HIV阳性孕产妇的管理

简介
诊断
治疗

人类免疫缺陷病毒(HIV)感染可导致获得性免疫缺陷综合征(AIDS)[1]。孕妇感染HIV病毒不仅对孕妇的健康构成威胁,还可能引发一系列不良妊娠结局,如死胎和死产;同时,HIV感染在妊娠、分娩及哺乳阶段均有可能通过母婴传播,将病毒传递给胎儿和新生儿,目前此病已成为全球公共卫生领域亟需关注的重要问题[2]。截至2017年底,全球约有110万HIV感染的孕产妇,若未进行干预,母婴垂直传播率可高达15%~45%[3]。自2015年起,中国在全国范围内实施了综合措施,包括HIV筛查和抗逆转录病毒治疗(ART),使得HIV围生期传播率显著降低至1%以下[4-5]。在对HIV阳性孕产妇进行问诊时,需进行全面的病史采集和体格检查,以评估可能影响母婴健康的健康问题。无论CD4+T淋巴细胞计数或临床分期如何,所有HIV感染孕妇应尽早启动ART。ART的目标是尽快实现病毒学抑制[1]。

妊娠女性无特殊HIV感染临床表现,具体临床表现可参考“艾滋病”词条。

HIV阳性孕产妇的治疗管理过程应综合考虑以下几个方面,以确保母婴健康和降低HIV传播风险[41]:①降低HIV母婴传播率:采取有效的ART以控制母体病毒载量,确保在分娩时母体的HIV病毒载量处于不可检测水平,从而显著降低母婴传播的风险;②提高婴儿健康水平和存活率:在妊娠期间,定期监测胎儿的健康状况,及时进行必要的干预措施,以确保婴儿的健康成长;③关注母亲及所生儿童的健康。妊娠期全程管理应包括全面的孕前咨询和保健服务、妊娠期管理、分娩期管理及产后管理。

妊娠合并梅毒

简介
诊断
治疗

妊娠合并梅毒是指孕妇在妊娠期间感染梅毒,这种由苍白螺旋体引起的性传播疾病具有高度传染性[1]。梅毒可通过垂直传播影响胎儿,未接受适当治疗的孕妇,其胎儿面临高达80%的风险,可能导致胎儿丢失、早产、先天性梅毒及新生儿死亡等严重后果[2]。梅毒在全球范围内是导致自然流产和死胎的第二大传染病,并且是婴儿死亡率的重要可干预因素[3]。妊娠女性的梅毒感染风险与多种因素相关,包括居住在梅毒高发社区、滥用毒品、存在其他性传播感染、多个性伴侣、性伴侣有性传播感染、以及不稳定的居住条件等。尽管这些因素提示了感染风险,但仅凭这些特征进行妊娠期筛查的敏感性仍然不足[4-5]。各级医疗机构应为梅毒感染的孕妇提供全流程且足量的抗梅毒治疗,以有效控制感染并减少母婴传播的风险。根据孕妇的流行病学史、临床表现及实验室检测结果进行梅毒诊断。

妊娠合并梅毒的筛查是产前护理的重要组成部分,广泛推荐在首次产前就诊时进行血清学检查,以便及时发现和治疗梅毒,从而降低母婴不良结局的风险[19-24]。所有妊娠女性均应接受此筛查,而高危妊娠女性则建议在妊娠28~32周及分娩时进行复查。此外,对于在妊娠20周后发生死产或未筛查的临产者,分娩时也应进行梅毒筛查[25]。筛查方法包括梅毒螺旋体和非梅毒螺旋体试验,选择具体试验时需考虑成本、时间及个人需求等因素[26]。仅依赖行为危险因素进行筛查是不足够的,因为许多感染者可能没有明显的风险因素。除了常规产检,孕妇与医疗或公共卫生专业人士的所有会面都是筛查的机会,特别是在高风险人群中,如戒毒中心、监狱等场所[27]。梅毒快速检测虽然准确性低于标准试验,但在不确定后续随访的情况下,可以帮助指导初始治疗[26]。同时,所有孕妇在筛查梅毒时应进行HIV检测,采用“知情不拒绝”的方式提供咨询和筛查,特别是对于确诊有性传播感染的患者,重复HIV检测也是必要的[28]。

(一)早期发现与诊断妊娠期梅毒的治疗首要原则是尽早发现和诊断。定期进行梅毒筛查,尤其是在孕早期和孕中期,是确保及时干预的关键[36]。(二)及时治疗 一旦确诊为妊娠合并梅毒,应立即进行治疗。治疗的主要目标是阻断梅毒的母婴传播,降低不良妊娠结局的风险。妊娠合并梅毒的标准治疗为苄星青霉素。该药物被广泛认为是治疗梅毒的唯一合适选择,且目前尚未发现青霉素耐药的梅毒螺旋体菌株。苄星青霉素不仅能有效治疗母体的梅毒感染,还能预防母胎传播,并对已确诊的胎儿疾病进行治疗。具体剂量和疗程应根据梅毒的分期进行调整[36]。(三)监测与随访 在治疗过程中,需定期监测母体和胎儿的健康状况。治疗后应进行随访,以确保梅毒的治愈并评估对胎儿的影响[39]。(四)多学科协作妊娠合并梅毒的管理应涉及妇产科、皮肤科和传染病科等多个学科的协作,以提供全面的医疗支持和心理疏导[39]。(五)教育与咨询向孕妇提供关于梅毒及其潜在影响的教育,增强其对疾病的认识和防范意识,鼓励其在整个妊娠期间保持定期检查[39]。

