素药物治疗尚无大样本量的药物实验证明此类药品用于FSD的有效性和安全性，目前多为试验性用药。包括枸橼酸西地那非[35-37]、A型肉毒素[38]、氟班色林[39-40]和布美兰肽[41]等。4. 润滑剂和保湿剂润滑剂和保湿剂（包含透明质酸、胶原蛋白等）可减轻阴道干涩引起的性交疼痛，改善性生活障碍。我国GSM临床诊疗专家共识中，对于外阴阴道干涩、烧灼、性交痛为主的患者，建议每周定期使用阴道润滑剂和保湿剂2~3次[16]。5. 自我性刺激训练自我性刺激训练（如自慰、使用振动器、阴蒂吸引装置等）可帮助女性获得性高潮，改善性唤起和性高潮功能。有证据表明生殖器振动刺激器的使用可改善性功能和满意度[17,42-43]。6. 盆底物理疗法盆底物理治疗有助于改善因阴道痉挛或盆底功能障碍导致的性交困难。包括盆底肌训练、阴道扩张、手法按摩、电刺激和生物反馈等。(1)盆底肌训练采用凯格尔（Kegel）运动训练患者交替收缩和舒张盆底肌肉，提高盆底肌肉控制能力，改善肌群张力和感觉敏感性。研究表明，盆底肌训练可改善盆腔器官脱垂、尿失禁、产后、绝经后患者的性功能[18,44-46]。(2)阴道扩张使用大小不等的扩张器逐渐扩张阴道。随机对照试验表明，阴道痉挛的患者在伴侣参与下自我扩张可提高性交成功率，且能改善紧张、疼痛等情况[47]。(3)手法按摩一项研究显示，在4周的疗程中，每周进行一次5min的治疗，康复治疗师对患者的外阴、阴道、阴蒂、盆底肌肉进行按摩，可改善外阴和盆底肌肉疼痛，FSFI评分显著提高[48]。(4)电刺激和生物反馈使用电刺激和生物反馈等物理治疗方式，可有效减轻性交疼痛，改善盆底肌肉功能[49]。FSD合并压力性尿失禁的患者中，生物反馈治疗相对电刺激治疗，可更好改善性欲、xing唤起、性高潮和满意度[50]。(5)CO2点阵激光、射频等7. 原发疾病的治疗积极治疗引起FSD的原发疾病，如生殖道畸形、子宫内膜异位症、盆腔器官脱垂、肛门失禁或压力性尿失禁等，有助于消除性功能障碍。对于需要进行女性生殖器整形手术的FSD患者，例如阴道松弛、阴蒂肥大、小阴唇肥大等情况，需要心理或精神专科评估，除外心理和精神疾病问题后，充分知情同意的情况下，行手术治疗[1]。8. 中医中药中医中药通过辨证施治对FSD有一定的治疗作用，需根据不同证型制定个体化方案[51]。(二）老年女性性功能障碍的治疗与年轻女性相比，老年女性在治疗时需考虑多种因素，包括身体健康状况和心理因素。1. 慢性躯体疾病对于伴侣一方或双方有慢性躯体疾病或残疾的老年夫妇，考虑到身体局限性、乏力、肌肉损失和疼痛等因素，性生活可能需要相应调整[52]。临床医生应指导患者采取措施以减轻疼痛或不适，最大程度发挥功能。例如，性交前可考虑使用镇痛药，或采用特定的治疗方法，如肌肉伸展、经鼻供氧及使用吸入器。2. 体力消耗或压力选择适合的性交体位，如并肩躺着或使用枕头支撑后入式，可以有效减少体力消耗和对身体某些部位的压力。3. 生殖器组织干涩或萎缩应大量使用非处方润滑剂，以缓解生殖器组织干涩或萎缩所导致的性交不适。4. 充足的性唤起随着年龄的增长，女性可能需要更多时间进行前戏，以提供充足的性唤起，从而更容易达到性高潮。

男性性腺功能减退症（male hypogonadism）是一种由睾丸雄激素生成受损的临床综合征，通常伴随精子生成障碍和生育力下降[1]。下丘脑-垂体-睾丸（HPT）轴调控男性睾丸合成睾酮和精子生成，HPT轴的任何组成部分缺陷均可损害睾丸功能[2]，男性性腺功能减退症患者睾丸的两种主要功能中存在任意一种或两种功能低下（即生成精子和/或睾酮产生障碍）。

（一）筛查人群以及筛查方式1. 一般人群男性性腺功能减退进行人群筛查的性价比很低，不予推荐[47]。2. 性腺功能减退患病率较高的人群建议在以下发生性腺功能减退患病率较高的人群，通过检测血清睾酮浓度来进行病例检测[47]：● 鞍区病变。● 影响睾酮生成的药物，如使用阿片类药物缓释剂和长时间使用大剂量糖皮质激素。● HIV相关体重减轻。● 终末期肾病和维持性血液透析。● 中至重度慢性阻塞性肺病。● 不育。● 骨质疏松或低创伤骨折，特别是年轻人。● 2型糖尿病。（二）注意事项因患有急性或亚急性疾病的男性会有短暂的功能性继发性性腺功能减退，所以不建议进行性腺功能减退的评估，会增加误诊概率。

首先应根据诊断和性腺功能减退症的类型，确立治疗目标[3]。以睾酮替代治疗为主的治疗方案日趋成熟，然而男性性腺功能减退症需要制订因人而异的、综合的治疗方案，因此，结合患者自身的情况开展个性化的综合治疗，是治疗的最佳策略[67]。原发性性腺功能减退症患者通过睾酮替代治疗只能维持正常的男性第二性征，难以恢复生育功能。对继发性男性性腺功能减退症，使用促性腺激素治疗，有助于恢复生精功能及促使第二性征发育。对暂时无生育要求的患者，可予以睾酮替代治疗促进男性化表现[3,19]。

N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏症（N-acetylglutamate synthase deficiency，NAGSD）是一种尿素循环障碍的遗传代谢病，为常染色体隐性遗传[1]。NAGSD患者由于血氨清除障碍导致高氨血症及相关临床表现及并发症[2]。

图2 NAGSD诊断流程[8]

通过降低蛋白质的摄入，利用氮排出的替代路径纠正高氨血症，降低血氨，同时还要保证正处于生长发育阶段的患儿的营养需求。急性期应立即限制或禁止蛋白质摄入，加强非蛋白类的热量来源。长期治疗应予足够热量、低蛋白饮食。新生儿期发病的、饮食及药物治疗效果不佳者可考虑肝移植[8,14]。 1. 对症处理惊厥者镇静、止惊；脑水肿者甘露醇降颅压；维持水、电解质平衡；积极抗感染；必要时呼吸支持治疗[5]。2. 限制蛋白质摄入以葡萄糖及脂肪为主补充足够热量。静脉葡萄糖用量婴儿期8~10mg/（kg·min），儿童可给10％葡萄糖400~600ml/m2，脂肪提供热量＞80kcal/（kg·d）[5,14]。3. 降血氨治疗应用苯甲酸盐、精氨酸、瓜氨酸等，以促进尿素循环，降低血氨水平[4]。根据酶的缺陷不同，应用药物的剂量也不同，当血氨水平持续升高，神经系统损害持续存在时，考虑血液透析或腹膜透析[5]。对于NAGSD患儿。文献报道口服氨甲酰谷氨酸（N-carbamyl glutamate，NCG）可有效降低血氨，控制病情，但目前国内尚无该产品[3,8,13]。

努南综合征（Noonan syndrome）是一种可由不同的基因突变所致的具有相似临床表现的常染色体显性遗传病。典型临床表现包括特征性面容、矮小、先天性心脏病和骨骼异常等。目前已知的致病基因包括PTPN11、SOS1、RAF1、RIT1、KRAS、NRAS、BRAF和MAP2K1。努南综合征的诊断主要依据临床表现、染色体检查正常和基因检测，此病没有根治方法，建议定期随诊和对症治疗。

努南综合征为常染色体显性遗传病，患者父/母如是患者，再次生育再发风险为50％；患者父/母如不是患者，再次生育再发风险＜1％。应对所有患者及其家庭成员提供必要的遗传咨询，对高风险胎儿进行产前诊断[3]。

此病没有根治方法，建议定期随诊和对症治疗。

鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症（ornithine transcarbamylase deficiency，OTCD）是尿素循环障碍中最常见的一种遗传性代谢病，是由于鸟氨酸氨甲酰转移酶（ornithine transcarbamylase，OTC）基因突变导致的一种以高氨血症为主要表现的遗传代谢性疾病[1]。本病又称为“高氨血症2型”，属于X连锁不完全显性遗传代谢病。鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症患者可以在任何年龄阶段发病。临床主要分为早发型和晚发型两种[2]。目前该病尚无特效治疗方法。主要治疗原则是控制饮食，减少蛋白质摄入，降低血氨产生，避免出现高氨血症，利用药物促进血氨代谢。

鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症患者可以在任何年龄阶段发病。临床主要分为早发型和晚发型两种。早发型主要发生在男性杂合子患儿，一般在新生儿期发病，临床表现为起病急，病情凶险，因血氨升高，使得大脑广泛性损害。出生时可无异常，生后数天即表现出易激惹、嗜睡、拒食、呼吸急促和昏睡等，可迅速发展为痉挛、昏迷和呼吸衰竭。如果不给予紧急处理，很快发展成遗传代谢性脑病，并常在刚出生的1周内死亡，幸存者多遗留严重的智力损害。晚发型多发生在较大年龄的患者中，可以是半合子的男性和杂合子的女性，临床症状相对轻，且表现多样。儿童期和成人期发病的患者多表现为慢性神经系统损伤，如发作性呕吐、头痛、行为异常、谵妄、精神错乱等。患者可有肝大、反复癫痫发作、生长发育迟缓、行为异常等临床表型。尽管晚发型症状较轻，但是在疾病、应激、高蛋白饮食等环境因素应激下会诱发高氨血症的急性发作而威胁生命。杂合子女性携带者多数终身无症状，少数发病，发病年龄及临床表现有个体差异性，既有早发型，也可表现为晚发型[3-4]。

图1  鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症诊疗流程[1,4]

尿崩症（diabetes insipidus，DI）是指精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）[又称抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）]不同程度的缺乏或各种原因导致肾脏对AVP反应缺陷（抵抗），致肾小管重吸收水功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿为特征的的一组综合征[1]。 烦渴、多饮、多尿，大多起病较急。患者主诉夜尿增多，此多为成年DI患者就诊的首要原因，儿童DI患者常表现为夜间遗尿。DI患者可呈慢性脱水貌，皮肤干燥、毛发枯黄、汗及唾液减少、食欲减退、口干舌燥、大便秘结、消瘦，还可出现焦虑失眠、情绪激动等精神症状。确诊DI后首先要进行一般治疗（维持水电解质酸碱平衡），然后根据不同类型DI给予相应治疗，同时治疗原发疾病。

（一）DI的临床表现如果肾脏的水分丢失无法通过液体摄入完全补偿，患者可能出现不同程度的脱水和高渗透血症，进而引发其他系统的异常表现。DI患者可有慢性脱水的表现，皮肤干燥、毛发枯黄、汗液和唾液减少、食欲减退、口干舌燥、大便秘结以及体重减轻等，儿童患者可能伴随有生长发育迟缓等问题[5]。表3 DI的临床表现[39]（二）不同类型多尿-烦渴综合征的临床特点表4  不同类型多尿-烦渴综合征的临床特点注：CDI central diabetes insipidus，中枢性尿崩症；NDI nephrogenic diabetes insipidus，肾性尿崩症；GDI gestational diabetes insipidus妊娠期尿崩症。

1. 对于各类型症状严重的DI患者都要以维持水代谢平衡、纠正电解质紊乱和恢复正常血浆渗透压为治疗原则。2. 明确病因，尽快治疗原发病[43]。（1） CDI的治疗包括激素替代治疗、药物改善症状以及病因治疗。（2） NDI以对症治疗为主，但新兴靶向治疗正在发展中。● 遗传性NDI主要是缓解症状，保证正常生长发育，预防并发症，减少药物不良反应。● 如由机械性原因、药物中毒等造成的继发性NDI，通过祛除病因进行治疗[37]。（3）GDI一旦确诊，需使用DDAVP进行治疗。（4）原发性烦渴最有效的治疗是限制液体入量，治疗原发疾病。

放射性核素显像（radionuclide imaging）是一种针对特定器官或疾病的特异性显像技术，将具有放射性的化学物质注射到人体内，由于这些化学物质会被人体的某一个或某些特定器官或特异性组织摄取，探测器捕捉其放射出的辐射射线，通过软件绘制出人体和相应器官的图像，可用于垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、胰腺等部位，包括奥曲肽显像、间碘苄胺显像、甲状腺放射性核素扫描、甲状旁腺扫描等[1]。

超声波（ultrasound）是指物体（声源）振动频率在20 000Hz以上，所产生的超过人耳听觉范围的声波。超声检查（ultrasonography）是基于超声波在不同器官、组织（包括正常与病变组织）的多层界面时发生不同程度的反射和（或）散射的原理构建的一种成像技术，能够将骨骼、肌肉、结缔组织以及各个器官可视化，从而了解器官和组织内部结构，并以此进行疾病诊断[1]。超声检查可用于怀疑存在占位性病变或者炎性病变的部位，还可对器官本身（如甲状腺、肾上腺、胰腺、睾丸、卵巢和子宫等）的结构、大小和发育情况进行评估。此外，定量超声（quantitative ultrasonography，QUS）也可用于测定内分泌疾病引起的骨质疏松，但其敏感性和特异性都较低[2]。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），也称核磁共振成像术，可利用磁共振现象从人体的氢质子中获得电磁信号，通过对磁共振信号进行空间编码的方法重建出人体图像。MRI可以显示身体不同部位的不同电磁信号在空间中的分布，得到人体任一部位或器官在任何方向的断层图像或三维体图像，用于检查各种器官的占位性病变、炎性病变或者血管性病变，如垂体瘤、垂体炎、肾上腺肿瘤等[1]。

男性迟发性性腺功能减退症（late-onset hypogonadism，LOH），又称“年龄相关睾酮缺乏综合征”。LOH是一种老年男性随着增龄出现的，因激素生产或作用缺陷而导致的循环中睾酮水平降低，并伴随性功能下降和代谢紊乱的综合征。由于男性血清性激素结合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG）水平随增龄而升高，下丘脑-垂体也出现相应变化，患者往往同时伴有卵泡刺激素 （follicle-Stimulating Hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）升高及生长激素（growth hormone，GH）和胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）下降。有些患者还伴有褪黑素和促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平下降，而皮质醇相对升高，因此LOH并非经典性成年原发性性腺功能减退症[1]。典型症状包括性功能障碍、情志精神问题、生理体能下降、血管收缩异常等症候群，甚至引起多器官损害[2-3]。 LOH诊断的主要依据性腺功能减退的症状和体征，且伴两次或两次以上清晨血清睾酮水平低[4,51]。对于合并其他肥胖、代谢综合征及其他系统疾病等共患疾病的患者进行相应疾病的适当处理，若患者仍存在性腺功能减退相关的临床症状且伴有血清雄激素（血清总睾酮、游离睾酮、生物活性睾酮等）水平降低的患者，可考虑启动TST[45,63]。

图1  LOH的诊断流程[43]注：肾脏疾病、心血管疾病、代谢综合征及使用糖皮质激素、阿片类和类固醇类药物都可能导致睾酮水平降低，在进行测试前需确保患者无急性疾病、未服用影响下丘脑-垂体-性腺（hypothalamic-pituitary-gonadal，HPG）轴药物；若患者工作需轮班，则应在患者醒来三小时内进行测试。

 图2 LOH的治疗流程[43,63]注：1. 睾酮治疗的相对禁忌证：未控制或控制不良的心血管疾病；已有的心血管疾病、静脉血栓栓塞或慢性心力衰竭；基线血细胞比容＞48%~54%；接受根治性前列腺切除术治疗的低级别前列腺癌（Gleason评分＜7）并且前列腺特异性抗原在至少2年内不可检测的男性；需接受职业性药物检测的男性。2. 绝对禁忌证：未治疗的严重阻塞性睡眠呼吸暂停；严重的慢性心力衰竭（纽约心脏病协会Ⅳ级）；过去6个月内发生重大心血管事件、心肌梗死或中风；血栓性疾病；严重高血压；由于良性前列腺增生导致的严重下尿路症状（美国泌尿学会和国际前列腺症状评分＞19）；有生育愿望；严重的肝肾功能障碍；血细胞比容＞54%；红细胞增多症；局部晚期或转移性前列腺癌、高复发风险的前列腺癌；男性乳腺癌史；未经评估的前列腺特异性抗原＞4 ng/mL；高风险男性（如黑人、有前列腺癌一级亲属）的未经评估的前列腺特异性抗原＞3 ng/mL；未经评估的前列腺结节或硬化；未治疗的催乳素瘤。

电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）是利用X射线发射器与高灵敏度X射线探测器同步环绕人体的某一部位进行连续扫描，通过电子计算机分析计算得出断面扫描图像的技术。同时通过特殊电子计算机计算方法，根据断层图像结果可以得到人体任一部位或器官的三维图像。因此CT可以用来检查各种器官的占位性病变、炎性病变或者血管性病变，例如垂体瘤、肾上腺肿瘤等，也可以对骨骼骨质情况进行详细评估[1]。

X射线（X-ray），简称X线，是一种具有穿透性、可吸收性、荧光效应和感光效应的电磁波，因其穿透不同密度和厚度的物体时被吸收的程度不同，从而到达接收装置的射线量出现差异，形成不同黑白灰度对比的影像，故可用以区分不同物质。人体有高密度的骨质，也有低密度的脂肪，因此X线可以对人体显像以显示内部结构。病变发生时，组织的固有密度和厚度的改变，X线影像也随之改变[1]。在内分泌疾病中，X线平片可用于发现甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）相关的骨骼改变；双能X射线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）可用于评估骨密度（bone mineral density，BMD）、测定体成分；此外，X线也用于骨龄的评估[1]。

更年期综合征又称为绝经综合征，是指女性在更年期或绝经前后出现的一系列身体和心理症状，包括月经紊乱、潮热、出汗、心悸、失眠、情绪低落、易激动等[1]。更年期是指女性绝经前后的一段时间，包括绝经过渡期和绝经后期的一段时期，大多数在40~65岁[2]。绝经是指卵巢功能停止导致永久无月经状态，其本质是卵巢功能衰竭[2]，一般末次月经后12个月仍无月经来潮才可确诊绝经，包括自然绝经和人工绝经，自然绝经是指卵巢内卵泡耗竭导致的绝经，人工绝经是指手术切除双侧卵巢或者放化疗等原因导致卵巢功能损伤[3]，我国女性绝经的平均年龄为49岁，富裕国家和地区的妇女绝经年龄有适度的推迟[1]。绝经过渡期是指妇女从卵巢功能开始下降出现有关的临床特征、内分泌变化，直到最后一次月经的时期，临床进入标志为40岁以上妇女10个月内发生两次相邻月经周期变化≥7d[2]。围绝经期包括绝经过渡期直到绝经后一年，平均持续近4年，围绝经期越长，就医率越高[2]。更年期综合征主要通过问诊、体格检查来诊断。对于初诊患者，应仔细询问病史和症状以评估绝经状态，特别对月经史、绝经年龄、既往史及用药史详细问诊，部分患者需要结合辅助检查排除其他引起月经异常的疾病。更年期综合征的治疗包括健康指导、非激素治疗和绝经激素治疗（menopause hormone therapy，MHT）。

更年期综合征主要通过问诊、体格检查来诊断。对于初诊患者，应仔细询问病史和症状以评估绝经状态，特别对月经史、绝经年龄、既往史及用药史详细问诊，部分患者需要结合辅助检查排除其他引起月经异常的疾病。图2 女性更年期综合征诊断流程注：FSH 卵泡刺激素；LH 黄体生成素；AMH 抗苗勒氏激素。

图4 女性更年期综合征治疗流程注：MHT menopausal hormone therapy，绝经激素治疗。

黏液水肿性昏迷（myxoedema coma）又称甲状腺功能减退危象，是甲状腺功能减退未经及时治疗所致的一种极低代谢状态，表现为精神状态改变、体温过低和多器官系统功能下降，是甲状腺功能减退罕见的危及生命的急性并发症，死亡率高达25%~60%[1-2]。在黏液水肿性昏迷患者的主要病理生理机制中，最重要的机制是二氧化碳潴留[8]。黏液水肿性昏迷患者病情危重，预后差，对疑似黏液性水肿昏迷的患者应予重症监护治疗，给予积极的心肺支持，因此极大地增加了社会经济负担。目前随着甲状腺功能减退诊断率的提高，黏液水肿性昏迷的发病率呈下降趋势。

 图1 黏液性水肿昏迷的诊断流程[1.3]

疑诊黏液性水肿昏迷的患者应入住重症监护病房并开始治疗，未能及时诊断或治疗的可能导致死亡。治疗重点包括：气道和血流动力学的管理、潜在的诱因控制、甲状腺激素的替代治疗、糖皮质激素的应用，以及支持性护理。

男性乳腺发育症（gynecomastia）又称男性乳腺增生症或男性女性型乳房，表现为乳腺的良性异常增大，为男性乳房最常见的疾病，可发生在单侧或双侧，呈弥漫性或局限性，最常见的是双侧弥漫性[1,2]。该病的目前尚无明确的诊断标准。临床上主要通过病史、体格检查、影像学检查、性激素检查及病理检查进行诊断，诊断要点主要包括鉴别假性男性乳腺发育症、排除乳腺癌等恶性疾病、明确病因。男性乳腺发育症的治疗方式的选择应根据其病因、乳房的大小、有无疼痛及患者的心理情况等做出合理选择。病理性男性乳腺发育症应给予病因治疗，原发病治愈后再评估；药物性男性乳腺发育症患者应在专科医师指导下酌情停药或减量，停药1年以上后再评估；特发性或生理性男性乳腺发育症，给予耐心解释并观察，若出现疼痛不适、腺体过大或持续增大，严重影响患者的心理健康，应给予药物或手术治疗。目前尚无特效药物，大多数需要手术治疗，主要是切除发育的腺体及部分脂肪组织，使增生的乳腺完全恢复正常，从而解除患者身心两方面的痛苦。