妊娠合并乙型肝炎病毒感染

简介
诊断
治疗

乙型病毒性肝炎(viral hepatitis B)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)引起的一种主要通过血液传播的肝脏疾病,通常简称为乙型肝炎[1]。HBV能够通过母婴传播,使孕妇体内的HBV传递给胎儿,从而导致子代慢性感染[2]。育龄女性无论是HBV携带者,还是慢性乙肝(CHB)患者,甚至代偿期肝硬化,均可以正常妊娠[3]。无论孕妇的检测历史或疫苗接种情况如何,均推荐在每次妊娠早期进行乙型肝炎表面抗原(HBsAg)筛查。所有HBsAg阳性的孕妇应进行HBV DNA定量检测,以指导抗病毒治疗,预防围产期HBV传播。在我国,乙型肝炎病毒的传播非常广泛,携带率超过10%。因此,深入了解妊娠合并乙型肝炎病毒感染的情况,以及妊娠对乙型肝炎的影响和乙型肝炎病毒对妊娠及胎儿的影响,显得尤为重要[4]。

(一)筛查时机及筛查项目无论孕妇的检测历史或疫苗接种情况如何,推荐在每次妊娠早期进行乙型肝炎表面抗原(HBsAg)筛查。对于18岁以上无HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc三项指标阴性结果的孕妇,或未完成乙型肝炎疫苗全程接种的孕妇,建议进行这三项指标的筛查。此外,建议孕妇在第一次产检时进行HBsAg筛查,特别是对于18岁以上且未进行过HBV感染筛查的孕妇,应进行HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc的三联筛查,以明确HBV感染状态[11]。   (二)筛查结果处理表1HBV感染临床状态及对应措施[11]

图1 HBV母婴传播防治流程图[13]注: HBSAg 乙型肝炎表面抗原;CHB 慢性乙型肝炎;TDF 富马酸替诺福韦二吡呋酯;TAF 富马酸丙酚替诺福韦;HBeAg 乙型肝炎e抗原;抗-HBs 乙型肝炎表面抗体。*综合评估,包括肝生化学、HBV血清病毒学标志物、HBV DNA和影像学检査等;#停药时间,产后立即~产后3个月停药肝生化指标异常率无差别。

女性性功能障碍

简介
诊断
治疗

女性性功能障碍(female sexual dysfunction,FSD)是指在女性性反应周期的一个或多个环节(如性欲、性唤起、性高潮及性交疼痛)中出现异常,进而影响正常的性活动[1-2]。其分类包括性欲功能减退功能障碍、性唤起功能障碍、性高潮障碍、生殖器-盆腔疼痛和插入障碍、盆底功能障碍性疾病相关的性功能障碍、物质或药物引起的性功能障碍和其他特指及未特指的性功能障碍[1,3-4]。FSD的发生与一些疾病和疾病的治疗有关,同时药物、心理、外伤、社会文化也是重要因素[5-7]。FSD的诊断主要依赖详细的病史询问,从性生活情况、个人背景等方面进行问诊,并使用相应量表评估[8-9]。其治疗包括一般治疗[10]、心理治疗[11]、药物治疗[12-15]、功能训练和物理治疗[16-18]、原发病治疗等。

在常规就诊中,妇产科医生可以主动与患者讨论FSD,以识别需要进一步探讨的问题,如使用简短的性功能自评量表以有效促进临床讨论。性功能评估量表可使用女性性功能指数量表(female sexual function index,FSFI),共包含19项问题,从性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性满意度和性交痛评估性功能障碍程度[8]。引入性功能问题的有效方法是首先使用概括性陈述来规范话题,接着提出封闭式问题,最后再询问开放式问题[22]。例如,可以询问:“许多女性会有性方面的担忧,您是否也遇到过相关问题(是/否)?具体是哪些问题?”。此外,在收集病史时,提出广泛的开放性问题也有助于发现潜在的性功能问题。如果识别出性问题,建议进行后续评估以深入了解患者的状况[9]。