图1 男性乳腺发育症诊断流程[4]注：HCG human chorionic gonadotropin，绒毛膜促性腺激素；LH luteinizing hormone，黄体生成素；E2 estradiol，雌二醇；T testosterone，睾酮；PRL prolactin，催乳素。第一步：详细询问病史及用药史，除外肝脏、肾脏疾病及药物所致的男性乳腺发育症。第二步：仔细地全面体格检查（尤其乳房、生殖器、第二性征等），除外假性男性乳腺发育症、乳腺癌、睾丸肿物及胸壁局部疾病等，必要时可行活检或影像学检查，以明确诊断。第三步：经上述病史询问及相关检查，尚不能明确诊断者，进行进一步的激素及相关检查，如上图所示。

男性乳腺发育症的治疗方式的选择应根据其病因、乳房的大小、有无疼痛及患者的心理情况等做出合理选择。病理性男性乳腺发育症应给予病因治疗，原发病治愈后再评估；药物性男性乳腺发育症患者应在专科医师指导下酌情停药或减量，停药1年以上后再评估；特发性或生理性男性乳腺发育症，给予耐心解释并观察，若出现疼痛不适、腺体过大或持续增大，严重影响患者的心理健康，应给予药物或手术治疗。目前尚无特效药物，大多数需要手术治疗，主要是切除发育的腺体及部分脂肪组织，使增生的乳腺完全恢复正常，从而解除患者身心两方面的痛苦。

普拉德-威利综合征（Prader-willi syndrome，PWS）是一种罕见的、涉及基因印记的遗传性疾病。该病的临床表现复杂多样，各年龄段特点不同[1]。主要临床特点包括严重的新生儿期肌张力低下，喂养困难，外生殖器发育不良，随后出现食欲亢进、病态肥胖、固执和脾气暴躁及学习障碍。普拉德-威利综合征呈现随年龄而异的时序化临床表现。体格检查可以发现特征性面容逐渐典型，包括杏仁眼、小嘴、上唇薄、嘴角向下、小手小脚、身材矮小、皮肤白皙、肌张力低、生殖器发育不良（如隐睾、阴囊发育不全或阴蒂发育不全）[2]。PWS的治疗需多学科协作，针对不同的问题进行干预。

普拉德-威利综合征呈现随年龄而异的时序化临床表现[1]。胎儿期的常见表现包括胎儿活动减少、羊水过多以及臀位。在新生儿期肌张力过低是这一疾病的标志性特征之一，严重的肌张力降低可导致窒息、喂养困难、吮吸无力、哭声无力。婴幼儿期主要表现为生长迟滞，认知、运动及语言发育落后。随着年龄的增长，食欲逐渐旺盛，如果不限制进食会出现肥胖。学龄期通常存在身材矮小，逐渐出现脾气暴躁、固执、强迫症等性格特点。异常行为包括强烈的觅食、搔抓皮肤、孤独症样行为等。约25％的PWS患者会出现癫痫。青春期男性和女性患者均可出现第二性征出现延迟或出现不完全。由于肥胖可导致相关并发症，如呼吸睡眠暂停、肺源性心脏病、胰岛素抵抗甚至糖尿病等。脊柱侧突、骨质疏松、胃食管反流也较为常见。成人期主要表现为肥胖及其并发症，包括心血管问题、糖尿病和睡眠呼吸暂停。其他表现为精神异常，不孕不育[2]。致命性危险：由口部运动不协调、肌张力过低、多食、狼吞虎咽的进食习惯和咀嚼不充分引起窒息以及由于暴饮暴食导致胃破裂[3]。体格检查可以发现特征性面容逐渐典型，包括杏仁眼、小嘴、上唇薄、嘴角向下、小手小脚、身材矮小、皮肤白皙、肌张力低、生殖器发育不良（如隐睾、阴囊发育不全或阴蒂发育不全）。

图1 普拉德-威利综合征（Prader-willi syndrome，PWS）诊疗流程[1,4]

Paget骨病（Paget disease of bone， PDB），曾称为变形性骨炎或畸形骨炎（osteitis deformans），是一种出现于骨骼老化过程中的局灶性骨代谢紊乱。其病变特点是骨重建速度加快，导致一处（单骨性Paget骨病）或多处（多骨性Paget骨病）骨生长过度，使受累骨的完整性被破坏。几乎所有骨骼均可受累，但更多见于颅骨、脊柱、骨盆、股骨及胫骨[1]。 Paget骨病的病因尚未完全明确，目前认为与遗传和病毒因素有关。大多数Paget骨病患者无明显症状，因影像学检查或检测血ALP水平时意外发现。Paget骨病的临床症状主要取决于受累部位、范围及程度。骨痛和骨畸形是最常见的两大症状，其次是耳聋、病理性骨折。对于有临床症状或实验室检查结果提示Paget骨病的患者，如果伴有特征性放射影像学改变，即可诊断为Paget骨病[35]。大多数Paget骨病患者没有症状，无需治疗。有症状的Paget骨病患者、需要行手术治疗的无症状患者、制动时出现高钙血症患者或Paget骨病病变骨所在位置可能出现后续并发症，且通过ALP升高或放射性核素骨扫描发现活动性疾病证据（具体病变累及如颅骨、负重骨、关节和脊柱）的患者需要治疗。治疗目标是减轻疼痛、降低骨重建速度、减少骨的血管生成以延缓疾病进展[1]。

图1 Paget骨病的诊断流程[1]注：ALP：碱性磷酸酶（alkaline phosphatase）；PINP：Ⅰ型前胶原氨基端前肽（procollagen type I N-terminal propeptide， PINP）；CTx：C末端肽（C-telopeptide，CTx）；NTx：氨基末端肽（N-telopeptide，NTx）。

大多数Paget骨病患者没有症状，无需治疗。有症状的Paget骨病患者、需要行手术治疗的无症状患者、制动时出现高钙血症患者或Paget骨病病变骨所在位置可能出现后续并发症，且通过ALP升高或放射性核素骨扫描发现活动性疾病证据（具体病变累及如颅骨、负重骨、关节和脊柱）的患者需要治疗。治疗目标是减轻疼痛、降低骨重建速度、减少骨的血管生成以延缓疾病进展[1]。

正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）革命性地将PET与CT两种影像学检查有机结合在一起，形成一种全新的分子影像检查模式，不仅具有良好的空间分辨率，能准确地反馈机体的解剖结构信息，还可获得与疾病病理生理过程密切相关的分子功能信息，具有特异性高、敏感性强、成像范围广的特点[1]。随着正电子药物（如68Ga-DOTATATE、68Ga-Exendin-4、18F-FCH、18F-FDOPA等）的快速研发及临床转化，PET/CT通过代谢显像与解剖定位结合，在多种内分泌代谢性疾病的诊断（尤其是激素异常分泌病灶的定位）中发挥作用。根据作用靶点的差异，PET/CT采用不同的分子探针对不同疾病进行特异性分子影像学诊断，目前常用的检查手段主要有生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR）显像、氟多巴显像、氟脱氧葡萄糖显像等。

内分泌疾病引起的皮肤改变常见且症状复杂，各腺体病变所引发的皮肤改变各具特异性。皮肤改变主要包括皮肤色素沉着、皮肤紫纹、皮肤痤疮、皮肤粗糙、皮肤潮红和皮肤瘙痒。皮肤色素沉着表现为全身性或局部性，可见黑色素、含铁血黄素或胡萝卜素沉着，其中以黑色素最常见[1]。皮肤紫纹是由于皮下结缔组织断裂及毛细血管破裂，加之皮肤菲薄而形成。初期表现为红色，随着时间推移变为暗红色，最后变为白纹。常见部位为下腹部两侧、臀外侧、大腿内侧、腋前和上臂内侧。皮肤痤疮表现为稍高于皮面的粉刺、丘疹、脓疱、结节等，顶部刺破后可见白色黏稠物，合并感染时可见脓性分泌物。皮肤粗糙一般因皮肤水油平衡失调、新陈代谢能力下降所导致的。部分甲状腺功能亢进症患者，尤其男性，可表现为面部潮红，出现面部或颈部红斑样改变，按压可褪色，以男性多见[2]。皮肤瘙痒主要见于甲状旁腺功能亢进症者。

内分泌疾病引起的皮肤改变常见且症状复杂，不同的内分泌腺体病变所引发的皮肤改变各具特异性。以下是常见的不同内分泌疾病引发的皮肤改变：表1 不同内分泌疾病引起的常见皮肤改变（一）垂体疾病肢端肥大症患者皮肤增厚起皱，色素增加，皮肤油腻，多汗，指甲宽平[12]；查体时可见皮肤增厚粗糙，毛囊增多，毛发变粗，皮肤油腻，痤疮，皮肤色素沉着，腋下、颈部黑棘皮病，掌心潮湿等。希恩综合征和西蒙病患者皮肤苍白、干燥，少光泽，轻度黏液水肿，毛发稀少，指甲变薄[13]；查体时可见皮肤面色苍白，面容衰老，眉发稀疏，阴毛腋毛脱落，皮肤干燥，细薄而萎缩，或为水肿。（二）肾上腺疾病库欣综合征患者皮肤菲薄，皮下脂肪重新分布（满月脸、水牛背），紫癜，腹壁、股部皮肤紫纹，色素增加或减退，多毛，痤疮及易有浅部真菌感染[14]；查体时可见满月脸，多血质外貌，皮肤瘀斑或痤疮，多毛，腹部及大腿部位紫纹，浮肿等。原发性肾上腺功能减退症（Addison病）患者全身弥漫性色素沉着，深者如煤黑，浅者为棕黑、棕黄、古铜色或色素较多的常人[15]；查体时注意观察有无色素沉着，尤其是暴露部位及易摩擦部位(面部、手、掌纹、乳晕、甲床、足背、脐、会阴、肛门、瘢痕和腰部)，唇，牙龈，舌和口腔黏膜。（三）甲状腺疾病甲状腺功能亢进症患者皮肤光滑细腻，无皱纹，触摸时温暖湿润。年轻患者可能出现颜面潮红，部分患者面部和颈部可呈红斑样改变，触之褪色，以男性多见[2,16]。甲状腺功能减退症患者皮肤干燥脱屑，温度下降，色泽苍白或黄色，有非凹陷性水肿，瘙痒，紫癜。毛发稀少，生长缓慢，胡须，阴毛，眉毛及头发均可脱落[5]。（四）甲状旁腺疾病甲状旁腺功能亢进症患者肌腱、软骨等处软组织钙化，常先累及手指关节，主要是位于近端指间关节处，引起非特异性关节痛伴局部瘙痒，顽固性皮肤瘙痒主要是皮肤钙盐沉积所致[2,17]。甲状旁腺功能减退症患者皮肤粗糙、毛发脱落、干燥、脱屑、色素沉着、湿疹、银屑病甚至剥脱性皮炎[2,18]。（五）性腺功能障碍性腺功能亢进患者如雄激素过多时皮肤增厚粗糙，面部毛孔扩大、油腻、有痤疮、毛发增粗增多；如雌激素过多时可有黄褐斑、毛细血管扩张或蜘蛛痣，女性阴毛腋毛生长过早。性腺功能减退患者如雄激素减少时皮肤苍白、薄而柔嫩、干燥少光泽，胡须、腋毛、阴毛缺失；如雌激素减少者皮肤可有反复发作性潮红，患者外阴可出现萎缩性病变。

不同的皮肤损伤可以反应患者不同的内分泌疾病，根据皮肤病变识别并针对内分泌疾病病因进行治疗而非仅为对症治疗十分重要，大部分患者的表现会在内分泌功能恢复后得到改善，必要时可根据患者个人情况给予对应的对症治疗。治疗带来生长激素水平持续下降，可显著逆转软组织和骨扩张。目前治疗肢端肥大症的标准是经蝶骨切除垂体腺瘤，然后使用生长抑素类似物治疗残留疾病。辅助治疗选择包括多巴胺激动剂，如溴隐亭，可抑制生长激素分泌[27]。研究表明，18~24个月的药物治疗可能与50%的患者的大多数临床特征完全逆转有关[28]。

曲普瑞林（triptorelin）是一种促性腺激素释放激素（gonadotropin- releasing hormone，GnRH）激动剂，曲普瑞林兴奋试验则是通过注射曲普瑞林后检测血中黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）含量来反映下丘脑-垂体-性腺轴功能的试验[1,2]，对鉴别诊断不同原因导致的性早熟（中枢性/外周性）[8,9]和青春发育延迟［包括体质性青春期延迟（constitutional delayed puberty，CDP）、低促性腺激素性性腺功能减退症、高促性腺激素性性腺功能减退症］[2,10]具有重要意义。

桥本甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）也称为慢性淋巴细胞性或自身免疫性甲状腺炎，是一种自身免疫性甲状腺疾病。其特征是甲状腺体积增大、实质淋巴细胞浸润以及存在以自身甲状腺组织为抗原的特异性抗体。HT是目前导致甲状腺功能减退的主要原因。该病起病隐匿，病程发展缓慢，主要表现为甲状腺肿大，大多数为弥漫性病变，少数为局限性。典型的桥本甲状腺炎为甲状腺双侧叶对称性肿大，质地逐渐变韧、变硬，可伴有结节或腺瘤等疾病[1]。桥本甲状腺炎的病因尚不明确，目前认为可能与遗传易感性、环境触发因素和表观遗传效应有关[2-3]。桥本甲状腺炎由细胞和抗体介导的甲状腺组织破坏造成[9]。HT有两种类型：甲状腺肿型和萎缩型，在甲状腺淋巴细胞浸润、纤维化和甲状腺滤泡细胞增生的程度上存在差异，但病理生理学无差异。目前尚无针对病因的治疗方法。甲状腺功能正常者，仅需定期随访，一般主张每半年至1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声。甲状腺功能减低者，应用左甲状腺素钠（levothyroxine sodium，L-T4）替代治疗。甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫者，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。

单纯的HT，缺乏典型的临床表现，其诊断，通常需要基于甲状腺功能的检测（图1），或者是甲状腺形态异常（图2）。图1 桥本甲状腺炎基于甲状腺功能的诊断流程图2 桥本甲状腺炎基于甲状腺形态的诊断流程

图3 桥本甲状腺炎治疗流程图

妊娠期肥胖（obesity in pregnancy）是指妊娠期妇女体内脂肪过度蓄积的状态，可分为两种情况：肥胖妇女妊娠（即妊娠前肥胖）和妊娠期体重过度增加[1]。妊娠前肥胖通常依据妊娠前BMI进行分类，BMI定义为体重（kg）除以身高（m）的平方（kg/m2）。妊娠前肥胖指妊娠女性妊娠前的BMI≥28.0 kg/m2。妊娠期体重过度增加是指在妊娠期间，孕妇的体重增加超过了推荐的范围，妊娠期体重增加的建议值是根据孕前BMI来分类的，当患者妊娠期体重总增长值高于增长值上限时，可被诊断为妊娠期增重过多。肥胖女性的妊娠被视为高危妊娠，管理需遵循以下原则：孕前管理为核心、注意孕期体重与并发症管理（生活方式干预是妊娠期肥胖患者的一线措施）、全周期多学科连续干预。需要注意妊娠期间药物治疗选择有限。因安全问题，不建议患者孕前或孕期以单纯减重为目的使用减重药物（包括二甲双胍）。

肥胖是育龄女性最常见的慢性代谢性疾病[48]。妊娠期肥胖症需重点筛查肥胖相关的合并症，包括妊娠期高血糖、先兆子痫、阻塞性睡眠呼吸暂停、胎儿发育异常（如大于胎龄儿、胎儿生长受限等）[34]。建议肥胖女性进行妊娠糖尿病的早期筛查[49]。

肥胖女性的妊娠被视为高危妊娠，管理需遵循以下原则：1.孕前管理为核心所有肥胖女性应在计划妊娠前接受咨询，内容包括： BMI评估、优化体重、妊娠时机规划、肥胖相关的合并症筛查[48]。孕前减重（手术或非手术干预）可显著降低并发症的风险[86-87]。2.孕期体重与并发症管理生活方式干预是妊娠期肥胖患者的一线措施，基于饮食调整及规律运动控制体重增加，可降低妊娠并发症的风险[21,88] 。3.全周期多学科连续干预管理应从怀孕前开始并持续至产后[48]。并需要产科、麻醉科、内分泌等多学科和助产师一起协同管理[89]。4.药物减重的选择需要注意妊娠期间药物治疗选择有限[90]。因安全问题，不建议患者孕前或孕期以单纯减重为目的使用减重药物（包括二甲双胍）[48,90-91]。合并妊娠期高血糖的患者如单纯饮食及运动难以控制血糖，首选胰岛素控制血糖，对因各种原因不适合或者孕妇拒绝使用胰岛素的情况，可考虑在对相关潜在风险知情同意的基础上使用二甲双胍和格列本脲控制血糖，其他口服降糖药物目前缺乏妊娠期应用证据[92]。

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代谢正常，而在妊娠中期或晚期首次出现并被诊断的不同程度糖代谢异常[1, 2]。 多数GDM患者产后糖代谢可恢复正常，但将来罹患2型糖尿病（ diabetes mellitus type 2，T2DM）及心血管疾病的风险会增加[3]。GDM分为A1型及A2型两种类型。其中，A1型患者通过营养管理及运动指导，可以将血糖控制在理想范围；A2型患者则必须加用降糖药物，才能将血糖控制在理想范围[4]。我国2024版指南建议所有的孕妇首次产前检查时可进行空腹血糖或糖化血红蛋白筛查。2021年昆士兰临床指南（Queensland Clinical Guidelines）根据妊娠女性是否做过减肥手术和是否具有GDM高危因素制定了筛查和诊断流程。GDM治疗的首要目标是预防胎儿过度生长及母儿妊娠并发症。通常可通过改变饮食、促进体力活动，最大限度地减少餐后血糖升高，进而实现这一目标，仅少数患者需要药物治疗[18]。

我国2024版指南建议所有的孕妇首次产前检查时可进行空腹血糖或糖化血红蛋白筛查。2021年昆士兰临床指南（Queensland Clinical Guidelines）根据妊娠女性是否做过减肥手术和是否具有GDM高危因素制定了筛查和诊断流程。（一）未做过减肥手术妊娠女性● 有GDM的高危险因素的妊娠女性，如首次产检血糖正常，需定期检测血糖，必要时及早行口服葡萄糖耐量试验（Oral GlucoseTolerance Test，OGTT），于孕早期行2小时75g OGTT[或糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbAlc）]。如果血糖持续正常，妊娠24~28周仍需行75gOGTT，必要时妊娠晚期可再次评估。● 无GDM的高危因素的妊娠女性，在妊娠24~28周行2小时75g OGTT评估糖代谢状态。（二）做过减肥手术妊娠女性做过减肥手术[如胃旁路手术（全名为腹腔镜鲁氏Y形胃旁路手术）、腹腔镜可调节胃绑带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）和垂直袖状胃切除手术（Laparoscopic Sleeve Gastrectomy，又名腹腔镜缩胃手术）][46]的妊娠女性行OGTT期间低血糖发生率高，且低血糖与胎儿生长不良有关，因此不适用OGTT[47]。做过减肥手术者筛查流程如下：● 孕早期：有糖尿病史或危险因素者测定空腹血糖水平或HbAlc；● 孕中期：24~28周之间自我监测空腹和餐后血糖水平1周；● 孕晚期：如果临床怀疑有糖尿病，重复检查[48]。注：GDM：妊娠期糖尿病；BMI：体重指数；OGTT：口服葡萄糖耐量试验；HbA1c：糖化血红蛋白。图 2 GDM筛查和诊断的流程图[16, 17, 48]

GDM的治疗首选方案为饮食干预和（或）运动干预。通过饮食和运动干预1~2周后血糖仍未达标孕妇，需应用药物治疗。胰岛素是治疗GDM的首选药物，若孕妇由于主客观条件无法使用胰岛素（如拒绝使用、无法安全注射胰岛素），可应用二甲双胍。图3 GDM 的治疗流程[4, 16, 18, 78-81]

人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin， HCG）兴奋试验是通过注射HCG来检测血中睾酮含量的一种方法。按照HCG的注射次数，可以分为单次注射法、多次注射法。HCG兴奋试验用来评价睾丸分泌睾酮的储备能力，即评价睾丸间质细胞功能。

生长激素（growth hormone，GH）激发试验是应用于诊断成人生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，GHD）的实验室检查，对临床怀疑成人GHD者进行评估，有助于确认是否启动GH替代治疗。该试验对以下临床中的重点筛查人群具有重要意义：①既往有下丘脑-垂体疾病病史同时具有成人GHD相关临床症状与体征的患者；②曾接受头颅肿瘤治疗或放疗的患者；③既往有颅脑损伤或蛛网膜下腔出血病史；④既往儿童GHD的患者成年后需要重新评估。有3种或者3种以上垂体激素缺乏，并且IGF-1低于年龄和性别相匹配的正常范围时，GH缺乏的概率高达97%，所以无需行GH激发试验 。

生理情况下短时间内大量输注生理盐水后血钠及血容量增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）受抑制，血中肾素、血管紧张素、醛固酮水平降低，生理盐水试验（saline infusion test，SIT）则是利用原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）患者醛固酮的分泌不受正常生理性调节的原理而达到确诊PA目的的一种试验方法[1]。SIT有敏感性及特异性高、耐受性好、花费少等优点，是目前国内比较常用的PA确诊试验。

双侧岩下窦取血（bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS）是一种通过比较岩下窦（inferior petrosal sinus，IPS）与外周（peripheral，P）血的促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平从而鉴别ACTH依赖性库欣综合征及病因的诊断方法，但对库欣综合征的定性诊断意义不大。BIPSS操作流程需在DDAVP激发前后从双侧岩下窦静脉和外周取血，每个时间点应同时获取3个取血点血样以测定ACTH水平，需注意催乳素（prolactin，PRL）的IPS/P比值≥1. 8可认为插管成功。常见术后并发症包括皮下血肿、深静脉血栓及罕见神经系统损伤。该方法推荐在经验丰富的医疗中心实施[1]。

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（pheochromocytoma or paraganglioma，PPGL）是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的、具有激素分泌功能的神经内分泌肿瘤，主要合成和分泌大量儿茶酚胺（catecholamine，CA）［如去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、肾上腺素（epinephrine，E）及多巴胺（dopamine，DA）］，引起患者血压升高等一系列临床症候群，并造成心、脑、肾等严重并发症，甚至成为患者死亡的主要原因[1,2]。嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma，PCC）位于肾上腺，占PPGL的80%~85%；副神经节瘤（paraganglioma，PGL）位于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链，占PPGL的15%~20%。PGL又进一步分为头颈部PGL和交感神经性PGL[1,2]。PPGL患者可能表现出儿茶酚胺生成过多的症状，如：头痛、出汗、心悸三联征、震颤、面色改变、头晕、胸痛等等，发作时测量血压可发现高血压。明确功能情况及定位后，应在充分术前准备前提下尽早手术，如不能手术，可考虑化疗或核素治疗。

图1 PPGL诊断流程[2]注：MNs metanephrine and normetanephrine，甲氧基肾上腺素类；MN metanephrine，甲氧基肾上腺素；NMN normetanephrine，甲氧基去甲肾上腺素；3-MT 3-methoxytyramine，3-甲氧基酪胺；VMA vanillylmandelic acid，香草扁桃酸；HVA homovanillie acid，高香草酸。

嗜铬细胞瘤治疗流程如图2。 图2 嗜铬细胞瘤治疗流程[28]

肾上腺静脉采血术（adrenal vein sampling，AVS）是通过经皮血管穿刺术将导管在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下进行插入双侧肾上腺静脉及下腔静脉进行采血，检测血液中激素等相关指标的含量，通过比对，判断患者病理生理改变的一种介入诊断技术，目前主要用于原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）的分型诊断[1]。AVS根据采血前是否使用促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）分为激发采血和非激发采血，根据采血的顺序分为同步采血和非同步采血，理论上激发采血的结果要更加准确和可靠，但因购买不到ACTH，绝大部分医院采用的是非激发采血[1]。但无论哪种评估方法，都是在双侧肾上腺和下腔静脉取血，检测取血部位的醛固酮和皮质醇等激素水平。AVS是在患者已确诊为PA的基础上为进一步分型而进行的操作，目前被认为是PA分型、定位的“金标准”，有助于为患者选择更精准的治疗方法。

嗜铬细胞瘤危象（phaeochromocytoma crisis，PCC）是儿茶酚胺突然大量释放引发的罕见致命性内分泌急症[1]，以急性机体血流动力学紊乱出现严重高血压（收缩压＞220 mmHg和/或舒张压＞120 mmHg）或高血压、低血压反复交替发作，甚至出现低血压休克，可伴有大汗、心悸、头痛、四肢厥冷、抽搐、发热、意识障碍等表现，最终导致器官功能损害或丧失为特征。嗜铬细胞瘤危象可能为潜在肿瘤患者的第一个临床表现，也有可能患者之前已被怀疑或诊断为嗜铬细胞瘤[2]。嗜铬细胞瘤危象病情的严重性根据血流动力稳定性程度和器官功能障碍程度不同而变化很大。目前虽然有临床谱，但没有可被接受的嗜铬细胞瘤危象分类系统。有学者提出了嗜铬细胞瘤危象的亚分类概念，可分为A型危象和B型危象[3]，患者可能从A型发展为B型。如有相关临床症状，予完善血、尿儿茶酚胺及其代谢产物进行定性诊断。同时尽快完善CT扫描或超声检查进行定位诊断。影像学表现可参考嗜铬细胞瘤章节。嗜铬细胞瘤危象的治疗证据基于专家意见、病例报告和回顾性系列研究。应根据所累及的器官系统的类型和危机的程度为患者进行个体化治疗。强化静脉液体复苏及α受体阻滞剂治疗是非常必要的。目前嗜铬细胞瘤危象最佳手术时机仍存在争议。对于未处于危急状态的患者，普遍认为应在手术前进行α受体阻滞，药物稳定后再进行手术治疗。

如有相关临床症状，予完善血、尿儿茶酚胺及其代谢产物进行定性诊断。同时尽快完善CT扫描或超声检查进行定位诊断。影像学表现可参考嗜铬细胞瘤章节。 嗜铬细胞瘤高血压危象诊断流程，如图1。图1 嗜铬细胞瘤危象诊断流程

嗜铬细胞瘤危象的治疗证据基于专家意见、病例报告和回顾性系列研究。应根据所累及的器官系统的类型和危机的程度为患者进行个体化治疗。强化静脉液体复苏及α受体阻滞剂治疗是非常必要的。目前嗜铬细胞瘤危象最佳手术时机仍存在争议。对于未处于危急状态的患者，普遍认为应在手术前进行α受体阻滞，药物稳定后再进行手术治疗。

生长激素缺乏症（growth hormone deficiency，GHD）是指各种原因引起的生长激素（growth hormone，GH）合成和分泌不足而导致的生长发育障碍及代谢紊乱。按照发病的时期可以分为：儿童生长激素缺乏症（childhood growth hormone deficiency， CGHD）、过渡期生长激素缺乏（transition growth hormone deficiency，TGHD）以及成人生长激素缺乏症（adult growth hormone deficiency， AGHD）。GHD的常见病因为先天性和获得性。先天性原因包括：先天生长激素释放激素受体（growth hormone-releasing hormone receptor，GHRHR）缺乏和GH1基因异常，以及中枢神经系统畸形。获得性的原因主要是中枢神经系统肿瘤术后及放射治疗、脑膜炎和脑损伤等。治疗方法通常需要特定激素替代治疗，重组人生长激素（recombinant human growth hormone，rhGH）治疗的主要目的是使机体最大限度实现线性生长、减少GH缺乏所带来的异常代谢改变。

GHD的临床表现因年龄阶段不同而不同（表2）。表2 不同类型GHD的临床表现[1-3]

针对CGHD的治疗主要采用基因rhGH替代治疗。无论特发性或继发性GH缺乏性矮小均可用GH治疗。开始治疗年龄越小，效果越好。在选择方案时，应考虑患儿的年龄、病程、生长发育情况、患儿及家庭心理接受度、经济状况和对治疗依从性的要求等因素[1]。对TGHD患者来讲需要考虑长期甚至终生使用rhGH替代治疗，应避免在过渡期由于身高增长的停止而终止rhGH治疗，在谨慎评估患者临床表现及实验室检查结果后规范使用rhGH治疗[3]。AGHD的治疗目标是升高IGF-1水平，使其达到正常人群的性别年龄匹配的参考范围（-2.0~2.0 SDS），改善成人GHD患者临床症状，减少相关并发症[2]。

身材矮小症（short stature）是指在相似环境下，身高比同种族、同性别、同年龄的健康人群身高的平均值低2个标准差（-2SD）或低于第3百分位（-1.88 SD）以下[1]。身材矮小可能是正常生长的变异型，也可能由某种疾病所致。可分为正常生长变异（如特发性身材矮小、小于胎龄儿的追赶生长）及病理性原因（如营养低下、糖皮质激素治疗、甲状腺功能减退症、Turner综合征等）。治疗分为生长激素治疗和对症药物治疗，其中生长激素治疗包括重组人生长激素和聚乙二醇重组人生长激素。

身材矮小症诊断流程，如图1。 图1 身材矮小症诊断流程[16]

1. 重组人生长激素（1）剂型与用法用量重组人生长激素（recombinant human growth hormone，rhGH）剂型包括粉剂或水剂。国内常用的剂量为0.1~0.15U/（kg·d）[31]，睡前30min皮下注射，常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面，每次注射时需更换注射点，避免短期内重复而引起皮下组织变性。（2）疗程通常不宜短于1~2年，过短时，患者的获益对其最终身高的作用不大。（3）注意事项禁用于骨骺闭合的患者。有活动性恶性肿瘤、颅内压增高、视网膜病变及妊娠中后期患者为rhGH的使用禁忌证。（4）不良反应①甲状腺功能减退：常见于初始治疗2~3个月内发生，按需给予L-甲状腺素片进行治疗。②糖代谢改变：长期大剂量应用生长激素可能出现胰岛素抵抗，空腹血糖及胰岛素水平升高但很少超过正常高限，停药后数月可逆，需要对糖尿病群体（如肥胖儿童或有家族史者）加强监测。③特发性颅内高压：该激素可能引发水钠潴留现象，特殊人群偶见特发性颅内高压、外周水肿，建议暂时中断治疗并联合小剂量脱水剂（如氢氯噻嗪）降低颅内压。④骨关节并发症：加速的骨骺生长与肌力提升可能诱发股骨头滑脱、无菌性坏死、膝关节疼痛等，建议暂停治疗并辅以钙剂与维生素D[32]。2. 聚乙二醇重组人生长激素我国研发的一种将支链聚乙二醇（pegylation，PEG）分子与rhGH的氨基结合的PEG化rhGH长效制剂，于2014年在我国获批用于儿童生长激素缺乏症，成为首个用于儿童生长激素缺乏症的PEG化rhGH长效制剂[33]。根据中国国家药品监督管理局公示信息，聚乙二醇重组人生长激素（PEG-rhGH）注射液于2024年获批新适应证：先天性卵巢发育不全综合征（Turner综合征）所致儿童的生长障碍、特发性身材矮小[34]。目前已上市的规格有27IU/4.5mg/0.5ml/瓶和54IU/9.0mg/1.0ml/瓶。Ⅱ期临床研究研究表明，特发性身材矮小患者对PEG-rhGH的耐受性良好，安全性良好，且在治疗52周，0.2mg/kg/w组身高标准差积分显著优于0.1mg/kg/w组和对照组[35]。在PEG-rhGH治疗期间，每3~6个月入院复查身高、发育情况及体质量等相关指标，根据复查结果调整用药剂量[36]。

低血糖是糖尿病患者在治疗过程中常见且容易被忽视的并发症，并且是影响血糖控制达标的主要障碍。轻度低血糖会降低患者的生活质量和治疗依从性，而严重的低血糖则可能引发心脑血管事件，甚至危及生命[1]。对于接受药物治疗的糖尿病患者，当血糖水平＜3.9 mmol/L（70mg/dl）时，无论有无症状即可被定义为低血糖[2-4]。低血糖在糖尿病患者中普遍存在。一项全球多中心前瞻性观察纳入27585名接受了胰岛素治疗＞12个月的糖尿病成人患者，研究显示，83%的1型糖尿病和46.5%的2型糖尿病患者报告低血糖事件[8]。值得注意的是，约46%的2型糖尿病患者低血糖事件未被察觉[9]。糖尿病低血糖通常发生在一个人面临一个或多个意外情况时，例如：①胰岛素剂量过多、时机不当或类型错误；② 在运动期间和运动后不久，葡萄糖消耗增加，但没有相应增加食物摄入量或减少胰岛素剂量；③ 因错过餐食或夜间禁食导致外源性葡萄糖供应减少，或者由于胃轻瘫或乳糜泻导致葡萄糖吸收减少；④ 内源性葡萄糖产生减少，例如饮酒后；⑤ 在半夜或体重减轻、体能改善或血糖控制改善后，胰岛素敏感性增加；⑥ 胰岛素清除率降低，如在肾功能衰竭中[47]。对于接受药物治疗的糖尿病患者，当血糖水平＜3.9 mmol/L（70mg/dl）时，无论有无症状即可被定义为低血糖[2-4]。低血糖的治疗目标是迅速将血糖水平恢复至正常。治疗方法主要包括通过饮食或胃肠外给予碳水化合物，尤其是葡萄糖。在发生重度低血糖时，应使用胰高血糖素以刺激肝脏产生葡萄糖。为了有效应对低血糖的早期症状，糖尿病患者应随时准备速效碳水化合物，如葡萄糖片（最可靠）、硬糖或加糖果汁。对于低血糖高风险人群，建议开具胰高血糖素处方以备不时之需。

（一）临床表现糖尿病低血糖的临床表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）[69]。老年患者发生低血糖时，常可表现为精神行为异常或其他非典型症状。有些患者发生低血糖时可无明显的临床症状（无症状性低血糖），多见于老年患者和伴严重糖尿病神经病变的患者。有些患者屡发低血糖后，可进展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡[1,76]。（二）临床表现的影响因素1.血糖水平与临床表现的关系低血糖的临床表现与血糖水平及其下降速度密切相关。血糖水平越低，下降速度越快，症状越明显。2.个体差异糖尿病患者在血糖低于3.9 mmol/L时可能会出现低血糖症状，但具体阈值因个体差异（包括不同个体和同一个个体不同时间段）而异，表现在[77]：●非糖尿病个体的空腹血浆葡萄糖下限通常为2.8 mmol/L。●慢性高血糖患者低血糖反应阈值较高。●经历反复低血糖事件的糖尿病患者则阈值较低。3.无症状低血糖患者可能出现无症状的情况，主要由于交感肾上腺反应减弱（以交感神经反应减弱为主），造成低血糖感知受损。近期低血糖事件、既往运动或睡眠状况或长期服用β受体阻滞剂可导致交感肾上腺反应减弱[3,17]。

低血糖的治疗目标是迅速将血糖水平恢复至正常。治疗方法主要包括通过饮食或胃肠外给予碳水化合物，尤其是葡萄糖。在发生重度低血糖时，应使用胰高血糖素以刺激肝脏产生葡萄糖。为了有效应对低血糖的早期症状，糖尿病患者应随时准备速效碳水化合物，如葡萄糖片（最可靠）、硬糖或加糖果汁。对于低血糖高风险人群，建议开具胰高血糖素处方以备不时之需。

进行糖尿病伴发瘙痒症（糖尿病伴发/瘙痒病病因是糖尿病）的诊断时应结合患者的症状体征、病史和辅助检查结果进行。出现慢性瘙痒的患者首先应检查患者有无皮损，并识别皮损性质，若患者皮肤损伤为皮肤疾病（如特应性皮炎、银屑病、慢性荨麻疹、大疱类天疱疮、疥疮和皮肤淀粉样变）引起的皮损则诊断为皮肤疾病源性瘙痒，若患者皮肤皮损多见抓痕、溃疡、苔藓化等，则皮损性质为继发性皮损。患者为继发性皮损或无明显皮损，需要排除其他原因引起的瘙痒：①通过心理精神量表检查排除躯体障碍性瘙痒；②通过神经科会诊、神经相关影像学及电生理检查排除神经病理性瘙痒；③有可疑用药史（氯喹、吗啡、血管紧张素转化酶抑制剂、抗肿瘤靶向药、含砷类药物等可导致药物性瘙痒症）患者，如果停药或换药后瘙痒缓解则考虑为药源性瘙痒；④肿瘤、感染性疾病、器官终末期疾病、血液病也可能引起瘙痒，可根据患者有无相应症状进行对应检查。排除了其他原因引起的瘙痒，且患者明确糖尿病诊断后，可诊断患者为糖尿病并发瘙痒症[72]。

糖尿病大疱病可自行缓解，无需治疗，因此其管理措施主要是避免继发感染及相应后遗症（如坏死、骨髓炎），包括：①保护受累皮肤，保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染；②保持水疱完整，但大疱除外，为防止破裂可进行抽吸（碘伏消毒后用无菌针头穿刺抽吸疱液，单层无菌纱布覆盖创面；若有脓性分泌物，可用3%过氧化氢溶液清创，再用生理盐水冲洗后无菌纱布覆盖创面[69]）；③监测是否感染，除非继发感染或病原菌培养阳性，否则无需外用抗生素。

心力衰竭是糖尿病的常见并发症之一，糖尿病是心力衰竭发生的独立危险因素[1]。糖尿病与心力衰竭（心衰）存在显著关联，两者之间既相互独立又相互影响，其在病理机制上的互相作用可增加彼此发生风险且使彼此病情加重。因此在对此类患者进行诊断治疗时应同时考虑患者的糖尿病及心衰情况，选择合适的药物进行治疗。

（一）糖尿病并发心衰的诊断流程《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）》中根据2022年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）/美国心力衰竭学会（HFSA）发表的《2022年AHA/ACC/HFSA心衰管理指南》，将心衰的发生发展分为4个阶段。表1 心衰发生发展的4个阶段[22-23] 注：LVEF：左心室射血分数2022年由美国糖尿病协会（ADA）发布的共识报告《心力衰竭：一种未被重视的糖尿病并发症》[2]（简称2022年ADA糖尿病并发心衰共识）中对心衰发生发展过程中患者逐步筛查和评估的方法进行了推荐（图1）：①任何诊断为糖尿病并具有以下风险因素的患者（如肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病肾病、冠状动脉疾病、性别、健康的社会决定因素等）都属于心衰阶段A，应进行N末端B型利钠肽前体（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）或B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或高敏肌钙蛋白检查，如果正常，则至少1年内复查。如果异常，则进行胸片和心脏超声检查，最终判断患者心衰分型；②已处于心衰阶段B的糖尿病患者同样应进行NT-proBNP或BNP或高敏肌钙蛋白检查，若结果正常则至少1年内复查；若结果异常则进行胸片和心脏超声检查，最终判断心衰分型；③处于心衰阶段C/D的糖尿病患者则应直接进行胸片和心脏彩超检查并最终判断其心衰的具体分型。图1 心衰发生发展阶段中的筛查和评估流程[2]注：HFpEF：射血分数保留的心力衰竭；HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；健康的社会决定因素包括工作、饮食、住房因素、医疗保健情况及可使用药物情况等（二）心衰合并糖尿病的诊断流程心衰患者常规进行糖尿病筛查，筛查标准为空腹血糖和75 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h 血糖。筛查结果正常者建议每3年筛查一次；筛查结果为糖尿病前期者，建议每年筛查一次。怀疑合并糖尿病时，诊断标准为随机血糖/空腹血糖/OGTT 2h血糖、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），以及存在典型的糖尿病症状（包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），若无典型糖尿病症状者，需改日复查确认（图2）[24]。图2 心衰合并糖尿病的诊断流程[25-26]注：NT-proBNP  N末端B型利钠肽前体；BNP B型利钠肽

（一）糖尿病并发心衰患者的评估及治疗流程糖尿病并发心衰患者的评估及治疗流程可分为3步：①根据患者的病史、体格检查及利钠肽或高敏肌钙蛋白的结果初步评估患者的心衰发生发展阶段；②根据患者的不同心衰阶段进一步选择对应的评估方案：对于阶段B患者需要在阶段A基础上增加超声心动图评估，阶段C患者在阶段B基础上增加可能侵入性操作评估，阶段D患者在阶段C的基础上进行侵入性评估；③确定患者心衰阶段后制定治疗方案，从阶段A到D的患者治疗方案逐渐加强，各阶段患者均尽量避免使用DPP4i，TZDs、磺脲类药物降糖。糖尿病患者不同心衰阶段的治疗团队选择、临床评估及治疗可见图3。图3 糖尿病患者并发心衰的不同阶段的评估及治疗[2]注：ACEI 血管紧张素转化酶抑制剂；ARB 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；SGLT2i钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA 胰高血糖素样肽1受体激动剂；DPP4i 二肽基肽酶-4抑制剂；TZDs 噻唑烷二酮类；MRA 盐皮质激素受体拮抗剂；CRT 心脏再同步治疗；ICD 植入式心律转复除颤器 （二）心衰合并糖尿病的治疗流程心衰合并糖尿病的治疗流程可分为3步[42]：①充分运用病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查对心衰进行分类、诊断和评估，推荐使用纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级作为患者心功能评估方法；②一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式，限钠（＜3g/d）饮食等，戒烟限酒，控制体重；③制定个体化降糖方案，根据心衰类型及病因确定心衰治疗方案，对于原发疾病给予相应治疗。

特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism，IHH），是由 促性腺激素释放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRH）合成、分泌和作用障碍引起的疾病，表现为不孕不育，青春期不发育或部分发育。该疾病具有显著的遗传、临床异质性。可通过激素检测、戈那瑞林兴奋试验等方式，并结合基因筛查来诊断。IHH是可以有效治疗，且治疗效果良好的疾病。但需根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，避免其治疗的副作用，治疗后可以获得满意的第一、二性征发育，甚至男性可恢复睾丸的生精能力，女性可恢复排卵，达到恢复生育能力的目的。

图1 IHH诊疗流程图[11]

参见诊断流程。

糖尿病（diabetes mellitus，DM）和骨关节炎（osteoarthritis，OA）均为老年人常见的慢性疾病，二者之间的发生发展存在密切的联系[1]，临床中常有患者同时罹患此两种疾病。对于部分病程较长和/或血糖控制不良的DM患者，如出现关节疼痛、肿胀、痉挛、功能受限或畸形等，此时提示患者可能合并骨关节疾病，须进一步通过检查明确。OA无特异性的实验室检查，主要通过影像学检查确诊，当影像学检查发现关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化、囊性变以及关节边缘唇状或刺状骨赘形成等表现时，在排除其他因素导致的骨关节疾病后，即可确诊DM合并OA。对于糖尿病患者骨关节炎的治疗，临床上一般以运动疗法、药物治疗、物理治疗为主，严重者需进行手术或介入治疗等[2-4]，本文主要从DM和OA之间的流行病学、发生机制及治疗方案的互相影响进行叙述。

DM合并OA患者同时存在DM和OA的临床表现，一般无其他特异性临床表现，比如：患者在乏力、疲劳、多饮、多食、多尿、体重减轻等基础上，还存在关节疼痛、僵硬、活动受限、肿胀以及肌无力等表现；同时，病程较长的患者，还可伴精神不振、食欲减退、心悸、失眠等其他DM合并症表现；晚期还可见关节畸形[2,37]。

针对DM合并OA的患者，需要进行一般生活方式的管理，同时应在积极控制血糖的基础上，对OA进行药物、物理或手术治疗。目标是缓解关节疼痛，改善关节功能，预防或减缓关节结构的老化，提高患者的生活质量。同时需注意DM的治疗应遵循综合管理及个体化治疗原则[2-3,37]。

糖原累积病（GSD）是常染色体隐性遗传病。分为Ⅰ型与Ⅱ型，GSDⅠa型是由于G6PC突变使肝脏葡萄糖-6-磷酸酶缺乏所致。典型表现为婴幼儿期起病的肝脏肿大、生长发育落后、空腹低血糖、高脂血症、高尿酸血症和高乳酸血症等。GSDⅠb型是由于SLC37A4基因突变使葡萄糖-6-磷酸转移酶缺乏所致。患者除了有Ⅰa型表现之外，还可有粒细胞减少和功能缺陷的表现。GSDⅡ型是由GAA突变导致α-1，4-葡萄糖苷酶缺陷，造成糖原堆积在溶酶体和胞质中，使心肌、骨骼肌等脏器损害。根据发病年龄、受累器官、严重程度和病情进展情况可分为婴儿型（infantile-onset pompe disease，IOPD）和晚发型（late-onset pompe disease，LOPD）。