(一)治疗方法1. 一般干预通过病史采集、体格检查及必要的辅助检查,明确性功能障碍的病因,并对致病药物和高危因素提供咨询和指导。建议患者改变不良生活习惯,强调健康状况与性功能的关系,特别是戒烟戒酒的重要性。另外,对患者及其伴侣进行性教育,鼓励阅读专业书籍,了解生殖器、盆底解剖及正常性反应过程,纠正社会文化对性的误解,改善人际关系。建议性生活中双方相互沟通,营造良好的氛围。此外,女性的身体形象和自卑心理也可能影响性欲,通过增强自我认识和积极的性体验可改善此状况,并通过增强性兴奋和性快乐技巧提升性动机[10]。2. 心理干预FSD的心理社会因素包括焦虑、抑郁及不和谐的夫妻关系[11]。可开展个体或夫妻治疗,例如:性感集中疗法(sensate focus therapy,SFT),强调主管感受,训练患者体验伴侣爱抚所激发的感觉,逐步引入生殖器和乳房的刺激,最终实现性交[11];认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT),侧重识别并改变导致性欲和性功能低下的行为和认知,包括心理教育、沟通训练和认知重组等[28];正念疗法(mindfulness based therapy,MBT),通过不带评判的关注和接纳思想来减轻压力,适用于多种FSD类型尤其是性兴趣或性唤起功能障碍、没有伴侣和不愿进行性交的患者[29-32];音乐疗法(music therapy,MT),利用音乐体验帮助患者调节情绪,改善对性的认知态度,如音乐监禁放松、即兴演奏等[33]。3. 药物治疗药物治疗需在充分采集病史和相关检查的基础上进行,针对多种因素或疾病引起的FSD,应进行多学科会诊。(1)激素治疗a. 雌激素治疗对于GSM引起的FSD,首选局部雌激素阴道制剂,因低剂量局部用药全身吸收更低[12-13]。对于症状严重者、局部用药效果不明显、全身血管舒张收缩症状者可选择口服药物。使用方法可参照《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》[34],其禁忌证和慎用情况如表2。表2 雌激素治疗的禁忌证和慎用情况b. 雄激素治疗睾酮类激素透皮贴剂对绝经后的性欲减退功能障碍、性唤起功能障碍、性高潮障碍的患者有益,但对绝经前女性证据不足[14-15]。需注意长期使用此类药品可造成雄激素类不良反应,且由于长期使用的安全性和有效性未得到充分证据,经皮睾酮不应常规用于FSD治疗。(2)非激素药物治疗尚无大样本量的药物实验证明此类药品用于FSD的有效性和安全性,目前多为试验性用药。包括枸橼酸西地那非[35-37]、A型肉毒素[38]、氟班色林[39-40]和布美兰肽[41]等。4. 润滑剂和保湿剂润滑剂和保湿剂(包含透明质酸、胶原蛋白等)可减轻阴道干涩引起的性交疼痛,改善性生活障碍。我国GSM临床诊疗专家共识中,对于外阴阴道干涩、烧灼、性交痛为主的患者,建议每周定期使用阴道润滑剂和保湿剂2~3次[16]。5. 自我性刺激训练自我性刺激训练(如自慰、使用振动器、阴蒂吸引装置等)可帮助女性获得性高潮,改善性唤起和性高潮功能。有证据表明生殖器振动刺激器的使用可改善性功能和满意度[17,42-43]。6. 盆底物理疗法盆底物理治疗有助于改善因阴道痉挛或盆底功能障碍导致的性交困难。包括盆底肌训练、阴道扩张、手法按摩、电刺激和生物反馈等。(1)盆底肌训练采用凯格尔(Kegel)运动训练患者交替收缩和舒张盆底肌肉,提高盆底肌肉控制能力,改善肌群张力和感觉敏感性。研究表明,盆底肌训练可改善盆腔器官脱垂、尿失禁、产后、绝经后患者的性功能[18,44-46]。(2)阴道扩张使用大小不等的扩张器逐渐扩张阴道。随机对照试验表明,阴道痉挛的患者在伴侣参与下自我扩张可提高性交成功率,且能改善紧张、疼痛等情况[47]。(3)手法按摩一项研究显示,在4周的疗程中,每周进行一次5min的治疗,康复治疗师对患者的外阴、阴道、阴蒂、盆底肌肉进行按摩,可改善外阴和盆底肌肉疼痛,FSFI评分显著提高[48]。(4)电刺激和生物反馈使用电刺激和生物反馈等物理治疗方式,可有效减轻性交疼痛,改善盆底肌肉功能[49]。FSD合并压力性尿失禁的患者中,生物反馈治疗相对电刺激治疗,可更好改善性欲、xing唤起、性高潮和满意度[50]。(5)CO2点阵激光、射频等7. 原发疾病的治疗积极治疗引起FSD的原发疾病,如生殖道畸形、子宫内膜异位症、盆腔器官脱垂、肛门失禁或压力性尿失禁等,有助于消除性功能障碍。对于需要进行女性生殖器整形手术的FSD患者,例如阴道松弛、阴蒂肥大、小阴唇肥大等情况,需要心理或精神专科评估,除外心理和精神疾病问题后,充分知情同意的情况下,行手术治疗[1]。8. 中医中药中医中药通过辨证施治对FSD有一定的治疗作用,需根据不同证型制定个体化方案[51]。(二)老年女性性功能障碍的治疗与年轻女性相比,老年女性在治疗时需考虑多种因素,包括身体健康状况和心理因素。1. 慢性躯体疾病对于伴侣一方或双方有慢性躯体疾病或残疾的老年夫妇,考虑到身体局限性、乏力、肌肉损失和疼痛等因素,性生活可能需要相应调整[52]。临床医生应指导患者采取措施以减轻疼痛或不适,最大程度发挥功能。例如,性交前可考虑使用镇痛药,或采用特定的治疗方法,如肌肉伸展、经鼻供氧及使用吸入器。2. 体力消耗或压力选择适合的性交体位,如并肩躺着或使用枕头支撑后入式,可以有效减少体力消耗和对身体某些部位的压力。3. 生殖器组织干涩或萎缩应大量使用非处方润滑剂,以缓解生殖器组织干涩或萎缩所导致的性交不适。4. 充足的性唤起随着年龄的增长,女性可能需要更多时间进行前戏,以提供充足的性唤起,从而更容易达到性高潮。