图1糖原累积病Ⅰ型诊疗流程图[1]图2 糖原累积病Ⅱ型诊疗流程图[1]

见诊断流程

糖尿病患者由于代谢紊乱、神经血管病变等引起的骨与关节疾病，临床称之为糖尿病相关骨关节病。包括糖尿病性骨质疏松（diabetic osteoporosis，DOP）与骨质增生、糖尿病神经骨关节病变[如Charcot神经性骨关节病（Charcot neuro-osteoarthropathy，CN）]、粘连性关节囊炎如冻结肩（frozen shoulder，FS）、肩-手综合征（shouder-hand syndrome，SHS）以及Dupuytren挛缩等。从青年到老年均可患病。随着糖尿病治疗水平的不断提高，糖尿病患者的生存时间延长，同时糖尿病患者肌肉骨骼病变的发生率也明显上升。糖尿病相关骨关节疾病治疗的目标是保证患者骨与关节功能恢复，受力稳固，尽量消除疾病对患者生活产生的不利影响。目前医生通常采取针对性综合治疗。

糖尿病相关骨关节疾病的诊断流程可分为3步：①明确糖尿病诊断。②根据患者的症状体征及辅助检查确定病变部位，与其他疾病相鉴别。③评估糖尿病相关骨关节病的严重程度[1]。糖尿病相关骨关节病的诊断流程见图1。 图1 糖尿病相关骨关节疾病的诊断流程[1]

糖尿病相关骨关节疾病的治疗流程可归纳为4步[60]：①积极控制糖尿病；②对症处理；③预防感染；④患者教育与康复治疗。糖尿病相关骨关节病的治疗流程见图3。图3 糖尿病相关骨关节疾病的治疗流程[60]

糖尿病微血管病变（diabetic microangiopathy）是糖尿病的特异性并发症，其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚。糖尿病微血管病变可累及全身各组织器官，主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）和糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）尤为重要[1]。针对糖尿病的管理，目前基层医疗卫生机构普遍存在“三低一高”的问题，即知晓率低、治疗率低、达标率低、并发症发生率高。南京市136家基层医疗卫生机构的糖尿病管理现状调查显示，仅18.2%的全科医生接受过糖尿病专科培训，糖尿病并发症筛查率分别为：尿微量白蛋白为64.7%，糖尿病足（diabetic foot，DF）为51.5%，颈动脉B超为44.9%，眼底检查为32.4%，踝肱指数仅为17.6%[2]。多数基层医疗卫生机构尚缺乏完整和规范的糖尿病微血管病变筛查、防治和管理流程。因此，应充分重视基层医疗卫生机构中糖尿病微血管病变的筛查与诊断工作，微血管病变的筛查与防治应成为基层慢病管理工作的重点之一，以促进基层医疗卫生机构真正有效地预防和控制糖尿病微血管病变的发生、发展，改善患者生存质量，减轻患者家庭和社会卫生经济负担。

目前，糖尿病微血管病变的基层筛防现状不容乐观，因此，建议基层医疗卫生机构建设标准化的糖尿病微血管病变筛查工作站，以促进标准化的临床检验和同质化的糖尿病防治，提高糖尿病微血管病变筛查率。同时建议基层医疗卫生机构利用免散瞳眼底照相机及远程会诊系统筛查DR；将尿常规、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、尿白蛋白与肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）作为DN筛查的首选方法；踝反射、针刺痛觉、128 Hz音叉检查振动觉、10 g尼龙丝检查触压觉和温度觉检查作为DSPN筛查的基本方法[17]。建议基层医疗卫生机构配备相关的检查设备见表1，糖尿病微血管病变的筛查项目与筛查频率推荐见表2。糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程见图1，具体并发症筛查与防治双向转诊流程见图2~图4。表1 糖尿病微血管病变筛查指标及设备配置建议[17]表2 糖尿病微血管病变的筛查频率与筛查项目推荐[17]注：本共识对证据等级的定义表述如下，A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析；B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究；C：仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。DR：糖尿病视网膜病变；DN：糖尿病肾病；ACR：白蛋白与肌酐比值；eGFR：估算肾小球滤过率；DSPN：远端对称性多发性神经病变；DF：糖尿病足；DMED：糖尿病勃起功能障碍；IIEF-5：国际勃起功能问卷5。图1 糖尿病微血管病变筛查与防治双向转诊流程图[17]注：T1DM：1型糖尿病。图2 DR筛查与防治双向转诊流程图[17]注：NPDR：非增生型糖尿病视网膜病变；PDR：增生型糖尿病视网膜病变；VEGF：血管内皮生长因子。图3 DN筛查与防治双向转诊流程图[17]注：CKD：慢性肾脏病。图4 DSPN筛查与防治双向转诊流程图[17]

（1）对于已合并DR、DN或DPN的糖尿病患者，延缓并发症进展、及时给予针对性治疗[17]；（2）积极控制血糖、血压、血脂仍是治疗的基础[18]；（3）改善微循环治疗是针对糖尿病微血管病变重要的临床治疗方法，用药遵循“早期、个体化、合理联合、重视安全”的原则[19]。

糖尿病神经病变（diabetic neuropathy，DN）是一组由不同病理生理机制导致的具有多样化表现的临床综合征，是糖尿病最常见的慢性并发症。DN包含弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变，其中弥漫性神经病变又分为远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和糖尿病自主神经病变（diabetic autonomic neuropathy，DAN）。DSPN是最常见的类型，也被称为糖尿病周围神经病变。DSPN包括小纤维神经病变、大纤维神经病变及混合纤维神经病变，约20%的糖尿病患者会出现糖尿病性周围神经病理性疼痛（diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP），亦称为痛性DSPN。DN的病因尚未完全阐明，可能与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所致的一系列病理生理变化有关。DN的治疗包括针对病因的治疗；在进行糖尿病治疗的基础上对神经病变进行治疗，可使用营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等针对DN发病机制的药物进行治疗；DAN的治疗及痛性DSPN的治疗。同时还要督促患者养成良好的生活习惯，适当的体能锻炼、戒烟戒酒、规律的血糖监测有助于病情的改善。

筛查主要针对弥漫性神经病变的DSPN及DAN，因单神经病变及神经根或神经丛病变少见，不进行常规筛查。DSPN的筛查包括详细的病史采集及5项检查。1.筛查频率T2DM患者在确诊时、1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者在确诊后5年均应进行DSPN筛查，此后至少每年接受1次筛查。此外，还需将有 DSPN症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。2.筛查项目通过5项检查（踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉）筛查DSPN，两种或以上检查相结合能够提高检测DSPN的灵敏度和特异度[12]。（1）踝反射检查患者以仰卧位或俯卧位，屈膝90度或跪在椅子上。检查者用左手使其足背屈曲，右手持叩诊锤敲击跟腱，观察足部的反应。如果足部不能产生跖屈反应，则踝反射消失；如果跖屈反应不明显，则为减弱；如果仅轻触碰即有跖屈反应，则为亢进。当双侧踝反射同时出现减弱或消失时，判断为阳性[13-14]。（2）振动觉检查检查时，将振动频率为128 Hz的音叉柄放置在双足拇趾近节趾骨背面的骨隆突处。嘱患者闭眼，询问其是否能感觉到音叉振动及持续时间，与正常情况对比。如果持续时间较正常情况缩短，则表示振动觉减退；如果未感觉到振动，则表示振动觉缺失。如果任意一侧出现振动觉减弱或消失，则为阳性[15]。（3）压力觉检查将10g的单纤维尼龙丝放在双足拇趾背侧，施加压力，令其弯曲1~2秒。重复此过程4次，记录无感知压力的总次数以进行评分，每次得分为1分。如果评分≥5分，则认为异常[16]。用于评估“高危足”的方法是将10 g的尼龙单丝放在大拇趾足底面和第1、3、5跖骨头，施加压力，使其弯曲1~2秒。如果在任一位置感知不到压力，则是“高危足”[17]。（4）针刺痛觉检查使用大头针在患者足背皮肤上轻轻刺激，从远端向近端进行。如果患者感觉不到疼痛，即痛觉消失，或感觉到异常的疼痛，即痛觉过敏，则可以考虑为痛觉异常。如果任意一侧出现刺痛觉异常的情况，则为阳性[18]。（5）温度觉检查患者闭眼，使用测试仪器进行温度感觉的检查。该仪器具有两个端口，一个端口的金属部分具有冷感，另一个端口的聚酯部分具有热感。将这两个端口分别放置在足背皮肤的任意一点上，但注意避开胼胝、溃疡、瘢痕和坏死组织，并保持1~2秒。如果患者无法感知到两个端口之间的温度差异，则可以判断为异常。如果任何一侧出现温度感觉异常的情况，则为阳性。

DN的治疗包括针对病因的治疗；在进行糖尿病治疗的基础上对神经病变进行治疗，可使用营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等针对DN发病机制的药物进行治疗；DAN的治疗及痛性DSPN的治疗。同时还要督促患者养成良好的生活习惯，适当的体能锻炼、戒烟戒酒、规律的血糖监测有助于病情的改善。

糖尿病大血管病变是糖尿病主要的并发症之一，临床表现取决于受累器官，通常累及大动脉及中动脉（如主动脉、冠状动脉、下肢大动脉、脑动脉、颈动脉和肾动脉等），以内皮功能障碍及由此导致的血管重塑、血管钙化、动脉粥样硬化和缺氧所致的血管舒张障碍为主要特征，可引起一系列心血管疾病，如冠状动脉疾病[（coronary artery disease，CAD），又称冠心病]、外周动脉疾病[（peripheral arterial disease，PAD），又称外周血管疾病（peripheral vascular disorder，PVD），以下肢动脉粥样硬化闭塞为特征]、脑血管疾病（以卒中为特征）等[1]。这些并发症发生在大约20%~30%的糖尿患者中，是2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）致死、致残的主要原因。糖尿病大血管病变患者可有头晕、头痛，有些患者无症状，仅体检发现，但应排除其他原因引起的血压升高，如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾小球肾炎等。糖尿病大血管病变引起疾病不同时，临床表现有所不同。治疗的核心是严格控制血糖、血脂和血压，使用药物和生活方式干预（如运动、饮食调节）来预防与减缓病情进展。抗血小板治疗可预防血栓形成，定期监测治疗效果。对于病情严重者，可能需要介入治疗或手术。整体治疗应个体化，并通过长期管理保持患者的血管健康，减少并发症，改善生活质量[24]。

（一）糖尿病并发CAD图1 糖尿病并发冠心病诊断流程[11] 注：ECG electrocardiogram，心电图；UCG ultrasonic cardiogram，超声心动图；ACS acute coronary syndrome，急性冠脉综合征；CAG coronary arteriography，冠脉造影；CCTA coronary computed tomography angiography，CT造影。（二）糖尿病并发PAD以LEAD为例叙述糖尿病患者并发PAD的诊断流程。图2 糖尿病并发LEAD诊断流程[12]注：ABI ankle-brachial-index，踝肱指数；TBI toe brachial index，趾肱指数；PWV pulse wave velocity，脉搏波传导速度；PAD peripheral arterial disease，外周动脉疾病。 （三）糖尿病并发脑血管疾病 目前尚无统一的糖尿病并发脑血管疾病诊断流程。

治疗的核心是综合控制血糖、血脂和血压，使用药物和生活方式干预（如运动、饮食调节）来预防与减缓病情进展。抗血小板治疗可预防血栓形成，定期监测治疗效果。对于病情严重者，可能需要介入治疗或手术。整体治疗应个体化，并通过长期管理保持患者的血管健康，减少并发症，改善生活质量[41]。

糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）属于长期高血糖导致的慢性、进行性视网膜微血管损害性疾病[1-2]，是糖尿病最常见的并发症之一，也是糖尿病致盲[3]以及全球范围内视力丧失和失明的主要原因[4-6]。DR的危险因素主要包括高血糖、糖尿病病程长、高血压、血脂紊乱、蛋白尿、妊娠（不包括妊娠期糖尿病）、肥胖、胰岛素抵抗、种族、遗传因素、青春期和亚临床甲状腺功能减退、睡眠呼吸暂停综合征等[3,6]。糖尿病影响眼部许多组成部分，但威胁视力的病理改变主要发生在视网膜[4]，DR的发病机制为视网膜毛细血管扩张，周细胞及内皮细胞数量减少，基底膜增厚，毛细血管闭塞和内皮屏障功能障碍，血浆成分渗漏，视网膜缺血缺氧，晚期出现新生血管。DR的治疗是对血糖、血压、血脂的综合管理及眼科治疗，目标为控制血糖、血压达标，改善视网膜血液微循环，降低血黏度。DR进展到一定程度后，即使血糖控制达标，也不能逆转眼局部的病理过程，故需配合眼部的局部治疗。眼部局部治疗方法包括玻璃体内药物治疗、激光光凝术和玻璃体手术。

不同类型的糖尿病，筛查DR的时间节点不同。无DR且血糖控制良好者的糖尿病患者至少每1~2年复查1次（表1）。    表1  不同类型糖尿病患者的DR筛查起始时间[38,39]注：DR 糖尿病视网膜病变；AAO 美国眼科学会

DR的治疗是对血糖、血压、血脂的综合管理及眼科治疗，目标为控制血糖、血压达标，改善视网膜血液微循环，降低血黏度。DR进展到一定程度后，即使血糖控制达标，也不能逆转眼局部的病理过程，故需配合眼部的局部治疗。 及时的眼科转诊治疗是预防失明的主要环节。若存在重度NPDR、PDR、累及黄斑中心凹的DME需立即至眼科诊治[48]；中度NPDR需及时至眼科就诊；非累及黄斑中心凹的DME于3~6个月内至眼科就诊。如果发现以下情况需当天急诊转至眼科就诊，包括突然的视力丧失、视网膜剥离、视网膜前或玻璃体出血和虹膜红变[49]。

糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，GHb）由血红蛋白A组分的某些特殊分子部位和葡萄糖经过缓慢而不可逆的非酶促反应结合而形成。被糖化的血红蛋白部分称为HbA1，HbA1由HbA1a、HbA1b和HbA1c组成。HbA1的主要成分是HbA1c，且浓度相对稳定，为简便使用，临床上常以HbA1c代表总的糖化血红蛋白水平[1]。检查方法主要包括离子交换高效液相色谱法、硼酸盐亲和高效液相色谱法、免疫法、酶法及电泳法[7]。糖化血红蛋白的临床价值主要包括：诊断糖尿病;评估血糖控制情况；评估糖尿病并发症风险；筛查糖尿病高危人群。任何影响红细胞生成和寿命、影响血红蛋白糖基化以及影响血红蛋白结构的因素（如铁缺乏、维生素B12缺乏、脾切除等）都会影响HbA1c的浓度，其次，HbA1c前体、氨甲酰化血红蛋白、高胆红素和高甘油三酯以及血红蛋白病或异常血红蛋白等均会导致HbA1c浓度升高[1,18]。HbA1c的测定结果以百分率表示，指的是和葡萄糖结合的血红蛋白占全部血红蛋白的比例。2020年颁布的专家共识建议一般成人2型糖尿病患者的HbA1c控制目标为＜7.0%，并遵循个体化原则对其他情况的HbA1c目标值作出推荐[19]。

糖尿病是感染的常见危险因素之一，良好的血糖控制是防止糖尿病患者感染的前提。同时感染也是糖尿病的发病因素之一，感染加重糖尿病患者的病情，也是糖尿病酮症酸中毒或非酮症性高渗昏迷最常见的诱因。目前感染是糖尿病最常见的合并疾病，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。

1. 问诊通过询问患者症状和病史可对是否感染及感染部位进行初步判断：有无发热症状；排查泌尿系统感染可询问患者有无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛等；排查呼吸道感染可观察患者有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛症状；有无腹痛，大便性状如何。近期有无手术或有创检查史，有无接触易感染人群需要注意的是糖尿病合并感染时发病较急、病情较重，但是临床症状却不典型，易造成漏诊或误诊。2.查体（1）泌尿系统感染糖尿病合并无症状菌尿患者可无发热及膀胱刺激征，进一步发展患者可见寒战、高热、尿路刺激征，查体可见下腹触痛及肾区叩击痛。（2）呼吸系统感染患者可见咳嗽伴有浓痰，可见肺实变体征（叩诊肺部浊音、语音震颤增强、呼吸音减弱或消失）或闻及湿性啰音。肺炎克雷伯菌导致的肺炎患者可见砖红色胶冻痰。（3）结核出现咳嗽2~3周以上、发热、盗汗或不明原因体重减轻的患者需高度怀疑是否存在结核病。（4）消化系统感染患者可表现为发热、寒战及黄疸等，伴发胆囊炎/胆囊结石患者查体可见右上腹压痛，部分患者可触及肿大的胆囊；气肿性胆囊炎患者则可能出现寒战、高热、心跳过速、呼吸急促等，严重者甚至可能发展为休克。（5）皮肤及其他感染皮肤感染患者可见皮肤感染区域的红肿，坏死性筋膜炎患者可见坏疽、溃疡、大疱、皮肤颜色改变等体征，部分患者可触及捻发音；合并牙周炎患者可见牙齿松动；合并外耳道炎患者可见耳廓、耳屏肿胀及耳部流脓，进展为坏死性外耳道炎的患者查体可见外耳道壁骨与软骨交界处的皮肤肿胀、糜烂，典型者可见肉芽样物，若累及颅神经则可见面瘫。3 辅助检查入院后进行相应检查和化验，主要包括血液、痰液、创口脓性分泌物、尿液检验、X光或CT等对应部位的影像学检查。

糖尿病患者合并感染的处理原则是预防为主，早期发现，及时治疗。良好的血糖控制、注意个人卫生及必要的免疫接种（如流感、肺炎球菌等疫苗）可一定程度预防严重感染发生，但需要注意患者应避免接种减毒活疫苗[33]。针对合并感染的糖尿病患者，严格控制血糖为首要措施，首选胰岛素治疗，因炎症诱发的人体应激会导致胰岛素抵抗，因此感染时人体需要更多的胰岛素来调节代谢。糖尿病患者降糖方案参考“2型糖尿病”。同时需要对患者进行早期、联合、足疗程的有效抗感染治疗以彻底控制感染，并根据药物敏感试验结果及时调整抗生素的选择，必要时可行外科手术治疗。

糖尿病足（diabetic foot）是指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和（或）不同程度的血管病变导致的足踝部皮肤溃疡和 /或深层组织破坏，伴或不伴感染[1]。其分类方式多种多样，临床主要表现为神经病变症状和下肢缺血症状，部分患者可伴全身表现。糖尿病足的治疗通常需要将全身及局部治疗、内科及外科治疗相结合，在控制患者糖尿病的基础上再针对患肢进行相应治疗，以促进患者的足溃疡早日愈合[1-2]。

对于有糖尿病足风险的患者，应及早进行DPN、血管病变及足病风险的筛查，并及早介入进行诊断治疗，以降低患者的医疗费用和截肢风险[1]。（1）糖尿病足的筛查具有吸烟史、系统疾病史（如自身免疫疾病史、呼吸道疾病史、心脑血管疾病史、炎性关节病史、外伤史等）、糖尿病足溃疡病史、截肢（趾）病史、PAD史、DPN史等的糖尿病患者应记录糖尿病及并发症和/或合并症病程与治疗措施，定时筛查是否发生糖尿病足[1]。（2）DPN的筛查所有2型糖尿病患者确诊时以及1型糖尿病患者诊断后5年，应进行DPN筛查，之后每年进行1次，不同表现的DPN可通过不同方法进行筛查（表2），同时可根据患者有无远端对称性多发神经病变，确诊糖尿病足的筛查频率[1]（表3）。表2 DPN筛查方法[1,20]表3 根据远端对称性多发神经病变确定糖尿病足频率筛查表[1]（3）血管病变的筛查不同情况的糖尿病患者血管病变的筛查建议如下：①50岁以上患者常规进行下肢动脉病变（lower extremity arterial disease，LEAD）筛查以评估下肢血管情况；②伴心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上的糖尿病患者至少每年筛查1次LEAD；③所有伴有足溃疡、坏疽的糖尿病患者均应该进行全面的动脉病变检查及评估[1]。

笔者根据糖尿病足相关诊疗和防治指南结合自身临床经验认为，在对糖尿病足进行治疗过程中，首先应确保治疗全程中对患者进行积极的血糖控制（具体措施详见相关糖尿病章节），然后应先对患者病情进行评估，如患者是否出现感染、肢体缺血的症状，再根据患者对应症状给予相应治疗，并监测患者治疗后病情变化，进行病情评估以及时调整治疗措施[2]。图2 糖尿病足治疗流程图[2]

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于胰岛素不足（绝对或相对缺乏）和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖（≥11.1mmol/L）、高血酮[血β-羟丁酸≥3.0mmol/L或尿酮阳性（++以上）]和代谢性酸中毒[pH值＜7.3和（或）碳酸氢根＜18mmol/L ]为主要特征[1]。约10%的DKA患者表现为血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euDKA），其定义为血浆葡萄糖水平＜11.1 mmol，且存在酮症和代谢性酸中毒。DKA主要发生在1型糖尿病患者中，但约有1/3的病例发生在新诊断的2型糖尿病患者中[2-3]。DKA更常见于较年轻的成人（18~44岁）[4]。DKA常呈急性起病，1型糖尿病有自发DKA的倾向，2型糖尿病在一定诱因下也可发生DKA，其中20.0%~30.0% 的患者无糖尿病病史[38]。在DKA发病前数天，糖尿病控制不良的症状已存在，但DKA的代谢改变常在短时间内形成（一般＞24 h）[39]，有时所有症状可骤然发生，无任何先兆。DKA的治疗原则为：去除诱因，尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失[1]。

 对已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常见诱因以及临床三大特征（明显脱水、酸中毒和意识障碍）诊断并不困难；经查血、尿糖及酮体后即可确诊。对于未提供糖尿病病史，或症状不典型（如腹痛）临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时作血糖、血酮体（β-羟丁酸）及尿酮体检查。临床对原因不明的恶心、呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应考虑到DKA的可能，应立即监测末梢血糖、尿糖、尿酮体，同时查血糖、血酮体、尿素、肌酐、电解质、血气分析等以确定或排除本病。图1 DKA的诊断流程[1]

DKA的治疗原则为：去除诱因，尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，防治并发症，降低病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失[1]。

糖尿病乳酸性酸中毒（diabetic lactic acidosis，DLA）是在高血糖的基础上，因各种原因导致的大量乳酸堆积所致的高阴离子间隙性酸中毒，属于糖尿病急症，易伴发多脏器功能衰竭，多发生于使用大量双胍类药物[尤其是苯乙双胍（2016年已在中国撤市）]且伴肝肾功能不全或心力衰竭的患者，起病急、病情进展快、病死率高[1-3]。乳酸性酸中毒可以分为A型乳酸性酸中毒和B型乳酸性酸中毒（表1）。DLA大多属于Ｂ型，极少数合并心血管疾病或糖尿病后期患者会表现出Ａ型或者混合型[4-5]。临床上接诊有苯乙双胍服药史的糖尿病患者、老年糖尿病患者、合并肝肾功能不全或药物使用过量的糖尿病患者时，如患者出现意识障碍或昏迷，不能用DKA和糖尿病HHS来解释，需评估患者是否合并严重肝肾功能不全或慢性缺氧性疾病，应高度怀疑DLA急症的可能性，满足DLA的诊断标准（详见诊断标准章节）即可诊断为DLA。高度怀疑或确诊DLA时应尽早治疗。一般治疗包括去除诱因和治疗原发病、补液抗休克、胰岛素治疗、积极补液扩容、纠正酸中毒以及支持和对症处理。 对于服用过量双胍类药物、伴有严重肾功能不全或严重心衰、高血钠的患者，可选择CRRT[33]。

临床上接诊有苯乙双胍服药史的糖尿病患者、老年糖尿病患者、合并肝肾功能不全或药物使用过量的糖尿病患者时，如患者出现意识障碍或昏迷，不能用DKA或糖尿病HHS来解释，需评估患者是否合并严重肝肾功能不全或慢性缺氧性疾病，应高度怀疑DLA急症的可能性，满足DLA的诊断标准（详见诊断标准章节）即可诊断为DLA。

去除诱因，积极治疗基础病及合并症[31]；保持气道通畅并给氧，以保证充分氧合，抑制无氧酵解；积极补液，纠正脱水或休克；静脉应用小剂量胰岛素，以降低血糖，并促进三羧酸循环减少乳酸蓄积；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱[32]；必要时可行连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）。

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是一种由糖尿病引起的慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD ) ，主要特征为尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin-to-creatinine ratio，UACR）≥30mg/g和（或）估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60ml/（min·1.73m2），并持续超过3个月，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质和肾血管等），可进展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）[1]。

（一）筛查频率定期的筛查可以帮助患者早期发现并治疗，以期延缓DKD的进展。特别是T1DM患者，若无特殊干预，一旦进入大量白蛋白尿期，进展至ESRD的患者比例远高于T2DM患者[7]。表1 不同人群DKD的筛查频率[1]注：T1DM 1型糖尿病；T2DM 2型糖尿病。（二）筛查指标1.尿白蛋白（1）测定随机尿UACR临床常用随机尿测定UACR反映尿白蛋白排泄的情况，分期见表2。但尿白蛋白会受其他病理或生理状态影响而导致假阳性，如剧烈运动、感染、发热、慢性心衰、高血糖状态、酮症酸中毒等。因此需要在3~6个月内进行重复检测。只有在排除了异常状态的情况下，如果在3次检测中有2次显示异常结果，才能确认尿白蛋白增加。表2  根据UACR的DKD分期[1]注：UACR urinary albumin-to-creatinine ratio，尿白蛋白/肌酐比值；DKD diabetic kidney disease， 糖尿病肾脏病。值得注意的是，UACR分期所反映的尿白蛋白排泄水平与糖尿病肾脏病的病理进展密切相关。如视频1所述人体肾脏通过滤过膜（由肾小球内皮细胞、基底膜和足细胞组成）选择性滤过血浆。正常情况下，滤过膜的电荷屏障和物理屏障作用阻止大分子物质（如白蛋白）滤过。糖尿病患者中，高血糖刺激氧化产物（ROS）生成，破坏内皮细胞上的多糖蛋白复合物，削弱电荷屏障功能，导致微量白蛋白尿。随着疾病进展，基底膜增厚和足细胞足突增宽等病理变化加剧蛋白尿，最终可能发展为不可逆的显性肾病甚至肾衰竭。视频1 糖尿病肾脏病的病理基础——肾小球滤过屏障的“三重防线”参考文献：[1]王庭槐.生理学（第9版）[M]. 北京:人民卫生出版社, 2018. 226-229. [2]赵鹏鸣,王俭勤,梁耀军.内皮细胞损伤在糖尿病肾病发病机制中的作用[J].中国糖尿病杂志, 2016, 24(2):4. [3]迟家敏.实用糖尿病学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2015. 582-584.（2）24h尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，UAER）24h UAER对DKD有良好的诊断价值，但其操作更加繁琐，分期见表3。表3 根据UAER的 DKD 分期注：UAER urine albumin excretion rate，24h尿白蛋白排泄率；DKD diabetic kidney disease， 糖尿病肾脏病。2.eGFR推荐使用酶法检测血肌酐的CKD-EPI公式（chronic kidney disease epidemiology collaboration）来计算18岁及以上成人的eGFR[30]（http://www.nkdep.nih.gov参考）。当使用该公式计算得到的糖尿病患者eGFR值＜60ml/（min·1.73m²）时，可以称之为eGFR下降[30]，当eGFR下降持续超过3个月时，可明确诊断DKD[1]。

1. 生活管理根据患者自身情况对运动、饮食、体重进行管理是至关重要的。2. 控制血糖不同患者个体情况差异很大，降糖方案及降糖目标应根据患者自身水平制定。3. 控制血压应根据患者具体情况制定降压方案、降压目标、联合用药等。4. 控制蛋白尿控制蛋白尿是减少DKD患者肾脏和心血管事件重要治疗手段。5. 调节血脂合理的调节血脂可以有效降低CVD发生和死亡的风险，着重以降低低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）为主要目标。

Turner综合征（Turner syndrome，TS）即特纳综合征，又称先天性卵巢发育不全综合征，是由于全部或部分体细胞中一条X染色体完全或部分缺失，或X染色体存在其他结构异常所致，表现为闭经、身材矮小、第二性征发育不良，常伴有颈蹼、盾胸、高颚弓、肘外翻等临床特征 [1]。在活产新生女婴中，该病的发病率为1/2 500[3]；在自发流产胎儿中，18%～20%患有TS；而在TS胎儿中，99%以上流产[4]。发病原因为染色体畸变，高龄产妇、化学药品及高剂量辐射等均为染色体畸变的危险因素[5]。TS的产前诊断应由专门的产前诊断或遗传学医生提供全面咨询与诊断。98%的TS患者表现为身材矮小、生长迟缓[7]。因此当患者出现身材矮小，我们须进行以下鉴别。当患者存在生长缓慢、第二性征不发育或有相关特征体征时，需行染色体核型分析确诊。TS在治疗时需要注意以下几个方面：①生长激素改善终身高：疗效与年龄及骨龄成反比；②性激素诱导月经及促进第二性征发育、预防骨质疏松；③告知患者生育可能有助于减轻患者心理负担。

TS的产前诊断应由专门的产前诊断或遗传学医生提供全面咨询与诊断。（一）超声检查超声检查在TS的辅助诊断中具有重要作用。早期妊娠时，TS胎儿的颈部透明层通常增厚，若伴随囊性水肿，则TS的可能性增加[10]。其他超声表现包括主动脉缩窄、左心缺陷（需通过胎儿超声心动图进一步确认）、短头畸形、肾脏异常、羊水过多或过少及生长迟缓[10]。母体血清四项指标（甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、抑制素A和游离雌三醇）也可提示TS[11]，但最终确诊需依赖染色体核型分析。（二）遗传学检查羊水细胞或外周血淋巴细胞的染色体核型分析被认为是诊断TS的“金标准”。约50%的TS病例为X单体型（45，XO），20%至30%为嵌合型（45，XO/46，XX），其余多为X染色体结构异常。5%的TS患者存在Y染色体物质，3%则有染色体标志物[12-13]。当外周血核型正常但高度怀疑TS时，需对其他组织进行染色体核型分析[14]。因羊膜穿刺术在嵌合体等诊断中的局限性，建议对分娩后的新生儿进行再次核型分析。（三）无创产前诊断（non-invasive prenatal testing，NIPT）NIPT的最新进展对TS的筛查意义重大[15]。在怀疑TS时，需进一步评估母体染色体核型、羊膜穿刺术、胎儿超声心动图及遗传咨询。荟萃分析显示，游离DNA分析的检出率为90%，阳性预测值为23%[16]，这提示在某些情况下需进行侵入性监测以确诊胎儿的染色体核型。（四）植入前基因筛查（preimplantation genetic screening，PGS）PGS在体外受精（in vitro fertilization，IVF）中的应用日益普遍，主要用于反复妊娠失败或胚胎植入失败的女性[17]。PGS可以在胚胎植入前筛查染色体异常，从而提高IVF成功率。未来若PGS得到更广泛应用，将有效降低TS的发生率。 对于TS胎儿的父母，终止妊娠的决策往往面临挑战，因此，产前诊断与遗传咨询显得尤为重要。医生应关注TS管理的最新进展[18]，尽管某些类型的TS患者存在学习困难和心理问题，绝大多数TS患者的智力在正常范围内，因此需根据具体情况进行综合评估。终止妊娠的决定通常受到异常表型及其严重程度的影响[19]。与TS患者家庭的沟通非常重要，建立TS公益联盟以提供科学、前沿的咨询指导也相当必要。

确诊时评估[36]：心脏超声、肾脏超声、甲状腺功能、血糖和（或）胰岛素、常规听力筛查、眼科检查、齿科和（或）正畸科评估有无先天性心血管疾病、肾脏、甲状腺功能、糖代谢异常，乳糜泻，听力、视力问题等，并针对并发症进行相应治疗。首先改善患者身高，而后再进行性激素治疗，改善第二性征及预防骨质疏松。

糖尿病与口腔疾病互相影响。糖尿病患者口腔黏膜病变、龋齿、牙齿松动脱落、颌骨及颌周感染，以及牙周病的发生和加重都更为常见，尤其是牙周疾病，已被称为糖尿病的第六大并发症。 糖尿病血糖控制不佳者，其牙周组织炎症更为严重，龈缘红肿呈肉芽状增生，易出血和发生牙周脓肿，牙槽骨破坏迅速，更易导致深袋和牙松动。牙周治疗使局部致病菌减少，炎症控制，血糖降低，糖化血红蛋白也下降，有助于减轻糖尿病患者胰岛素抵抗，减少降糖药的用量，减少血管并发症的发生。 在临床工作中对某些严重且广泛的牙龈红肿、反复发生的急性脓肿、骨吸收重的牙周炎患者和对常规牙周治疗反应欠佳、创面延迟愈合的患者，要考虑是否有合并糖尿病的可能性，并对其进行血糖检测和必要的内科学检查。 对糖尿病患者尚未出现牙周炎的，建议积极采取牙周预防措施，定期口腔科门诊就诊，监测牙周组织变化。对伴有牙周炎的糖尿病患者，要积极进行牙周治疗，积极控制牙周炎症。

对某些广泛且严重的牙龈红肿、反复发作的急性脓肿、骨吸收重的牙周炎者以及对常规牙周治疗反应欠佳、创面愈合较慢者，需考虑是否有合并糖尿病的可能性，并对其进行血糖检测（静脉空腹血糖，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白检测，必要时可完善葡萄糖耐量检查）和必要的内科学检查。对尚未出现牙周炎的糖尿病患者，建议积极采取牙周预防措施，定期前往口腔科门诊就诊[2025年《美国糖尿病学会（Americn Diabetos Association，ADA）糖尿病诊疗标准》推荐糖尿病患者至少每年进行1次牙科检查[37]]，监测牙周组织变化。对伴有牙周炎的糖尿病患者，要积极进行牙周治疗，控制牙周炎症。

糖尿病患者的牙周病情一般较严重，要尽可能进行菌斑控制和牙周基础治疗，手术治疗应在血糖控制稳定后考虑。对糖尿病患者进行牙周治疗时要注意。1. 了解病史。2. 口腔卫生宣教和个性化指导。3. 控制感染。4. 制定周密治疗计划，安排治疗时间。5. 尽量采用非手术治疗。6. 防止低血糖。7. 加强牙周维护。

消化道的分泌腺繁多，分泌激素的作用以及特点也不尽相同，多数激素分泌的细胞单独或者成簇散在分布于胰腺和消化道管腔壁。胃肠胰是多种内分泌激素作用的靶器官，两者之间存在着显著的交互作用。一方面，由胃肠胰内分泌细胞增生或者产生的肿瘤，通过异常增殖分泌过量的激素，所导致的一系列激素紊乱，被称为功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤（gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasm，GEP-NEN），GEP-NEN是一类神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN），主要包括胃肠道神经内分泌肿瘤和胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms，pNEN）。另一方面，内分泌疾病（如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退及糖尿病等）可因激素水平异常引发相应的消化道症状。分化差的胃神经内分泌癌（neuroendocrine carcinomas，NECs）恶性度高，临床表现和生物学行为类似胃腺癌，预后较差。分化良好的胃神经内分泌瘤（neuroendocrine tumors，NETs）根据病因及发病机制的不同可分为3种亚型，不同分型患者的临床特征和预后不同。pNEN是起源于胰腺神经内分泌细胞的罕见肿瘤，包括分化良好的神经内分泌瘤（neuroendocrine tumors，NETs）和分化差的神经内分泌癌（neuroendocrine carcinomas，NECs）。

一、胃肠胰引起的内分泌异常（一）胃肠道神经内分泌肿瘤1.胃神经内分泌肿瘤（1）1型1型胃NETs者首选内镜下治疗并定期随访。＜1cm的多发肿瘤，经活检证实后可进行内镜下切除或随访观察；≥1cm的胃NEN，需进行超声内镜，根据浸润深度和淋巴结转移情况决定手术方式（内镜下切除或外科手术切除）。多发性、内镜切除后反复复发的1型胃NETs者可考虑使用生长抑素类似物[1]。（2）2型2型胃NETs罕见，继发于胃泌素瘤。若胃泌素瘤能够切除则推荐进行外科手术。若原发胃泌素瘤不可切除或者伴有不可切除远处转移，则推荐进行高剂量质子泵抑制剂联合全身系统性治疗[1]。（3）3型3型胃NETs者，当肿瘤侵犯固有肌层及以上或出现伴淋巴结转移，建议进行根治性切除和淋巴结清扫；若肿瘤＜1cm，未侵犯固有肌层，病理为NET G1者可进行内镜下治疗[1]。2. 十二指肠神经内分泌肿瘤   壶腹周围推荐进行外科手术切除，手术方式主要以胰十二指肠切除为主；非壶腹周围≤1cm的十二指肠NEN，若局限于黏膜或黏膜下层、低级别（G1）且不伴淋巴结转移，推荐进行内镜下切除[22]。经内镜下切除的十二指肠NEN，若术后病理提示肿瘤浸润固有肌层及以上（≥T2）或病理分级G2或G3或切缘阳性，需要据患者一般情况及意愿决定是否进行根治性手术切除。3. 空回肠神经内分泌肿瘤根治性切除和淋巴结清扫是首选的治疗方式，推荐区域淋巴结清扫数目≥8枚。由于小肠NEN有多发倾向，术中必须仔细探查全小肠。针对有激素分泌症状或为其他治疗做准备者，可考虑进行姑息性减瘤手术[1]。4. 阑尾神经内分泌肿瘤推荐采用外科手术治疗阑尾NEN，手术方式包括单纯阑尾切除术和右半结肠切除术+区域淋巴结清扫。①≤1cm的阑尾NETs仅行单纯阑尾切除术；②肿瘤＞1cm且≤2cm者，建议行单纯阑尾切除术，若伴有R1或R2切除、肿瘤位于阑尾根部、伴淋巴结转移、肿瘤侵犯系膜＞3mm、伴有神经血管侵犯、肿瘤分级为G2或G3等高危因素，推荐采取右半结肠切除术+区域淋巴结清扫；③＞2cm的阑尾NETs或NECs推荐进行右半结肠切除术+区域淋巴结清扫[23]。5. 结直肠神经内分泌肿瘤（1）结肠结肠NEN推荐行根治性手术切除，手术切除范围和区域淋巴结清扫范围参照结肠腺癌。①肿瘤＜2cm、不伴淋巴结转移且病理分级为G1或G2者可考虑内镜下切除，内镜下切除切缘阳性者需行结肠切除术+区域淋巴结清扫。②伴有不可切除远处转移者，若出现原发部位梗阻、出血或穿孔，可考虑姑息性原发灶切除术[1]。（2）直肠①＜1cm的直肠NETs：分期为T1、不伴淋巴结转移且病理分级为G1或G2者，推荐内镜下切除；分期为T2、不伴淋巴结转移且病理分级为G1或G2者，推荐局部切除。②1~2cm的直肠NETs：分期为T1、不伴淋巴结转移且病理分级为G1或G2者，推荐局部切除；分期≥T2或伴淋巴结转移、推荐根治性手术切除，手术切除范围和区域淋巴结清扫范围可参照直肠腺癌[1]。③＞2cm或G3直肠NETs、直肠NECs：推荐行根治性手术切除，手术切除范围和区域淋巴结清扫范围参照直肠腺癌。（二）胰腺神经内分泌肿瘤1. 胰岛素瘤手术切除胰岛素瘤是首选治疗。针对因过度肥胖等原因不适宜手术的良性胰岛素瘤，经过多学科团队讨论后可考虑无水酒精局部注射等消融方法。对于恶性胰岛素瘤，若存在无法彻底切除的肝转移灶或不可切除的肿瘤时，需采用非手术综合治疗模式，综合使用生长抑素及其类似物、肝动脉栓塞术及放化疗等手段[24]。具体可参见“胰岛素瘤”。2. 胃泌素瘤局部可切除者（非多发性内分泌腺瘤病1型），推荐根治性切除及区域淋巴结清扫。若紧邻血管或出现血管受侵，建议前往专业胰腺肿瘤中心手术。胃泌素瘤合并多发性内分泌腺瘤病1型或无功能pNETs者，＜2cm定期随访，＞2cm行手术治疗[25]。肿瘤位于胰头者，若远离主胰管，建议考虑剜除术或胰头局部切除，若无法安全剜除，推荐行胰十二指肠切除术。在胰体尾部者推荐胰体尾切除术。胃泌素瘤切除术均需同时行区域淋巴结清扫。由于质子泵抑制剂疗效显著，现已不推荐常规胃大部切除术[1]。西咪替丁以及法莫替丁等组胺H2受体抑制剂和奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等质子泵抑制剂可以控制因胃酸过量分泌引起的ZES[1]。3. 罕见功能性胰腺NEN手术治疗原则需根据肿瘤部位和激素过量分泌的临床症状综合选择，大多数罕见功能性胰腺NEN较大且易发生肝转移，推荐规则性胰腺肿瘤根治术和区域淋巴结清扫；有库欣综合征者，推荐考虑双侧肾上腺切除术[26]。胰高血糖素瘤者推荐在围手术期抗凝治疗，以避免出现肺栓塞。VIPoma者术前需纠正低血钾。生长抑素类似物对于罕见功能性胰腺NEN的症状控制疗效显著，尤其对于胰高血糖素瘤和VIPoma者。IFN-α单药或与生长抑素类似物联合治疗可用于控制某些对生长抑素类似物疗效不佳的功能性pNETs患者症状[27]。 二、内分泌疾病引起的胃肠道症状（一）糖尿病胃肠道病变采用低纤维、低脂肪膳食，避免服用减弱胃肠动力的药物。针对严重胃轻瘫者，服用胃复安能够改善胃动力，但因其严重的锥体外系不良反应，建议短期使用[21]。详见“糖尿病神经病变”。（二）甲状腺功能异常引起的胃肠道症状甲状腺功能异常所致的胃肠道症状主要是由于甲状腺激素水平变化导致的相关症状。治疗的首要原则是积极针对原发病进行治疗，对于甲状腺功能亢进症者，可予以抗甲状腺药物治疗，详见“甲状腺功能亢进症”；对于甲状腺功能减退症者，可予以甲状腺激素替代治疗，详见“成人甲状腺功能减退症”。

威廉姆斯综合征（Williams syndrome，WS），又称Williams-Beuren综合征（Williams-Beuren syndrome，WBS），是一种由于7q11.23区域1.5-1.8Mb基因杂合微缺失所致的多系统异常综合征[7]。临床以心血管疾病、特殊面容、智力低下、生长发育障碍以及内分泌异常等为特点[6]。

诊疗流程（图117-1）图117-1  威廉姆斯综合征诊疗流程[36]

手术治疗主动脉瓣上狭窄、二尖瓣关闭不全或肾动脉狭窄等[3,34]。控制高血压，目前研究表明钙通道阻滞剂对威廉姆斯综合征高血压效果较好[7,31]。

无痛性甲状腺炎（painless thyroiditis，PT），其临床特征为甲状腺一过性无痛性肿大与甲状腺功能异常（可出现甲亢、甲减、恢复正常三阶段），具有自限性[1]。各年龄段均可发病，多发于20~50岁，男女比例1:2~1:7。无痛性甲状腺炎的治疗以对症处理为主，甲状腺功能正常者无需药物治疗，应避免不适当及不必要的长期抗甲状腺治疗，早期诊断是合理治疗的关键。

 图1 PT的诊断流程[1]

图2 PT的治疗流程[26]

维生素D缺乏性佝偻病（rickets）/骨软化症（osteomalacia）主要是由维生素D缺乏，使钙、磷代谢紊乱而产生的一种以骨骼矿化障碍病变为主要特征的全身慢性营养性疾病。在婴幼儿和儿童时期（即骨骺生长板闭合之前），若生长板软骨矿化出现障碍，引发特征性骨骼畸形，称为佝偻病。而在成人阶段（即骨骺生长板闭合后），由于骨重建部位新形成类骨质矿化受阻，骨矿物质含量减少，导致骨骼变形甚至发生骨折，称为骨软化症[1-4]。该病主要的病因为营养性维生素D缺乏。维生素D缺乏性佝偻病治疗目的在于提高血清维生素D的水平，控制病情，防止骨骼畸形[15]。骨软化症的治疗取决于基础病因。维生素D缺乏导致的骨软化症的患者应补充维生素D，钙摄入量应充足。补充维生素D可在数周内显著改善肌力和骨压痛，钙摄入充足可增强疗效。骨密度通常在治疗开始后3~6个月内改善[16]。