子宫内膜增生

简介
诊断
治疗

子宫内膜增生(endometrial hyperplasia,EH)是指子宫内膜的增生程度超过正常增生范围,主要分为两种类型:子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生(atypical hyperplasia,AH)[4]。主要表现为异常子宫出血。EH易复发,复发率在20%到70%之间[1],其中AH的复发率在12个月和24个月时分别为9.6%和29.2%[2],即使内膜恢复正常,复发率在5年内仍有增加的趋势。EH可能导致月经不调、不孕,甚至进展为子宫内膜癌。不同类型的增生有不同的癌变风险,AH患者发展为子宫内膜癌的概率高达60%,而不伴非典型性增生的癌变概率为1%到3%[3]。子宫切除以外的治疗方法应结合长期随访管理,以预防疾病复发和进展为癌症。长期、综合、个体化的管理对于预防疾病复发、保护生育能力、改善生活质量具有重要意义。

EH的主要临床表现为异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)[4]。在绝经前患者中,主要表现包括月经周期的频率、规律性、经量及经期的变化,此外还可能出现月经间期出血。绝经患者则主要表现为绝经后出血。临床评估应包括系统性的身体检查,特别是妇科检查,以全面评估患者状况。身体检查结果可能无异常,亦可能显示与代谢异常相关的表现,例如体质指数(body mass index,BMI)升高及多囊卵巢综合征的特征[12]。

对EH患者的治疗应在症状消退后及时进行,以防止复发和进展为子宫内膜癌。长期随访管理至关重要,通过定期评估和综合治疗方案(包括药物治疗和生活方式调整)可以有效预防病情复发,并保护生育力和改善生活质量。个体化的治疗计划有助于根据患者的具体情况制定最合适的管理策略,从而降低EH进展为癌症的风险[24-25]。

辅助生殖技术

简介

辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)是一系列帮助不孕/不育夫妇妊娠的技术,主要包括两大类:①人工授精(artificial insemination,AI);②体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技术[1-2]。在遵循相应法律法规与伦理规范的前提下,应严格掌握各项ART的适应证,遵循个技术的操作技术以及处理时机。应掌握GnRH激动剂及拮抗剂在促排卵中的应用,并需要综合考虑患者年龄及胚胎情况决定胚胎移植数量[2-3]。需要注意ART相关的并发症,包括卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)、多胎妊娠等。ART前的TORCH筛查仍有重要价值[4]。

HIV阳性孕妇全程管理

简介
治疗

HIV阳性孕妇全程管理是一个综合性医疗服务体系,目的hi在为HIV感染的孕产妇提供从孕前到产后的连续性关怀和支持,包含了孕前咨询、孕期保健、分娩期管理、产后喂养指导以及新生儿的健康保健等各个环节。通过这些干预措施,旨在最大限度地减少母婴间的HIV传播风险,确保母婴获得最佳的健康结局[1]。HIV感染与传播是全球公共卫生面临的重大挑战,尤其是孕产妇群体更是艾滋病预防与治疗的重点[1]。实施HIV阳性孕产妇全程管理是阻断HIV垂直传播的重要措施,对于保障母婴安全和提高母婴健康水平具有重要意义。

1. 孕前咨询和保健●避孕药物选择:对于选择甾体类激素进行避孕的HIV阳性育龄妇女,应规避与cART药物的相互作用。达芦那韦/利托那韦(darunavir/ritonavir,DRV/r)和LPV/r可能降低复方短效口服避孕药的效力[32],考比司他增效的PIs应避免与含有屈螺酮的口服避孕药联合使用,以防高血钾风险[1]。EFV可降低含左炔诺孕酮及依托孕烯的皮下埋植剂和含依托孕烯的阴道避孕环的功效[33]。醋酸甲羟孕酮与cART药物之间没有相互影响,NRTIs也不会影响甾体激素的避孕效果[34]。左炔诺孕酮宫内缓释系统与抗病毒药物相互作用甚微。●健康生活方式:建议孕妇摒弃酗酒、吸烟以及滥用药物等不良习惯[6]。2. 心理健康管理●心理挑战:HIV感染育龄妇女可能面临的心理问题包括抑郁、焦虑、自我羞愧、内疚、对HIV传播给婴儿的恐惧等,这些问题可能影响药物依从性[35]。●心理支持:应提供及时、有效的心理咨询与治疗,以改善心理健康和药物依从性。3. cART治疗●HIV抗体检测:所有育龄妇女在孕前应进行HIV抗体检测。●cART启动:所有HIV阳性女性,无论病毒载量是否可检测,均应启动cART治疗[36]。治疗方案应综合考虑效果、合并感染、药物的致畸性及不良反应等因素。4. 单阳家庭的生育管理●自然受孕条件:对于男HIV阴性、女HIV阳性家庭,若女方已实施cART且病毒载量持续检测不到,可在排卵期进行自然受孕。对于男HIV阳性、女HIV阴性家庭,男方应在实施cART且病毒载量持续检测不到后,在女方排卵期自然受孕[6]。●暴露前、暴露后预防:在男HIV阳性未达到病毒学持续抑制时,女方应在排卵期无套性交前后20天至1个月连续服用TDF/FTC或TDF+3TC进行暴露前预防。无保护性交后,HIV阴性一方需进行HIV抗体检测[6]。5. 妊娠前的准备和检查●健康生活方式:遵循健康的饮食和生活方式,减少或戒除吸烟、饮酒和不必要的药物使用;●常规生育检查:筛查遗传性疾病、性病及其他合并症,男性做精液分析,女性评估排卵功能、卵巢储备功能、输卵管通畅性和宫腔情况,必要时进行排卵期检测;●提供产科指导:如服用叶酸等[37]。6. 产前咨询咨询内容:建议单阳家庭到专业医疗机构进行产前咨询和检查,专家应提供关于知情同意、夫妻间水平传播风险、母婴垂直传播风险、孕前检查和准备、妊娠方式选择和母婴传播阻断的必要信息和指导[37]。

神经管缺陷

简介
诊断
治疗

神经管缺陷(neural tube defects,NTDs),又称神经管畸形,是一类由于胚胎早期神经管发育异常而导致的先天性缺陷。其主要临床表现包括无脑儿、脊柱裂、脑膨出[1]。 无脑儿和严重脑膨出常致死胎或死产,少数存活但寿命极短。脊柱裂和轻度脑膨出虽可存活,但不可治愈,常引发下肢瘫痪、大小便失禁和智力低下等终身残疾,脊柱裂还易并发脑积水,患儿多早夭。NTDs的诊断和治疗涉及医疗、伦理和法律等多方面问题,需多学科团队合作,包括神经外科、儿科、神经内科、泌尿科、骨科、康复科医生,社会工作者,心理治疗师及护士团队,以提供全方位的治疗和护理。

产前筛查的意义在于帮助父母选择终止妊娠、考虑宫内修补术或为患儿出生做准备,同时有助于决定分娩的最佳时间、方式和地点。所有妊娠个体均应进行NTDs筛查[50, 51]。推荐的筛查方法包括超声检查和血清学检查[孕中期检测孕妇血清甲胎蛋白(maternal serum alpha fetoprotein,MSAFP)水平]。随着超声影像技术发展,胎儿期超声已成为NTDs的首选筛查方式,其检出率高于单独检测MSAFP[52]。如果无法获取满意的胎儿脊柱或颅内解剖图像(如因胎位或母亲肥胖),则应采用MSAFP以提高NTDs检出率。此外,虽不推荐将胎儿MRI作为NTDs的主要筛查方式,但在高度怀疑NTDs的情况下可作为辅助检查。1. 超声筛查临床证据支持在孕早期(妊娠12~14周)和常规孕中期(妊娠18~22周)行超声检查筛查识别胎儿NTDs。严重NTDs有典型的超声特征表现,包括:颅骨及脑组织缺失、脑组织膨出包块、颅骨形态异常、脑室增宽、小脑形态异常及后颅窝池消失、后椎弓异常或不完整等。在专业的产前超声诊断中心,孕早期超声NTDs 的检出率亦可接近100%。因此孕早期和孕中期高质量胎儿超声已经成为开放性和闭合性NTDs的主要筛查工具,并可作为NTDs的诊断手段之一。2. 血清学筛查在超声影像技术发展之前,孕中期检测孕妇血清MSAFP作为开放性NTDs主要筛查工具用于临床(通常对闭合性NTDs无筛查作用)。血清学筛查的最佳时间为孕16~18周。目前,MSAFP仅作为孕中期辅助筛查工具。MSAFP通常对闭合性NTDs无筛查作用;另外,MSAFP水平还可能会受胎儿皮肤病、胎儿肾病、胎儿死亡、腹壁缺损等疾病及多胎妊娠影响。通常仅在因自身情况(如孕前体重指数≥35 kg/m2)或孕中期超声检查不可及时,才使用MSAFP进行筛查。