（一）维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性佝偻病常发生在日照不足、喂养不当的婴儿以及出生后生长较快的早产儿中。患儿主要表现为手足搐弱、枕秃等低钙血症相关的神经肌肉症状，以及牙齿萌出延迟、骨骼生长障碍、畸形和易弯曲等。其他造血、免疫等器官功能可能也受到影响。佝偻病典型的骨骼畸形表现为方颅、鸡胸、漏斗胸、念珠肋、O型腿和X型腿等[7]。该病一般多见于6个月以内婴儿，随年龄不同，临床表现亦不同，常分为初期、激期、恢复期、后遗症期（表1）。表1 维生素D缺乏性佝偻病不同时期的临床表现[8]（二）维生素D缺乏性骨软化症维生素D缺乏性骨软化症易发生于妊娠、哺乳期妇女以及老年人群中，早期症状常不明显，无特异性，随着骨软化加重，主要表现为肌肉无力，脊柱、肋骨、臀部、腿部疼痛。部分患者有手足搐搦和麻木，严重者可出发展为剧烈的全身骨痛、活动及行走时加重，甚至出现四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱的病理性骨折，身高变矮，卧床不起[7]。面神经叩击征（chvostek征）、束臂加压试验（trousseau征）阳性。

维生素D缺乏性佝偻病治疗目的在于提高血清维生素D的水平，控制病情，防止骨骼畸形[15]。骨软化症的治疗取决于基础病因。维生素D缺乏导致的骨软化症的患者应补充维生素D，钙摄入量应充足。补充维生素D可在数周内显著改善肌力和骨压痛，钙摄入充足可增强疗效。骨密度通常在治疗开始后3~6个月内改善[16]。

肾上腺脑白质营养不良（X-linked adrenoleukodystrophy，ALD）是过氧化物酶体功能异常导致的脂代谢异常疾病。临床主要表现为大脑白质进行性脱髓鞘病变和肾上腺皮质功能不全[1]。该病有两种遗传方式：①新生儿期发病的常染色遗传，较为少见；②儿童或青年期发病的Ｘ连锁隐性遗传。本病较为罕见，预后差，主要以听觉和视觉功能损害、智能减退、行为异常、运动障碍为主要表现。治疗以替代治疗为主，对于 ALD 患者应早诊断，并积极干预，以尽量提高患者的生活质量，延长生命。

图1  X连锁肾上腺脑白质营养不良诊疗流程[8]

目前该病无有效的治疗方法。对于 ALD 患者应早诊断，并积极干预，采用综合治疗的方法，以提高患者的生活质量，延长患者生命。

新生儿糖尿病（neonatal diabetes mellitus，NDM）是指出生后6个月内出现的一种罕见的单基因糖尿病，也有部分NDM在出生6个月后发病的病例报道。常以糖尿病酮症酸中毒或血糖明显升高起病。该病可进一步细分为永久性新生儿糖尿病（permanent neonatal diabetes mellitus，PNDM）和暂时性新生儿糖尿病（transient neonatal diabetes mellitus，TNDM）[6]。

图1  新生儿糖尿病（NDM）诊疗流程[16]

不同NDM亚型治疗原则不同，需具体亚型具体分析。

先天性高胰岛素性低血糖血症（congenital hyperinsulinemic hypoglycemia，CHI）是一种罕见的内分泌疾病。是新生儿期和婴儿早期严重和持续性低血糖的最常见原因，其特征是胰岛素分泌过量或不受血糖调控及反复发作的严重的低血糖，需迅速积极治疗，以避免神经系统后遗症。

图1 先天性高胰岛素性低血糖血症诊疗流程[2-5]

包括药物治疗和外科手术治疗。治疗目标是将血糖维持在3.5mmol/L以上。对于餐后高胰岛素血症性低血糖，首先需调整饮食结构[2,3]。

先天性肾上腺发育不良（congenital adrenal hypoplasia，adrenal hypoplasia congenita，AHC）是由DAX-1基因突变导致的X染色体连锁隐性遗传病。DAX-1基因也称为NR0B1基因，主要在下丘脑、垂体、肾上腺以及性腺中表达，影响类固醇激素的合成及相关器官发育。该类患者除了表现为肾上腺功能低下以外，通常会合并嗅觉正常的低促性腺激素性性腺功能减退症（HH），即促性腺激素分泌低下所致的青春期第二性征不发育。此病的诊断需结合临床表现，确诊需要基因检测结果。对于临床疑诊爱迪生病，尤其是合并青春发育异常，或是符合X连锁遗传规律家族史的患者，需警惕此病可能。

对于临床疑诊爱迪生病，尤其是合并青春发育异常，或是符合X连锁遗传规律家族史的患者，需警惕AHC可能。

表现出急性肾上腺功能不全的婴幼儿和儿童需要及时接受治疗，包括心肺复苏、液体替代治疗和静脉氢化可的松治疗。密切监测血压、心率、血糖、电解质等，积极寻找并去除应激因素。一旦患儿病情稳定，建议终生补充氢化可的松，大部分患者需同时联用氟氢可的松替代[6]。

腺垂体功能减退症（hypopituitarism）是由各种病因引起的下丘脑、下丘脑-垂体通路、垂体全部或大部分受损，导致一种或多种垂体激素分泌不足或绝对缺乏，从而出现不同程度相应激素缺乏临床表现的综合征[1]。成年人腺垂体功能减退症，又名西蒙病（Simmond disease）；围生期妇女因腺垂体缺血性坏死所致的腺垂体功能减退症，称为希恩综合征（Sheehan syndrome）；儿童期发生腺垂体功能减退，除中枢性甲状腺功能减退、继发性肾上腺功能减退的临床表现外，尚可出现生长激素缺乏性侏儒症、低促性腺激素性性腺功能减退等表现。根据病因，可将腺垂体功能减退症分为原发性腺垂体功能减退症和继发性腺垂体功能减退症，本文主要介绍成人腺垂体功能减退症。腺垂体功能减退危象，又称“垂体危象”（pituitary crisis）是在原有腺垂体功能减退未经及时诊断和充分治疗的基础上，因腺垂体部分或多种激素分泌不足，在遭遇应激、垂体卒中，或因严重功能减退自发发生的多种代谢紊乱和器官功能失调的危急征象[2]。腺垂体功能减退症起病隐匿且不具有特异性，主要表现为性腺、甲状腺、肾上腺等靶腺功能减退的症状。腺垂体功能减退症的临床表现取决于垂体激素缺乏的程度、种类、速度及相应靶腺的萎缩程度。腺垂体功能减退症的诊断主要依据临床表现、血中激素水平测定和腺垂体功能试验[28-30]。如靶腺激素水平降低而垂体促激素水平正常或降低可以确诊为腺垂体功能减退症，对轻症患者可行腺垂体功能试验协助诊断。腺垂体功能减退症治疗的基本措施为补充相应的靶腺激素，维持正常的代谢和生理功能。全垂体功能减退者注意先补充糖皮质激素，再补充甲状腺激素。最后考虑性激素的补充[44]。

（一）问诊与查体技巧在问诊和查体的过程中，需认真仔细识别靶腺功能减退的症状和体征，问诊时需详细询问相关激素缺乏的临床表现，垂体瘤、颅内肿瘤占位的表现，先前的治疗病史、月经生育哺乳情况及外伤史等。体格检查需要注意外貌、皮肤、毛发视诊、甲状腺触诊、生殖器视诊、视觉检查（尤其是视野检测）等。（二）临床表现腺垂体功能减退症起病隐匿且不具有特异性，主要表现为性腺、甲状腺、肾上腺等靶腺功能减退的症状。腺垂体功能减退症的临床表现取决于原发疾病的表现，以及垂体激素缺乏的程度、种类、速度及相应靶腺的萎缩程度（表1），也可以呈亚临床型（无临床症状，仅能通过激素水平测定或功能试验诊断），还可以急性起病且病情危重（表2）。表1 腺垂体功能减退症的临床表现[22]注：GH growth hormone，生长激素；TSH thyroid stimulating hormone，促甲状腺激素；ACTH adrenocorticotropic hormone，促肾上腺皮质激素；PRL prolactin，催乳素；LH lutropin，黄体生成素；FSH follicle stimulating hormone，卵泡刺激素；MSH melanocyte-stimulating hormone，促黑素细胞激素；AVP arginine vasopressin，精氨酸加压素。表2 急性起病且病情危重的腺垂体功能减退表现

腺垂体功能减退症的治疗目标是维持激素水平在正常范围，缓解症状，预防并发症，提高患者生活质量。根据不同激素缺乏情况制定个体化治疗方案，并定期监测调整。

血浆脂质包括总胆固醇（total cholesterol，TC）、磷脂（phospholipid，PL）、甘油三酯（triacylglycerol/triglyceride，TG）、糖酯、游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）等。血浆中最多的脂质有TC、PL和TG，其中TC包括游离胆固醇（free cholesterol，FC）和胆固醇酯（cholesterolester，CE）。血浆脂质总量范围为4.0~7.0g/L。由于脂类不溶或微溶于水，所以外源性或内源性脂类均需与蛋白质结合形成溶解度较大的脂蛋白（lipoprotein，LP），以复合体形式在血液循环中运输[1]。

血糖测定主要采用葡萄糖氧化酶法和葡萄糖脱氢酶法。空腹血糖可诊断糖尿病、反映胰岛素分泌能力、评估血糖控制情况；餐后血糖可诊断糖尿病、反映胰岛β细胞的储备功能、评估糖尿病并发症风险、调整降糖治疗方案。空腹血糖、随机血糖或口服糖耐量实验2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。

血尿生化指标检测包括以物质分类为主探讨疾病时的生物化学变化，以器官、组织损伤为主探讨疾病时的生物化学变化和临床酶学、治疗药物检测等[1]，是评估内分泌腺功能的重要手段。血尿生化指标测定主要分为通过血尿标本测定反映肝功能、肾功能、血糖、血脂、血电解质的情况。血糖和血脂检查相关内容参见《血糖测定》和《血浆脂质和血浆脂蛋白测定》，本文不再叙述。血尿生化指标测定是内分泌疾病诊断的必要条件，有助于全面了解机体代谢情况，并为评估内分泌相关激素水平异常提供依据。血尿生化指标变化影响因素较多，本文将重点叙述与内分泌疾病相关的内容。

对于进行性体重减轻的患者，可通过自身体质量的前后对比来定义消瘦（emaciation），大多数国外研究将其定义为6~12个月内体质量在原有基础上下降5%以上[1]；国内有学者将消瘦定义为人体因疾病或某些因素而致体重低于标准体重的10％以上或身体质量指数（body mass index，BMI）＜18.5kg/m2[2]，其特点是皮肤粗糙而缺乏弹性，肌肉萎缩，皮下脂肪减少，骨骼显露[3]。消瘦的病因包括：多种原因使机体摄入营养物质减少或机体对营养物质消耗增加，形成负氮平衡而引起消瘦，可能是营养物质摄入不足、消化/吸收/利用障碍、消耗增加以及体质性消瘦等原因[4]。诊断原则：根据患者的病史、典型症状并结合相关的检查，通常不难诊断，医生在诊断过程中常需要排查患者是否有急性扁桃体炎、食管癌、贲门癌、食管损伤、神经性厌食、抑郁症、肝硬化、重症肝炎、肝癌等疾病[16]。消瘦主要是针对病因进行治疗，不同疾病引起的消瘦治疗原则也有所不同，但治疗的关键在于积极控制原发病，并在治疗原发病的基础上尽量增加患者的食量并进行相应的心理疏导[18]。对于消瘦患者，全科医生在初次全面评估后如结果正常，可继续观察，并在3个月后进行相同内容的复评。如果有阳性发现，则需进一步检查；如仍为正常，建议之后每6~12个月随访一次[20]。消瘦患者最严重的危害为隐性肿瘤，早期可能没有阳性发现，所以长期随访至关重要。

图1 消瘦的诊断流程图[18]

消瘦主要是针对病因进行治疗，不同疾病引起的消瘦治疗原则也有所不同，但治疗的关键在于积极控制原发病，并在治疗原发病的基础上尽量增加患者的食量并进行相应的心理疏导[20]。

内分泌系统可通过多种机制的精确相互作用来维持着每个系统和器官的稳态，患者体内内分泌系统的动态平衡容易受到药物（尤其是多种药物联合使用时）和其他因素的干扰，进而引发内分泌系统的紊乱和代谢功能异常。药物可通过不同的机制引起内分泌异常，包括直接影响激素生成，改变反馈轴调节功能，影响激素转运、结合和信号转导过程，以及对拮抗激素系统产生类似影响等[1]。常见的药源性内分泌系统疾病包括药源性垂体炎（主要是免疫检查点抑制剂相关垂体炎）、药源性甲状腺功能障碍、药物引起的骨骼及钙代谢失调、药源性糖尿病、药源性肾上腺功能障碍及药源性性腺功能减退等。本章将重点论述这几类由药物导致的内分泌与代谢系统的疾病。

GWS的临床表现包括典型激素缺乏综合征和一般戒断综合征，患者可出现如头痛、发热、恶心、呕吐、嗜睡、肌肉关节疼痛、情绪改变、食欲减退等一系列非特异性症状。推荐采用清晨血清皮质醇作为首选检查，目前尚无明确的GWS诊断切点，有研究显示清晨血清皮质醇水平＞354nmol/L可考虑肾上腺皮质功能正常（敏感性100%）[86]，同时有研究显示清晨血清皮质醇水平＞276nmol/L时极少发生GWS或肾上腺危象[84]。血浆ACTH水平诊断GWS的价值不高，但ACTH明显升高（＞100pg/ml）则提示原发性肾上腺功能减退症，可排除GWS[87]。

若患者在撤药过程中出现GWS症状，应将糖皮质激素重新调整到最接近可耐受的糖皮质激素剂量，在控制症状前提下使用最小剂量的糖皮质激素并尝试更缓慢撤药，注意过程中密切监测患者症状变化并评估HPA轴[79]。

空蝶鞍（empty sella，ES）是指由于脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）压力影响，蛛网膜因鞍膈缺损或垂体萎缩从而疝入鞍内，导致鞍内的蝶鞍扩大变形、垂体受压体积缩小而产生的一系列在影像学及解剖学上的表现。根据病因，空蝶鞍可分为原发性和继发性空蝶鞍，出现原发性空蝶鞍（primary empty sella，PES）的患者一般无明显症状，但部分患者可出现头痛、视力改变及激素异常相关等临床表现，出现此类临床表现的PES患者可被定义为原发性空蝶鞍综合征（primary empty-sella syndrome，PESS）[1]。PES发生的具体病因及发病机制目前尚不明确，可能包括鞍膈缺损、颅内因素、垂体因素及其他危险因素。患者临床表现差异性较大，主要症状包括神经系统症状、视功能障碍和内分泌代谢异常。PESS缺乏特异性的症状及体征，临床表现差异性大，诊断通常需要借助临床症状、影像学结果及内分泌检查结果相结合共同进行诊断。PESS的治疗原则主要根据临床表现确定。无症状的成年患者和轻微症状者无需特殊处理，但需定期随访以严密观察内分泌功能和视野变化；有症状者可根据症状进行对症处理；一旦出现顽固性头痛、进行性视力下降、视野缺损、垂体功能低下、高泌乳素血症引起的闭经、溢乳、脑脊液鼻漏、并发严重的高血压、糖尿病、尿崩症等病症且内科治疗无效患者，应立即进行手术治疗。

PESS的治疗原则主要根据临床表现确定。无症状的成年患者和轻微症状者无需特殊处理，但应定期随访以严密观察内分泌功能和视野变化；有症状者可对症处理，如服用溴隐停纠正高泌乳素血症，垂体靶腺激素替代治疗等；一旦出现顽固性头痛、进行性视力下降、视野缺损、垂体功能低下、高泌乳素血症引起的闭经、溢乳、脑脊液鼻漏、并发严重的高血压、糖尿病、尿崩症等病症且内科治疗无效患者，应立即进行手术治疗[13]。

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）是指患者因肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮，导致患者体内潴钠排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system，RAS）活性受到抑制，临床上主要表现为高血压和低血钾[1]。ARR阳性，≥1种确诊试验阳性可明确PA诊断。但对合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于可检测水平且醛固酮＞20ng/dl的患者无需确诊试验，可直接诊断PA。确诊PA后应再行分型检查以明确PA类型。PA患者的总治疗原则是预防与高血压、低钾血症、肾脏毒性和心血管损害相关的发病和死亡。无论何种类型的PA，治疗目标都是逆转醛固酮增多症对心血管的不良影响，使低钾血症患者的血清钾恢复正常，血压恢复正常。

（一）推荐进行筛查的人群 我国不同指南共识推荐进行PA筛查的人群不同（表3）。表4 不同标准推荐进行PA筛查的人群[2,34-35]（二）筛查方法血浆醛固酮/肾素浓度比值（aldosterone to renin ratio，ARR）为PA的首选筛查指标。1.筛查前准备①尽量将血钾纠正至正常范围；②维持正常钠盐摄入；③保证患者安全的条件下，停用对ARR影响较大的药物，如醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂、甘草提取物等，建议试验前至少停用4周以上；钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin receptor blockers，ARB）等药物可提高肾素活性降低醛固酮水平，使得ARR出现假阴性，因此建议试验前停用此类药物至少2周；④血压控制不佳患者可使用α-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；长期使用β-受体阻滞剂的冠心病/心律失常患者建议临床医生根据患者实际情况决定是否停药；口服避孕药物及人工激素患者的直接肾素浓度（direct renin concentration，DRC）可能会降低，如无更好的避孕措施则无需停药。2. 采血注意事项●清晨时行筛查试验，要求受试者起床后非卧位状态保持2小时以上，采血前静坐5~15分钟。●采血动作应小心，避免溶血。●待测血浆肾素活性标本送检过程应保持冰浴；待测DRC标本送检过程中需常温（防止无活性肾素转化为活性肾素），离心后立刻冷冻保存[1]。3. 结果解读ARR可能会受到多种因素（如年龄、性别、饮食情况、月经周期、药物、采血方式、测定时间、血钾和血肌酐水平等）影响，此外，当患者肾素水平低［如PRA为0.1ng/（ml·h）］，醛固酮水平也低（如5ng/dl），ARR的结果会偏高。对此，一些研究者会在筛查标准中加入要求血浆醛固酮浓度＞15ng/dl的条件[36]。实验室最好根据患者具体情况制定相关特异度切点，无条件患者可采用如下标准：当检测肾素活性和醛固酮浓度为ng/（ml·h）和ng/dl时，最常用的ARR切点为30；当检测的肾素浓度和醛固酮浓度单位为mU/L和ng/dl时，ARR常用的推荐切点为3.7[10]；不同年龄人群的最佳切点值也有差异（表5）[35]。在筛查流程上，首先使用ARR进行筛查，如果结果为阳性，即PA可能，则可进一步行确诊试验，明确诊断后再进行分型。表5 不同年龄人群ARR筛查PA的最佳切点值、敏感度及特异度[29]在对筛查人群进行筛查过程中，应首先使用ARR进行筛查，不停用降压药物情况下结合应用药物情况和ARR结果进一步确诊（表6），符合条件行确诊试验，明确诊断后再进行分型[2]。表6 不停用降压药物的筛查建议[2]注：CCB 钙通道阻滞剂；ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 血管紧张素受体阻滞剂；ARR 血浆醛固酮/肾素浓度比值；*：确诊试验参见“辅助检查”（三）其他检查不推荐下列检查作为筛查手段，但可为PA的诊断提供线索和佐证。1. 单纯血浆醛固酮或肾素浓度前者的升高不能区分原发与继发，后者的降低并非PA的特有表现。2. 血钾、尿钾检测低血钾诊断PA的灵敏度、特异度、阳性预测值均低。3. 肾上腺CT理论上不应作为筛查手段，但并非国内每个医疗单位均具备内分泌检验条件，故结合国情推荐之，以方便早期发现肾上腺可疑线索，减少延误。

图2  PA治疗流程图[1]注：AVS 肾上腺静脉取血；PA 原发性醛固酮增多症图3  PA的药物治疗流程图[2,72]注：MRA 醛固酮受体拮抗剂；*：国外文献中推荐螺内酯起始剂量为25mg/d

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）简称原醛症，是指肾上腺皮质自主分泌醛固酮增多，导致体内潴钠排钾，血容量增多，同时肾素和血管紧张素活性受抑制的一组临床症候群，临床典型表现为高血压、低血钾、高醛固酮和低肾素。原醛症作为一个内分泌疾病，目前多数的原醛症临床指南或专家共识均由内分泌专家制定，而大多数原醛症患者因主要表现为高血压及其心血管并发症（如房颤、心衰、卒中、冠心病等）而就诊于心血管科，临床上有不少原醛症患者因长期误诊误治而发生严重的心血管并发症，因此，心血管科医生亟需提高对原醛症的认识和筛查水平，加强对高血压患者进行原醛症的筛查。高血压和低钾血症是原醛症主要的临床表现。早期为血压轻度升高，以舒张压增高为主，逐渐发展为中重度或难治性高血压，常规降压药物往往治疗效果不佳。越来越多的研究结果显示在更广泛的高血压人群中进行原醛筛查而不是只在高危人群中进行原醛筛查，可以大大提高原醛症的检出率；原醛症的完整诊断流程包括初筛、确诊和分型三个步骤，通过这三个步骤可以使更多的患者明确高血压的病因并得到更加有针对性的治疗，从而更好地控制血压甚至改善心血管预后。

异戊酸血症（isovaleric acidemia，IVA）为一种常染色体隐性遗传性有机酸血症。是由亮氨酸分解代谢中异戊酰辅酶A脱氢酶（isovaleryl-CoA dehydrogenase，IVD）缺乏引起，导致异戊酸、3-羟基异戊酸、异戊酰甘氨酸和异戊酰肉碱体内蓄积[1, 3]。IVA患者中超过半数在新生儿期发生急性脑病，婴儿和儿童期可有反复呕吐、昏睡或昏迷及智力发育落后。所有新生儿期急性发病，喂养困难、反应差、快速发展为脑病表现的患者应考虑异戊酸血症的可能。其他年龄的患者出现反复呕吐、嗜睡和昏迷时也要考虑此病的诊断[3]。IVD基因检出两个等位基因致病突变有确诊意义[1, 2, 3, 16]。疾病急性期治疗原则是促进合成代谢[1, 3, 17]。异戊酸血症患者预后较好，大部分幸存患者发育正常。然而，约一半新生儿期发病的患者不能存活[3]。应对所有患者及其家庭成员提供必要的遗传咨询，对高风险胎儿进行产前诊断[3]。

所有新生儿期急性发病，喂养困难、反应差、快速发展为脑病表现的患者应考虑异戊酸血症的可能。其他年龄的患者出现反复呕吐、嗜睡和昏迷时也要考虑此病的诊断[3]。

治疗流程参见诊断流程章节。

遗传性果糖不耐受症（hereditary fructose intolerance，HFI）是一种罕见的常染色体隐性遗传性果糖代谢病。是由于编码果糖-1，6-二磷酸醛缩酶B（fructose-1，6-bisphosphate aldolase，醛缩酶B）ALDOB基因突变致B型醛缩酶缺乏，导致1-磷酸果糖在肝脏、肾、肠中堆积，使肝糖原分解和糖异生受抑制而致病。表现为低血糖发作，如未能及时诊治，可导致严重肝病、低血糖脑病及肾损害，有潜在致命危险[1]。 HFI目前尚无统一的诊断标准，病史调查为诊断关键。虽然HFI尚无根治疗法，但是饮食控制效果良好。一旦怀疑HFI，应立即严格限制摄入一切含果糖、蔗糖或山梨醇成分的食物和药物，可以用葡萄糖、麦芽糖和玉米淀粉等其他糖类替代果糖[2]。

图1  HFI诊断流程[1]

虽然HFI尚无根治疗法，但是饮食控制效果良好。一旦怀疑HFI，应立即严格限制摄入一切含果糖、蔗糖或山梨醇成分的食物和药物，可以用葡萄糖、麦芽糖和玉米淀粉等其他糖类替代果糖。

原发性肉碱缺乏症（primary carnitine deficiency，PCD），又称肉碱转运障碍或肉碱摄取障碍。是由于细胞膜上与肉碱高亲和力的肉碱转运蛋白基因突变所致的一种脂肪酸β氧化代谢病，为常染色体隐性遗传病。表现为血浆肉碱水平明显降低及组织细胞内肉碱缺乏，引起心脏、骨骼肌、肝脏等多系统损害[1,2]。近10余年来，随着串联质谱的发展和应用，越来越多的PCD患者得到诊断及治疗[3]。患者表现出肌无力、肝脏肿大、抽搐、嗜睡、智力及运动发育落后等提示脂肪酸氧化代谢病的临床症状。实验室检查有低酮性低血糖、高血氨、代谢性酸中毒、脂质沉积性肌病、脂肪肝等，结合串联质谱检测显示血浆游离肉碱及各种酰基肉碱降低，即可诊断。由于继发性肉碱缺乏症更常见，故确诊PCD需要检测母亲血的酰基肉碱谱，并进行基因突变检测[4]。患者避免饥饿及长时间高强度运动。需终身应用肉碱替代治疗，维持血浆游离肉碱水平正常或接近正常[4]。

新生儿筛查：确诊的患儿可无临床表现。PCD是一种潜在的致死性疾病，患儿可因急性能量代谢障碍危象或急性心衰而猝死。临床表现多样，与发病年龄、发病时间和病情轻重有关。最常见的症状是婴幼儿期和儿童期心肌和骨骼肌受损。成年期症状较轻或无症状，多为耐力降低或易疲劳。妊娠期，由于能量消耗和血浆生理性的肉碱水平降低，孕妇可有疲劳和心律失常等不典型表现[7,8]。

避免饥饿及长时间高强度运动。需终身应用肉碱替代治疗，维持血浆游离肉碱水平正常或接近正常[4]。

原发性肾上腺皮质功能减退症（primary adrenal insufficiency，PAI），又称Addison病，系由各种因素导致肾上腺皮质直接受损引起，表现为肾上腺皮质产生的一种或多种激素（包括糖皮质激素、盐皮质激素和雄激素）缺乏，临床表现包括特征性表现（如皮肤色素沉着）及非特异性表现（如嗜盐、疲劳、纳差、恶心、呕吐、体重下降、腹痛、体位性低血压、肌痛、低钠血症、低血糖及血常规改变等）[1,2]。对应地，继发性肾上腺皮质功能减退症是由垂体、下丘脑等病变引起促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）的生成受损所致[3]。PAI的病因包括结核、自身免疫、感染、肿瘤、基因异常、药物性等，其中结核和自身免疫常见。肾上腺危象的常见诱发因素包括胃肠道感染、发热、情绪应激、大手术、妊娠、重体力活动等[4, 10-11]。PAI的诊断主要分为两个步骤[25-26]：①定性诊断：首先针对存在皮肤色素沉着、嗜盐、疲劳、纳差、恶心、呕吐、腹泻、体重下降、腹痛、体位性低血压、肌痛、低钠血症、低血糖及血常规改变等临床表现的可疑PAI患者，根据ACTH兴奋试验、血皮质醇、血ACTH进行定性诊断；②病因诊断：明确皮质功能减退后，根据21-羟化酶抗体、17-羟孕酮（17-hydoxyprogesterone，17-OHP）、极长链脂肪酸（very-long-chain fatty acids，VLCFA）、肾上腺增强CT进行病因诊断。主要治疗手段为终身激素替代治疗，给药方式模拟生理节律，替代剂量个体化。PAI患者每年至少于专业医师处复诊一次，婴儿至少每3至4个月就诊1次，根据临床表现评估替代治疗是否存在过度或不足。糖皮质激素过量的表现是体重增加、失眠和周围性水肿，不足的特征是精神萎靡、恶心、食欲不振、体重减轻、嗜睡和色素沉着；同时评估健康状态、体重、血压、电解质等。评估其他自免性疾病特别是甲减的情况。

PAI的诊断主要分为两个步骤[20,21]：①疑诊：存在皮肤色素沉着、嗜盐、疲劳、纳差、恶心、呕吐、腹泻、体重下降、腹痛、体位性低血压、肌痛、低钠血症、低血糖及血常规改变等临床表现为可疑PAI患者；②定性诊断：根据ACTH兴奋试验、血皮质醇、血ACTH进行定性诊断；③病因诊断：明确皮质功能减退后，根据21-羟化酶抗体、17-羟孕酮（17-hydoxyprogesterone，17-OHP）、极长链脂肪酸（very-long-chain fatty acids，VLCFA）、肾上腺增强CT进行病因诊断（图1）。注：CAH congenital adrenal hyperplasia，先天性肾上腺皮质增生症；AHC adrenal hypoplasia congenita，先天性肾上腺皮质发育不全；APS autoimmune polyglandular syndrome自身免疫性多内分泌腺病综合征。图1 PAI诊断流程图[2,20,22]

图2 PAI治疗流程图

溢乳（galactorrhea）通常是指双侧乳腺自发分泌乳汁样液体，男性和女性均可发生。女性溢乳通常与妊娠或哺乳无关，既非母乳喂养所致，也非发生在停止母乳喂养后一年内。男性溢乳则多为病理性。关于溢乳的病因分类，不同文献和专著存在差异。有观点将其归为生理性乳头溢液，认为由口服药物、垂体泌乳素瘤、神经源性刺激等因素引发高泌乳素血症进而导致泌乳[1]；亦有观点将其病因分为生理性与病理性两类[2-3]。溢乳通常表现为双侧、非血性乳白色溢液，累及多条乳管。患者可出现月经变化（如闭经、月经周期不规则、月经稀发等）、勃起功能障碍或男性乳房发育；垂体或下丘脑病变时可出现头痛或视力改变；与甲状腺疾病相关时可有原发病的典型临床表现。溢乳不是一种疾病，而是一种潜在疾病的表现，通常无需单独处理溢乳症状，治疗重点在于病因治疗。

一、临床表现溢乳通常表现为双侧、非血性乳白色溢液，累及多条乳管。患者可出现月经变化（如闭经、月经周期不规则、月经稀发等）、勃起功能障碍或男性乳房发育；垂体或下丘脑病变时可出现头痛或视力改变；与甲状腺疾病相关时可有原发病的典型临床表现，具体可参见“甲状腺功能减退症”。1.问诊技巧询问患者溢液性状与外观、出现时间、单侧或双侧；有无伴随症状如月经紊乱、性功能减退、头痛、视力障碍等；详细询问药物史（如抗精神病药、止吐药、抗高血压药物等）；询问既往妊娠及哺乳史、甲状腺疾病或手术史等。2.查体技巧在对患者进行查体过程中应格外注意对乳房、外阴和外生殖器的检查。沿乳晕周围顺时针方向挤压有助于识别患者产生溢液的位置。注意观察患者双侧乳房的对称性和轮廓、乳头位置、瘢痕、血管走向，以及有无乳房肿块、皮肤回缩、凹陷、水肿或红斑、乳头糜烂及乳房皮肤颜色改变等体征，检查患者腋淋巴结或锁骨上淋巴结是否肿大以排除乳腺肿瘤等[2]。

溢乳不是一种疾病，而是一种潜在疾病的表现，通常无需单独处理溢乳症状，治疗重点在于病因治疗，如：针对药物诱发的溢乳应尽可能停用致病药物[11]；由高催乳素血症其他病因引起的溢乳的治疗，可参见“高催乳素血症”；针对甲状腺功能减退等引起的溢乳，应针对原发病治疗，具体可参见“甲状腺功能减退症”。

眼球突出（又称突眼）是指眼球位置前移并明显突出于眼眶之外的一种眼部表现，其成因是眼眶内占位和/或眼眶容积发生改变。病变性质和部位各有不同。患者或其家属可能因察觉此表现前来就诊，亦可为医生通过Hertel突眼计测量发现。引起眼球突出的病因各异，主要包括肿瘤所致、炎症性、内分泌性、外伤性、遗传及发育性疾病所致、其他疾病所致的眼球突出等。双侧眼球突出度超过22mm，或两眼差值大于2mm，或在观察中眼球突出度不断增长，均被视为病理性眼球突出。

去除导致眼球突出的病因、改善眼部症状、防止复发。

原发性双侧肾上腺大结节增生（primary bilateral macronodular adrenal hyperplasia，PBMAH）是库欣综合征（Cushing  syndrome，CS）的一种少见病因，以双侧肾上腺出现单个或多个良性非色素性大结节（直径≥1cm）为特征，伴有不同程度的皮质醇分泌增多症状[1]。 PBMAH 临床表现轻重不一，典型表型为体重增加、向心性 肥胖、锁骨上窝和背部脂肪垫、紫纹、皮肤菲薄、瘀斑、多毛和痤疮等[2]。PBMAH临床表现轻微，疾病发展缓慢，病程较长，多因影像学检查意外发现双侧肾上腺结节状增生或进行肾上腺激素功能评估时明确，诊断平均延迟7.8年[38]。PBMAH的临床表现轻重不一。PBMAH是一种良性疾病，目前尚无进展为肾上腺皮质癌的相关报道，PBMAH治疗包括手术和药物治疗，应遵循个体化原则[53]，可根据皮质醇过多的程度采取治疗方案。

（一）筛查人群对于未携带ARMC5突变的PBMAH患者，一级亲属（＞25岁）应筛查PBMAH。（二）筛查方法首先是寻找皮质醇增多的证据。可采用1mg过夜地塞米松试验；如果次日清晨血浆皮质醇未被抑制到＜1.8μg/dL（50nmol/L），则行肾上腺CT寻找PBMAH的可能征象（肾上腺结节、双侧肾上腺增大）。（三）处理若家族成员查出PBMAH，应完善生化和临床检查（参见“辅助检查”章节），如果先证者查出的异常激素受体有特异性靶向药物治疗，还要专门评估有无这种受体。（四）注意事项●若PBMAH由其他遗传性疾病引起，如MEN1或家族性腺瘤性息肉病，则应行针对相应疾病的推荐评估/筛查。●随着ARMC5种系突变（可能还有其他已发现的基因）检测的开展，现在采用血液检测即可筛查家族成员，判断哪些成员需要进一步评估[17,33]。●在口服75g葡萄糖负荷或摄入混合饮食之前及之后2小时测量血清皮质醇。若皮质醇水平增加超过50%且可复现，应行针对KDM1A突变的基因检测[1]。

PBMAH是一种良性疾病，目前尚无进展为肾上腺皮质癌的相关报道，PBMAH治疗包括手术和药物治疗，应遵循个体化原则[53]，可根据皮质醇过多的程度采取治疗方案。

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyper-parathyroidism，PHPT）简称原发性甲旁亢，是甲状旁腺组织的增生或肿瘤所致的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）过度分泌从而引起的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收增加、尿磷排泄增加、肾钙质沉着症、肾结石、以皮质骨为主骨的吸收增加等。病理常见单个甲状旁腺腺瘤，少见甲状旁腺增生或甲状旁腺癌[1-2]。若血钙过高伴PTH增高，结合临床和X线检查可诊断本病。如同时有尿钙、尿磷增多，血碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）升高及血磷降低则更典型。典型的甲旁亢临床诊断不难。轻型早期病例需测定多次血总钙及游离钙，必要时行钙负荷甲状旁腺功能抑制试验等检查[20,21]。PHPT的治疗包括手术治疗和药物治疗，手术为首选治疗方法。治疗高钙血症最根本的办法是去除病因，即行病变甲状旁腺切除术。由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因治疗，严重时高钙危象可危及生命，短期治疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成的死亡，争取时间确定和去除病因。患者在定期体检中应常规进行骨密度、钙镁磷、25羟维生素D、PTH等骨代谢指标筛查，在疾病早期应积极调整生活方式、加强钙和维生素D的补充。

PHPT诊断分定性诊断和定位诊断两个步骤[3]。图1 PHPT的诊断流程（一）定性诊断PHPT诊断首先应明确定性诊断，确定高钙血症是诊断PHPT的主要条件，需做多次血钙测定，对间歇性或轻度高钙血症更应多次检测。具有骨骼病变、泌尿系统结石、高血钙的临床表现，血钙、PTH及碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平升高，血磷水平降低，尿钙和尿磷排出增多，X线片提示骨吸收增加等均支持甲状旁腺功能亢进的诊断。典型的甲旁亢临床诊断不难，轻型早期病例需测定血游离钙、钙负荷甲状旁腺功能抑制试验以及骨密度等[1-3]。根据实验室检查结果，PHPT分为三类：①血PTH和血钙同时升高型，多伴有低血磷、高尿钙、高尿磷等，较常见，诊断相对容易；②PTH升高，血钙正常型，相对少见；③血钙升高，PTH正常，最少见。后两种诊断相对困难，病情程度不同且易累及多系统，临床表现复杂[7,9,10]。（二）定位诊断定性诊断明确后，为了正确有效的治疗，需对甲状旁腺病变进行定位检查了解病变甲状旁腺的部位。

图2 PHPT的治疗流程[3]

亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）又称为亚急性非化脓性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎、痛性甲状腺炎及De Quervain甲状腺炎，特指亚急性肉芽肿性甲状腺炎，是一种特殊类型的甲状腺炎，伴有甲状腺疼痛和压痛[1]，本病常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原因[2]。多数学者认为该病是一种可自行恢复的甲状腺非细菌感染性疾病，多是由病毒感染后引起的变态反应[3]，同时易感者也可能存在着自身免疫功能的异常。亚急性甲状腺炎的诊断主要基于临床表现及自限性过程，特征的实验室异常支持其诊断[21]。大部分患者通过临床表现即足以确诊，患者不一定存在甲状腺毒症的症状和体征，但血清TSH水平通常降低（＜0.1mU/L），同时游离T4和总T3水平升高，尤其是疾病早期阶段。ESR升高和/或CRP水平升高以及甲状腺毒症阶段放射性碘摄取率低（通常低于1%~3%）有助于确定诊断。对有甲状腺疼痛伴轻度甲状腺毒症的患者，可能需推迟放射性碘影像学检查并监测甲状腺功能，若数周内甲状腺功能恢复正常且疼痛缓解，即可确诊为亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，其治疗原则是对症治疗，缓解局部疼痛症状以及甲状腺功能异常[26-28]。

亚急性甲状腺炎的诊断流程，如图1[15]。 图1 亚急性甲状腺炎的诊断流程注：注：FT3 free triiodothyronine，游离三碘甲状腺原氨酸；FT4 free thyroxine，游离甲状腺素；TRAb thyrotropin receptor antibody，促甲状腺激素受体抗体。

亚急性甲状腺炎的治疗流程，如图2[22-24]。图2 亚急性甲状腺炎的治疗流程

1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）特指因胰岛β细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者具有年轻化、胰岛自身抗体阳性等特点，需终身依赖胰岛素控制血糖。T1DM根据病因可分为自身免疫性和特发性T1DM；根据起病方式可分为经典性T1DM、缓发性T1DM和暴发性T1DM。T1DM患者起病急，发病迅速，典型症状“三多一少”包括多饮、多食、多尿伴体重减轻，甚至有的患者发病时即并发糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）。T1DM诊断明确后，治疗其实并不复杂。目前主要仍以胰岛素治疗，包括胰岛素常规皮下注射，胰岛素泵等。治疗的目的是有效地提供外源性胰岛素以保持血糖水平尽可能接近个人的目标范围，以防止糖尿病并发症的发生和进展，同时最大限度地减少低血糖和 DKA发作，在发生时进行合理治疗；更重要的是保证儿童和青少年T1DM患者的正常生长发育，有效管理心血管危险因素，最大限度地减少T1DM患者的社会心理负担，从而减少与糖尿病相关的痛苦，同时促进心理健康。

第1步是诊断糖尿病，第2步是根据患者的临床表现和实验室检查结果诊断T1DM。详见后文“诊断标准”部分。

TIDM治疗的目的是有效地提供外源性胰岛素以保持血糖水平尽可能接近个人的目标范围，以防止糖尿病并发症的发生和进展，同时最大限度地减少低血糖和DKA发作，在发生时进行合理治疗；更重要的是保证儿童和青少年T1DM患者的正常生长发育，有效管理心血管危险因素，最大限度地减少T1DM患者的社会心理负担，从而减少与糖尿病相关的痛苦，同时促进心理健康。根据2024中国指南[1]，成人T1DM血糖控制目标应个性化：在避免低血糖的基础上，应使大部分患者的HbA1c＜7.0%；对于经常出现低血糖或无症状低血糖的患者，可适当放宽标准，使HbA1c＜7.5%~8.0%。建议尽可能将最近14天（或更长）使用连续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）的血糖指标与HbA1c结合用以评估血糖控制。对大多数T1DM患者，葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR）应＞70%；低于目标范围时间（time below range，TBR）分别建议＜4%（低于3.9mmol/L时）和＜1%（低于3.0mmol/L时）；高于目标范围时间（time above range，TAR）分别建议＜25%（高于10.0mmol/L时）和＜5%（高于13.9mmol/L时）。

胰岛素瘤又称为胰岛β细胞瘤，是最常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN），其主要特征为肿瘤细胞异常分泌胰岛素，引发低血糖症；是内源性高胰岛素血症引起低血糖最常见的原因之一，也是器质性低血糖的常见病因[1]。胰岛素瘤绝大多数（超过90%）为良性，恶性胰岛素瘤的确诊多发生于转移之后。胰岛素瘤99%发生在胰腺，异位胰岛素瘤罕见[2-3]。空腹低血糖是胰岛素瘤最常见的临床表现，部分患者也可能有餐后低血糖的表现。手术切除胰岛素瘤是首选治疗。针对因过度肥胖等原因不适宜手术的良性胰岛素瘤，经过多学科团队讨论后可考虑无水酒精局部注射等消融方法。对于恶性胰岛素瘤，若存在无法彻底切除的肝转移灶或不可切除的肿瘤时，需采用非手术综合治疗模式，综合使用生长抑素及其类似物、肝动脉栓塞术及放化疗等手段。

胰岛素瘤的诊断流程[6]，见图1。图1 胰岛素瘤的诊断流程 注：Whipple三联症：①发作性低血糖症状（如昏迷及精神神经症状等）；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③口服或静脉补充葡萄糖后症状可立即消失。

 胰岛素瘤的治疗流程[6]，如图2。图2 胰岛素瘤的治疗流程

中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency，MCADD）是常染色体隐性遗传代谢病[1]。MCADD是由于中链酰基辅酶A脱氢酶编码基因ACADM突变导致中链酰基辅酶A脱氢酶功能缺陷所致脂肪酸氧化代谢病障碍的疾病[1]。MCADD患者大多在出生后3个月至3岁之间发病，其首发症状以嗜睡和呕吐常见，也可表现为抽搐、窒息等，常迅速进展为昏迷或死亡。MCADD是常染色体的隐性遗传病，而ACADM基因是目前发现的唯一致病基因。血酰基肉碱谱C8、C8/C10比值增高，是诊断MCADD的关键指标。MCADD总的治疗原则是避免饥饿，急性发作期积极对症处理[1]。而在新生儿出生后进行新生儿疾病筛查项目，可以提高患儿的检出率。

随着串联质谱检测技术的发展和应用，许多国家和地区已经将MCADD列入新生儿疾病筛查项目，明显提高患儿检出率[4]。

MCADD的治疗分为不同时期，每个时期的喂养标准不同，具体治疗流程见图2。图2 MCADD治疗流程[8]

自身免疫性胰岛素受体病（autoimmune insulin receptopathy，AIR），又称B型胰岛素抵抗（type B insulin resistance，TBIR）。是由于胰岛素受体自身抗体（insulin receptor auto-antibodies，IRAs）导致的一种罕见病。AIR好发于非洲裔美国女性，主要临床表现为高血糖、黑棘皮征、自身免疫性疾病等，少数患者病程中会出现低血糖。AIR病因目前尚不明确。目前尚无特异性临床特征可用于诊断该病。目前尚未建立B型胰岛素抵抗综合征的标准化治疗方案。AIR的治疗主要针对两个方面：一是胰岛素抵抗及糖代谢异常；二是严重低血糖。治疗目标包括改善糖代谢异常以及解除自身免疫反应。