定期进行超声检查以评估胎头大小、小脑扁桃体下疝畸形、脑室大小及NTDs的大小,帮助制定分娩计划[8]。最佳检查频率尚不明确,建议每月检查一次直至分娩。由于重大先天性异常胎儿的死产风险增加[58],建议在妊娠34周后使用无应激试验或生物物理评分监测NTDs妊娠。尽管尚无证据支持或反驳此方法的价值,NTDs胎儿通常仍有活力,但胎动质量可能不同于正常胎儿[59, 60]。

哺乳期乳腺炎

简介
诊断
治疗

哺乳期乳腺炎(mastitis during lactation)是指发生在哺乳期妇女的乳腺组织炎症,通常由各种原因造成的乳汁淤积引起,并可能伴随细菌感染。我国2020年《中国哺乳期乳腺炎诊治指南》将哺乳期乳腺炎分为乳汁淤积型、急性炎症型以及乳腺脓肿[1]。哺乳期乳腺炎的发生主要与细菌感染和乳汁淤积有关[2]。哺乳期乳腺炎的发病机制仍不完全明确,因其表现多样,可能涉及乳腺相关菌群与宿主特异性遗传因素之间的相互作用,相关研究尚不充分[3-4]。根据患者的发病特点、乳房症状、体征及全身症状和辅助检查,可以明确诊断哺乳期乳腺炎。乳腺炎治疗主要包括局部治疗及全身治疗,其中,局部治疗主要目的是排出乳汁,局部消肿及抗炎镇痛。全身治疗包括抗感染、镇痛及支持治疗。如发生乳腺脓肿,主要治疗方式为脓肿引流后抗感染治疗。传统中医治疗也可作为辅助手段。

不同类型的哺乳期乳腺炎临床表现不同,见表1。表1 不同类型的哺乳期乳腺炎的临床表现[1]

治疗原则如下[1-2]:1. 保持母乳喂养:尽量不停母乳喂养,以促进乳汁排出和防止乳汁淤积。2. 排空乳汁:有效移出乳汁,避免乳汁淤积,保持乳管通畅。3. 合理使用药物:●抗生素:在指征明确时,足量且足疗程使用抗生素治疗。●止痛药物:根据需要使用止痛药物以缓解疼痛。4. 对症治疗:针对症状采取相应的治疗措施以缓解患者的不适。5. 必要时补液:在需要时适当补液以维持体液平衡。6.微创和手术治疗:对于形成脓肿的患者,提倡采用微创治疗,必要时可进行手术等有创治疗。7. 传统中医治疗:可以考虑中医中药治疗作为辅助手段。

不孕症

简介
诊断
治疗

不孕症(Infertility)定义为一种低生育力状态,指一对配偶未采取避孕措施,有规律性生活至少12个月未能获得临床妊娠。不孕症是一种由多种病因导致的生育障碍状态,是生育期夫妇的生殖健康不良事件。未避孕而从未妊娠者称为原发性不孕症;曾有过妊娠而后未避孕连续1年不孕者称为继发性不孕症。不孕症发病率因国家、民族和地区不同而存在差异。我国不孕症发病率为7%~10%[1]。盆腔因素和排卵障碍是女性不孕的主要病因,但多种病因可同时存在。诊断需男女双方同时就诊,根据病史、排卵功能、输卵管通畅性和男方精液检查明确病因。女性不孕症的治疗主要为对因治疗,包括纠正盆腔因素、诱导排卵(OI)和辅助生殖技术助孕。

排卵障碍约占不孕症诊断的25% ,70%的无排卵妇女有多囊卵巢综合症。不孕不育也可能是与不孕不育相关的潜在慢性疾病的标志[5]。

女性不孕症的治疗主要从病因着手,包括排卵障碍、生殖道器质性病变以及不明原因导致的不孕,具体见图2。男性因素不孕的诊治较女性明确、简单,详见治疗细则。图2  不孕症的治疗流程[3]注:IUI:宫腔内人工授精;IVF:体外受精;IVF/ICSI:体外受精/卵胞质内单精子注射;GnRH-a:促性腺激素释放激素激动剂。

产后抑郁障碍

简介
诊断
治疗

产后抑郁障碍(postpartum depression/puerperal depression,PPD或postnatal depression,PND)是一类特发于女性产后这一特殊时段的抑郁症,有时还包括延续到产后或在产后复发。对于PPD的起病时间,观点不一,从产后1天到产后12个月不等,甚至可能发生在产前,一般认为产后一年是女性精神极度脆弱及精神障碍高发时期[1-2]。产后抑郁症的患病率在不同地区和人群中存在显著差异,且容易复发,患者临床表现复杂多样,主要分为核心症状、心理症状和躯体症状三大类。PPD的治疗应遵循综合治疗原则、病程治疗原则、分级治疗原则、产妇安全原则和保证婴儿安全原则。治疗方法包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和其他治疗,在进行治疗过程中医生应结合患者不同临床表现为患者制定全面个性化的诊疗方案。