 图1自身免疫性胰岛素受体病（AIR）诊疗流程[5]

目前尚未建立B型胰岛素抵抗综合征的标准化治疗方案。AIR的治疗主要针对两个方面：一是胰岛素抵抗及糖代谢异常；二是严重低血糖。治疗目标包括改善糖代谢异常以及解除自身免疫反应[6]。1.胰岛素抵抗及糖代谢异常的治疗治疗的目的是将血糖控制在接近正常水平。为将血糖控制在目标范围，通常需要使用大剂量胰岛素治疗，可高达5100U/d，甚至高达30 000U/d[1,9]。此外，口服降糖药也可以考虑在该类患者中使用。目前已有使用磺脲类、二甲双胍、噻唑烷二酮类降糖药物的报道，但结论不一致。2.免疫调节治疗免疫调节治疗主要针对AIR导致的自身免疫状态。但因缺乏大型的随机双盲试验，免疫调节药物的选择依赖于其他自身免疫性疾病的经验。血浆分离、血浆置换、输注人免疫球蛋白在个案中均有报道，但结论不一致。吗替麦考酚酯、环磷酰胺、硫唑嘌呤和各种糖皮质激素制剂作为单药或联合治疗也并没有得出一致有效的结论。糖皮质激素具有抑制已经产生的浆细胞的活性，从而减少自身抗体产生的作用。为了维持血糖正常，常需要使用大剂量的糖皮质激素（如泼尼松20～150mg/d），但最佳治疗疗程尚不明确。患者的低血糖常在使用大剂量糖皮质激素24小时内缓解。环磷酰胺可以同时抑制B细胞和T细胞功能，从而减少自身抗体的产生。对于无法耐受环磷酰胺的患者，也可考虑选用环孢素。利妥昔单抗是一种单克隆抗体，专门针对B细胞表面表达的CD-20分子，可以阻止新的IRAs产生。目前已有数十篇个案报道提示利妥昔单抗治疗AIR安全有效[10]。美国NIH建议每个月一次的大剂量激素冲击联合环磷酰胺以及利妥昔单抗进行治疗[6]。一旦患者在无需外源性胰岛素的情况下血糖仍能维持正常，并且血清胰岛素水平正常，提示患者进入缓解期。这一阶段低血糖的风险很高，甚至致死。对于AIR导致的低血糖，首先要进行生活方式的调整，包括规律进餐，夜间加餐。此外，进入缓解期后应加用硫唑嘌呤作为免疫抑制维持治疗。但目前尚不明确免疫抑制维持治疗是否为预防复发的必要措施，对于应该维持治疗多久也尚无定论。不给予任何干预的情况下，AIR患者可能出现自发缓解，包括血糖基本接近正常、空腹胰岛素水平正常、IRAs消失。在美国NIH的队列中，33％的患者出现了自发缓解[5]。

自身免疫性垂体炎（autoimmune hypophysitis，AH）是一类自身免疫介导的炎症侵犯下丘脑、垂体及其邻近器官的罕见疾病[1]。临床分为原发性和继发性AH[2]。AH患者临床上表现为腺垂体功能减低、中枢性尿崩症甚至出现下丘脑功能障碍相关临床表现。糖皮质激素等免疫抑制能够有效治疗大多数患者。AH是罕见的内分泌器官自身免疫疾病。缺乏大规模人群患病率和发病率的报道。LYH是自身免疫垂体炎中最常见的类型。虽然LYH诊断的金标准是组织学病理检查[7]，但更多患者可通过临床表现、影像学内分泌功能检查和糖皮质激素试验性治疗等综合评价做出的临床诊断。

                                图1  淋巴细胞性垂体炎（LYH）诊疗流程[2]

大多数LYH和IgG4相关垂体炎患者对糖皮质激素治疗反应良好，既可缩小垂体占位、缓解压迫症状，又可使部分患者垂体功能得以改善。通常建议药理剂量的泼尼松（0.5～1.0mg/kg）起始，鞍区病变在影像学上缩小后（通常需要治疗2～4周）逐渐减量至停药，建议治疗周期超过6个月以减少复发[2]。部分对糖皮质激素治疗反应不佳的患者，可考虑联合甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂的治疗。而其他类型的原发性自身免疫垂体炎患者，如肉芽肿性垂体炎（granulomatous hypophysitis，GHy）、黄瘤病性垂体炎（xanthomatous   hypophysitis，XaHy）、坏死性垂体炎需要手术获得明确病理诊断的同时缓解压迫症状。手术指征还包括临床表现为急性且进行性视神经受压或颅内压增高的患者。手术入路可为经蝶、经颅两种。按手术范围分为近全切、术中冰冻病理+部分减压术两种。术中冰冻结果为原发性LYH，则选择部分切除（目的为减压），并给予患者术后药理剂量糖皮质激素联合治疗。其他类型的垂体炎可能需要加用放疗。继发性AH患者根据原发病的种类不同选择针对性的治疗方案，免疫抑制剂、手术、放射治疗或者化疗等。而药物导致的AH常表现为腺垂体的淋巴细胞浸润为主的垂体炎，糖皮质激素治疗通常有效[11]。

自身免疫性多内分泌腺病综合征2型（autoimmune polyendocrinopathy syndrome 2，APS-2）是一种具有家族聚集性的多基因遗传病，较APS-1更为常见，常成年发病，女性多见[1]。 APS-2常见的疾病组成包括原发性肾上腺皮质功能减退症（又称Addison病）、自身免疫性甲状腺疾病和T1DM（当三者同时出现时又称“Schmit综合征”）。除以上三种表现外，其他多种器官的自身免疫性疾病也可在APS-2发现。APS-2的治疗措施包括激素替代治疗，免疫抑制治疗和对症治疗。对于临床上有症状的内分泌疾病患者（除Graves患者为功能亢进外，其余受累内分泌腺均为功能减低）应给予相应激素替代治疗；对于非内分泌腺的自身免疫性疾病则需给予免疫抑制剂的治疗及对症治疗，纠正体内激素的紊乱状态，纠正电解质及血糖等生化指标的异常，减少并发症的发生，同时需要社会心理的全面支持治疗[1]。

  对于临床中存在APS2患者的一级亲属筛查及随诊尤为重要。APS2一级亲属应长期监测随诊，因为随着时间的推移，存在发生特异性功能障碍的风险，每年评估自身抗体及临床表现。未受到APS2影响的家庭成员应注意与肾上腺、甲状腺和内分泌胰腺功能障碍有关的症状，应每年跟踪筛查患者抗体及内分泌功能状态。对于存在一种自身免疫性内分泌疾病患者应进行全面筛查，在相应内分泌腺体的自身抗体同时还需要检测其他内分泌腺抗体及非内分泌腺的自身抗体及功能情况。

APS-2的治疗措施包括激素替代治疗，免疫抑制治疗和对症治疗。对于临床上有症状的内分泌疾病患者（除Graves患者为功能亢进外，其余受累内分泌腺均为功能减低）应给予相应激素替代治疗；对于非内分泌腺的自身免疫性疾病则需给予免疫抑制剂的治疗及对症治疗，纠正体内激素的紊乱状态，纠正电解质及血糖等生化指标的异常，减少并发症的发生，同时需要社会心理的全面支持治疗[1]。

自身免疫性多内分泌腺病综合征（autoimmune polyendocrinopathy syndrome，APS），又称多发性内分泌自身免疫综合征（polyglandular autoimmune syndromes，PGAS），主要由于患者免疫耐受缺失引起，是一种在个体一生中先后或同时出现的多个的内分泌腺体和非内分泌腺体的功能障碍综合征，是一种呈家族发病倾向的遗传性疾病。其中大多数内分泌器官表现为功能减退或衰竭（偶见功能亢进），此类疾病患者体内常存在器官特异性自身抗体且受累组织多有淋巴细胞浸润，除内分泌腺体外，患者的非内分泌腺也可被累及[1]。APS1又称自身免疫性念珠菌感染-多内分泌腺病-外胚层营养不良症（autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodesmal dystrophy，APECED），是一种罕见的由21号染色体的自身免疫调节因子（autoimmune regulator gene，AIRE）基因突变引起的常染色体隐性遗传病。APS-1患者的主要临床表现为慢性黏膜皮肤念珠菌感染、原发性肾上腺皮质功能减退症及甲状旁腺功能减退症。除此之外患者还可合并其他内分泌或非内分泌腺体的自身免疫性疾病。APS-1患者的临床表现多样，在治疗过程中应定期进行评估，以免漏诊或延误治疗，并根据不同疾病采取相应的治疗手段，治疗方法主要包括对症治疗、激素替代治疗和免疫抑制治疗[1]。

出现下列情况之一的患者需要考虑APS-1的可能：①家族中已有APS-1患者而另一成员患有念珠菌感染者；②30岁前已有2个内分泌腺功能减退者，或已确诊1个内分泌腺功能减退而血清检测出另外1个内分泌腺的自身功能抗体；③APS-1的三种主要临床特征（慢性黏膜皮肤念珠菌感染、原发性肾上腺皮质功能减退症及甲状旁腺功能减退症）中出现甲状旁腺功能减退症和1个非内分泌腺自身免疫性疾病，或反复发作念珠菌感染加上1个以上非内分泌腺自身免疫性疾病者；④临床尚无内分泌腺或细胞自身免疫性疾病，但属于AIRE基因突变携带者[1]。一般建议，临床表型提示APS1的患者应在AIRE测序前筛查干扰素自身抗体，但由于干扰素自身抗体筛选目前仅在研究实验室中可用，因此临床表型提示APS1的患者也可考虑直接行AIRE测序诊断[21]。

APS-1患者的临床表现多样，在治疗过程中应定期进行评估，以免漏诊或延误治疗，并根据不同疾病采取相应的治疗手段，治疗方法主要包括对症治疗、激素替代治疗和免疫抑制治疗[1]。

脂肪组织（adipose tissue，AT）的功能不仅是为器官提供“燃料”或隔热保温，作为结缔组织而存在，AT目前已被公认是一个代谢活跃的器官。AT是以脂质形式储存能量的主要部位，也是主要的内分泌器官，能够产生和分泌AT特异性激素，称为脂肪因子。除激素外，AT还分泌各种形式的遗传物质、脂质和蛋白质，这均有助于其实质性的内分泌活动。AT还对各种循环代谢物和激素做出反应，包括脂质、生长激素、皮质醇、胰岛素、儿茶酚胺等。AT作为主要的代谢器官之一，对维持葡萄糖稳态至关重要[1]。脂肪细胞的三种主要功能（脂质储存、内分泌功能和对胰岛素的反应性）中任何一种的破坏都可能对整体代谢的健康产生重大影响。超重或肥胖是几种疾病的主要危险因素，包括2型糖尿病（diabetes mellitus type 2，T2DM）、心血管疾病、肝脂肪变性和至少13种恶性肿瘤[2,3]。尽管近年来脂肪细胞生物学和生理学的研究取得了巨大进展，但对控制AT在健康和疾病中作用的复杂过程的理解仍有待深入。

脂肪组织相关的内分泌疾病，常见的疾病如肥胖症和代谢相关脂肪性肝病。（一）肥胖症1. 概述肥胖是指机体总脂肪含量过多和/或局部脂肪含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。研究表明，全世界肥胖患者的数量显著增加[4]。超重和（或）肥胖与主要慢性非传染性疾病间紧密相关，包括糖尿病、脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎和胆结石等。肥胖甚至还与多种肿瘤的发生相关，研究表明过度肥胖与大约20%的恶性肿瘤有关。多项研究显示，有超过200种与肥胖相关的共存疾病，因此，小幅度减重即能改善这些共存疾病。此外，已知肥胖对个体可能产生不良心理和社会后果。2019年超重和肥胖导致的死亡在慢性非传染性疾病相关死亡中占比11.1%，相比 1990 年的 5.7%显著增加。同时，超重和肥胖也是2019年我国第六大致死、致残主要危险因素[12]。2.肥胖症的分型（1）原发性肥胖和继发性肥胖原发性肥胖，也称为单纯肥胖症，是指肥胖仅由遗传和生活行为因素引起的一种情况。原发性肥胖可能与遗传、饮食和运动习惯等因素有关。相比之下，继发性肥胖只占肥胖的1%左右，指的是由其他明确诊断的疾病引起的肥胖，例如下丘脑或垂体炎症、肿瘤、创伤、甲状腺功能减退症、库欣综合征、性腺功能减退症和多囊卵巢综合征。医源性肥胖则是指在治疗其他疾病的过程中，由于药物和治疗手段的原因导致的肥胖，也可归类为继发性肥胖中的一种。（2）外周性肥胖和中心性肥胖脂肪分布与内分泌和代谢密切相关。因此，根据脂肪积聚的位置的不同，临床上将肥胖分为外周性肥胖（也称为全身性肥胖或均匀性肥胖）和中心性肥胖（也称为腹型肥胖或内脏性肥胖）。外周性肥胖脂肪主要积聚在四肢和皮下组织中，下半身脂肪较多，被称为"梨形肥胖"。这种肥胖在女性中较为常见。中心性肥胖则是指脂肪主要集中在躯干和腹部内脏器官周围，腰围增加，四肢相对较细，被称为“苹果形肥胖”。这种肥胖更容易导致代谢综合征，如糖尿病等，男性中较为常见。3. 肥胖的临床评估指标对肥胖进行临床评估时，可以从以下几个方面考虑：一般指标、代谢指标和肥胖并发症评估。一般指标方面，体重指数（body mass index，BMI）是最常用的测量肥胖程度的指标。腰围、臀围和腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）可以作为初步判断外周性肥胖和中心性肥胖的指标。此外，还可以进一步检查脂肪含量和全身脂肪分布，常用的方法包括腹内脂肪测定和双能X线检查。在代谢指标和肥胖并发症评估方面，可以根据具体情况进行器官功能测定，如心脏、肺、肝脏和肾脏功能的评估。同时，还可以评估代谢状态，包括糖代谢指标和脂代谢指标，以及内分泌指标，如甲状腺功能、性腺功能和下丘脑垂体功能。在必要时，可以进行炎症因子和免疫指标的检测。根据代谢异常程度或并发症的数量，可以评估肥胖的程度。（1）BMIBMI（kg/m2）=体重（kg）/[身高（m）]2。目前对于肥胖的诊断标准因地区、种族、不同学会等标准仍不统一。中国肥胖工作组和中国糖尿病学会将 BMI＜18.5 kg/m2定义为体质量过低，BMI 18.5～23.9 kg/m2定义为正常体质量，BMI 24.0～27.9 kg/m2定义为超重，BMI＞28.0 kg/m2定义为肥胖[13]。（2）腰围、臀围及腰臀比腰围及臀围测定为临床上常用判断代谢性肥胖和中心性肥胖的简易辅助指标。中国目前参考WHO标准：成年男性腰围≥90cm、成年女性腰围≥85 cm，或男性、女性WHR（腰围/臀围）＞1.0 即可诊断为腹型肥胖[13]。（3）体脂含量通过评估体内脂肪的含量或脂肪在总体质量中所占的百分比，可以初步了解体脂肪的数量和分布情况。正常成年男性的脂肪含量约占体质量的10%～20%，女性为15%～25%。目前有几种方法可以测定脂肪含量，包括双能X线吸收法（dual-energy X-ray absorptiometry，DEXA）、生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）、超声、皮褶厚度法和水下称重系统法。其中，DEXA是目前公认的比较准确的测量方法，可以评估脂肪、肌肉和骨骼的含量和分布情况。BIA存在一定的误差，主要适用于初步筛查。目前常用的肥胖判定标准是男性体脂含量≥25%、女性体脂含量≥30%。（4）内脏脂肪面积内脏脂肪面积（visceral fat area，VFA）作为腹型肥胖诊断金标准，可以准确直观地反映内脏脂肪聚积，常用的方法有腹部CT和MRI检查，并且可同时测量皮下脂肪面积（subcutaneous fat area，SFA），从而较为精准地反映脂肪分布，中国参考 WHO 标准将VFA≥80 cm2诊断为腹型肥胖[13]。（5）标准体质量百分率在儿童和特殊人群中，常用标准体质量百分率来评估肥胖症。标准体质量百分率的计算公式为：被检者的实际体质量除以标准体质量，再乘以100%。标准体质量百分率在120%及以上且小于125%时被视为轻度肥胖，在125%及以上且小于150%时被视为中度肥胖，而在150%及以上时则被视为重度肥胖[13]。（二）MAFLD1. 概述2020年初，由22个国家的30位专家组成的国际专家小组发布了关于MAFLD的新定义的国际专家共识。该共识详细阐述了将NAFLD改名为MAFLD的临床意义，并建议将MAFLD作为更合适的疾病命名，用于描述与代谢功能障碍相关的肝脏疾病[14]。MAFLD是代谢功能紊乱导致肝脏受累的表现。它的发病机制、临床表现、病理改变和自然转归存在一定的异质性。越来越多关于MAFLD发病机制的研究发现，MAFLD起源于代谢功能紊乱的基础状态，因此应该将其作为一种独立的疾病进行积极的肯定性诊断。此外，MAFLD在普通人群中的高发生率导致其与其他慢性肝病同时存在成为一种趋势，这使得以往的排除性诊断策略受到挑战。因此，专家组建议使用一套肯定性标准来诊断MAFLD，取代原来的排除性标准。             MAFLD包括从单纯的肝脂肪变性（non-alcoholic fatty liver，NAFL）到NASH，以致一部分最终发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。其明确诊断至今仍需排除过量饮酒等其他原因所导致的慢性肝脏疾病[14]。目前MAFLD全球患病率高达25%；我国MAFLD患病率也不容乐观，成人MAFLD患病率为6%～27%，MAFLD年发病率为34～91/1000人，MAFLD对人类健康造成严重危害，并对社会经济造成巨大负担[15]。然而，即使在发达国家和地区，如美国和欧盟，都尚未批准任何药物用于治疗该病。不健康的生活习惯（如久坐少动）以及不健康的饮食习惯（如高热量的饮食和不合理的膳食结构）与MAFLD的发病率密切相关，并导致其不断增高。2. 诊断标准 2020年，国际专家组提出新的MAFLD 诊断标准，不再考虑饮酒或合并其他肝脏疾病[16]。新标准基于潜在代谢性异常，并认同MAFLD通常与其他疾病合并存在。MAFLD的诊断是基于肝脏脂肪积聚的组织学（肝活检肝细胞脂肪变性）、影像学和血液生物标志物证据，并且必须同时满足以下三个条件之一：T2DM、超重/肥胖、代谢功能障碍。代谢功能障碍被定义为至少存在两个代谢异常风险因素（表1、图1）[16]。表1 代谢异常风险因素聚集的诊断标准推荐首选超声来诊断肝脂肪变，但其灵敏度有限，当肝细胞脂肪变程度＜20%时，准确性较低；且在BMI超过40kg/m2的受试者中，超声检测性能不佳。受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）是一种基于FibroScan或FibroTouch的肝脏瞬时弹性成像平台的新技术，用于定量诊断脂肪肝。CAP能够检测出5％以上的肝脂肪变，可以区分轻度肝脂肪变与中-重度肝脂肪变。虽然CAP的诊断阈值及其动态变化的临床意义尚待明确，但其提供的客观的测定值，可以帮助医生选择治疗方法的选择和提高患者对治疗的依从性。CT或MRI可用于诊断中度和重度肝脂肪变性。磁共振波谱能够定量评估肝脂肪含量，但由于价格昂贵且需要特殊的软件，临床应用较为有限。相比之下，MRI衍生的质子密度脂肪分数的评估效果与磁共振波谱非常接近，并且更加实用，因此可作为临床无创评估肝脂肪变性的首选方法。图1 MAFLD诊断标准流程图[17]3.MAFLD相关肝硬化 只要肝硬化患者符合新定义的MAFLD标准，即便缺乏典型的脂肪性肝炎组织学特征（肝细胞脂肪变性低于5%），也可以诊断为MAFLD相关肝硬化。若MAFLD相关肝硬化患者同时存在慢性乙型肝炎病毒感染和/或过量饮酒，则可以诊断为多重病因肝硬化，以避免使用“隐源性肝硬化”。MAFLD相关肝硬化诊断标准详见表2。表2 MAFLD相关肝硬化的诊断标准注：*应询问既往饮酒史以评估是否并存MAFLD和酒精性肝病

肥胖症的干预和治疗包括教育、饮食、运动、生活方式及心理干预，中医疗法（包括针灸、埋线）及药物治疗作为辅助治疗，减重代谢手术也是治疗重度肥胖的有效手段，详见“肥胖症”、“儿童和青少年肥胖”、“妊娠期肥胖症”的相关章节。

早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40岁以前出现的卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）和黄体生成素（luteinizing hormone，LH）升高、雌激素降低[1]。根据是否曾有自发月经，POI分为原发性和继发性。原发性POI表现为原发性闭经；继发性POI随着卵巢功能的衰退，可先后出现月经周期缩短或不规律、经量减少、月经稀发、闭经等。根据病因，POI分为遗传性、免疫性、感染性、医源性、 特发性等。POF的典型症状多为低雌激素症状，在继发性闭经者中常见，主要表现为潮热多汗、面部潮红、失眠、易怒、急躁、阴道干涩、性欲低下、性交痛、尿痛。诊断标准[1]：①年龄＜40岁；②月经稀发或停经时间≥4个月；③两次（间隔4周以上）血清基础FSH＞25IU/L。治疗原则：去除病因，治疗原发病与伴随疾病，尽可能恢复卵巢功能或延缓卵巢的衰竭，正确补充激素以缓解雌激素下降所带来的临床不适症状，提高生活质量，降低骨质疏松、骨折、心血管疾病等并发症发生率，对有生育要求者辅助其实现生育愿望。

图1 POI的诊断流程图注：*病史采集主要包括月经史、婚育史、家族史、诱因、用药史、疾病及治疗史等。hCG human chorionic gonadotropin，人绒毛膜促性腺激素；TSH thyroid-stimulating hormone，促甲状腺激素；PRL prolactin，泌乳素；E2 estradiol，雌二醇；FRAXA fragile X syndrome，脆性X综合征。

图2 POI的治疗流程