一、产后抑郁症状产后抑郁常见症状包括忧虑婴儿的健康、担心照护婴儿的能力、对婴儿的脾气和行为认知较消极、至少持续2周的沮丧、对婴儿的活动缺乏兴趣、对支持和安慰没有回应、使用酒精、毒品或烟草、不依从产后保健以及经常非例行就诊或打电话至产科或儿科医生处[23-24]。出现以上症状的产妇建议进行PPD筛查。二、筛查建议建议产科医生、妇科医生及儿科医生对所有产后女性进行抑郁筛查,并由恰当的机构进行,以确保后续的诊断和治疗。(一)筛查工具爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)是最广泛应用的筛查工具。该量表可在5分钟内完成,对大多数女性和临床医生而言均可接受,评分简便,有50多种语言[25]。每项分值为0~3,总分最高30分。建议的临界值为11分,以最大程度提高敏感性和特异性。(二)替代工具和方法筛查工具的替代方法是询问问题,如“在过去一个月中,你有没有经常被情绪低落、沮丧或无希望感所困扰?”和“在过去一个月中,你有没有经常被做事情缺乏兴趣和愉悦感所困扰?”若患者承认自己情绪不良或快感丧失,后续的问题可更好地确定其临床状况,包括询问患者是否有伤害自己或孩子的想法。无论使用筛查工具还是简单询问,抑郁筛查阳性者都需接受临床访谈以诊断。(三)筛查时间和频次建议产后患者至少接受1次筛查(美国妇产科医师学会推荐[26])。有研究推荐筛查的理想时间是产后4~8周[27],但具体筛查时机和频率尚无准确定论[28]。产后1年内反复筛查(如3次)会增加抑郁筛查阳性女性的数量[29]。作为筛查的一部分,可告知患者其发生抑郁综合征的风险,并教授其识别早期症状和寻求干预。(四)筛查的效益和争议有研究比较了产后4~8周筛查与常规护理,结果显示筛查组随访时的抑郁发病率更低,且改善/缓解率更高[27]。然而,也有关于PPD的系统评价研究显示筛查无明显获益[30],因此一些实践指南(如加拿大预防保健工作组指南)不支持对患者进行普遍筛查[31-32]。

一、综合治疗原则当前治疗PPD的主要方法包括药物治疗、心理治疗和物理治疗。已有大量循证医学证据表明,综合治疗的效果优于单一治疗。二、病程治疗原则PPD具有高复发性,需倡导全病程治疗。治疗过程分为三个阶段:急性期(推荐6~8周)、巩固期(至少4~6个月)和维持期(首次发作需6~8个月,第二次发作需至少2~3年,三次及以上发作则需要长期维持治疗)。三、分级治疗原则治疗方案应根据抑郁程度进行选择。关于对PPD轻中重度的分级可参考“抑郁障碍”词条进行。●对于轻度抑郁,首选单一心理治疗,但需对产妇进行监测和评估,若症状未改善,则考虑药物治疗。●中度及以上抑郁应采用药物治疗或药物联合心理治疗,建议精神科会诊。●若为重度抑郁且伴有精神病性症状、生活无法自理或出现自杀及伤害婴儿的行为,必须转诊至精神专科医院。四、产妇安全原则治疗PPD时,首先要考虑产妇的安全。若症状严重或非药物治疗无效,应立即进行药物治疗。五、婴儿安全原则原则上尽量避免在哺乳期用药。若必须在哺乳期用药,应采用最小有效剂量并缓慢加量,以减少婴儿接触的药量。鼓励母乳喂养,以增强新生儿的免疫能力。在进行药物治疗前,若PPD患者坚持进行母乳喂养,则需要行全面的个性化获益及风险评估。为避免药物对胎儿的影响,抗抑郁药无效的患者也可考虑进行物理治疗[1]。

产科抗磷脂综合征

简介
诊断
治疗

产科抗磷脂综合征(Obstetric Antiphospholipid Syndrome, OAPS)是一种非炎症性自身免疫性疾病,由抗磷脂抗体(Antiphospholipid Antibody, aPL)持续阳性所致。其主要临床表现为早期复发性流产、早产、子痫前期和胎儿生长受限等胎盘源性病理妊娠,也可能出现血栓形成。此外,还存在一种罕见的严重类型,即短期内多个器官形成广泛血栓,导致多脏器功能衰竭,被称为灾难性抗磷脂综合征。调查显示,约5%~20%的生育期女性检测出aPL阳性,若不进行积极治疗,病理妊娠的发生率可高达24%~60%,分娩后发生血栓事件的风险也会增高。因此,早期诊断和治疗对于改善妊娠结局具有重要意义。

OAPS孕期的筛查包括症状和体征,实验室检查,影像学检查等方面。症状和体征包括注意孕早期的阴道流血、腹痛等先兆流产症状,以及孕晚期的头痛、头晕、失语、肢体麻木、视力障碍、胸闷、胸痛、呼吸急促、肝区疼痛、胎动减少、胎儿生长受限、少尿、下肢或手臂肿胀、发红或疼痛、皮肤及黏膜出血等临床表现。实验室检查主要包括血常规、凝血功能检测、肝肾功能、血糖、血脂、尿蛋白等的定期监测,以及血小板数量的随访。此外,还包括抗磷脂抗体(aPLs)的标准血清学检查,包括LA、aCL及anti-β2GPⅠAb等抗体的检测,以及抗核抗体谱、抗双链DNA抗体等的筛查,以排除合并系统性红斑狼疮,干燥综合征、类风湿关节病等自身免疫性疾病。影像学检查则包括超声多普勒检查和其他影像学检查,以排查血栓性疾病以及评估病情。

OAPS的治疗原则主要以降低或消除血栓形成、避免流产、死胎以及胎盘功能不全等病症的发生为目标。治疗手段主要包括抗血小板治疗、抗凝治疗和免疫调节剂治疗。如果没有接受规范的治疗,患者可能会出现全身炎症反应、多器官衰竭,甚至死亡。在APS的治疗过程中,应根据每个患者的病情严重程度、临床表现以及对治疗药物的反应等因素,制定个体化的治疗方案,这是治疗的重要原则。除了药物治疗,还应加强对患者的教育以提高其对治疗的依从性,同时对其生活方式进行适当的调整。

产褥感染

简介
诊断
治疗

产褥感染(puerperal infection)指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起局部或全身感染,是常见的产褥期并发症,其发病率为6%左右[1]。产褥期感染是一种严重威胁妇女产褥期生活质量和生命安全的并发症,对产后恢复乃至新生儿喂养都有一定的影响[2]。由于机体免疫力、细菌毒力和细菌数量三者之间的平衡失调,增加了产褥感染的机会,导致感染发生[3]。产褥感染多为混合感染,β-溶血性链球菌是最常见的病原体。发热、疼痛、异常恶露是三大主要症状。首选广谱高效抗生素,再根据细菌培养及药敏试验调整抗生素种类和剂量[3]。

对产后发热者,详细询问病史及分娩全过程,首先考虑为产褥感染,再排除引起产褥病率的其他疾病[1]。

在支持疗法的前提下,处理局部病灶,全身应用抗感染治疗,对药物治疗无效、肿块持续存在、脓肿破裂患者进行手术治疗。

产后出血

简介
诊断
治疗

产后出血(Postpartum haemorrhage,PPH)是指胎儿娩出后,由于子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍等原因导致的出血,经阴道分娩产妇24小时内阴道流血量≥500ml,剖宫产分娩产妇24小时内出血量≥1000ml,或失血后伴低血容量的症状/体征可诊断为产后出血。分娩后24小时内发生的产后出血称为早期产后出血。分娩后24小时至12周之间发生的产后出血称为继发性、晚期或迟发性产后出血。近年来发布的新定义认为24h内累积失血量≥1000ml或伴有血容量减少症状或体征的失血(不管分娩途径)即可诊断为严重产后出血。产后出血的主要临床表现为胎儿娩出后阴道流血,代偿期血压轻度升高、心率加快,失代偿期可发生心率减慢、弥散血管内凝血、低血容量休克等相关临床表现。产后出血对母体的危害较大,目前占我国孕产妇死亡原因首位,是高收入国家产妇死亡的五大原因之一[1,2]。治疗原则包括迅速识别病因、止血、扩容、纠正休克、预防感染等。产后出血的预防需要从产前保健开始,识别产后出血高危人群,同时在各阶段产程中积极干预,做好产后观察,尤其是产后2小时和4小时的观察。

图1 产后出血筛查及诊治流程图[12]

首先应尽早求助,开展多学科抢救,在保证生命体征稳定的同时尽早确定出血原因,根据病因开展后续治疗。在临床工作中,产后出血往往合并多个病因,此时则需要针对每个病因逐一筛查。治疗流程如下:图3产后出血治疗流程图[2,12]

多胎妊娠

简介
诊断
治疗

一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠[1],分为双胎、三胞胎和高序多胎妊娠[2]。多胎妊娠属于高危妊娠,应加强妊娠期及分娩期管理。绒毛膜性对多胎围产儿预后的影响比合子性更大,应在妊娠早期进行多胎妊娠的绒毛膜性的判断。除监测妊娠期高血压、早产、胎盘早剥等并发症外,若为单绒毛膜性双胎妊娠,需评估其特有的双胎输血综合征、选择性生长受限等严重并发症。

评估妊娠女性有无多胎妊娠危险因素[7, 23, 24, 26, 29],孕早期行B超、多普勒超声检查明确有无多胎妊娠[2],若为多胎妊娠,孕早期及孕中期及早评估绒毛膜性[19, 20]。图 1 多胎妊娠筛查和诊断的流程图[2, 7, 19, 20, 23, 24, 26, 29]

图 2 多胎妊娠的治疗流程[1, 2, 79]

辅助生殖技术

简介

辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)是一系列帮助不孕/不育夫妇妊娠的技术,主要包括两大类:①人工授精(artificial insemination,AI);②体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技术[1-2]。在遵循相应法律法规与伦理规范的前提下,应严格掌握各项ART的适应证,遵循个技术的操作技术以及处理时机。应掌握GnRH激动剂及拮抗剂在促排卵中的应用,并需要综合考虑患者年龄及胚胎情况决定胚胎移植数量[2-3]。需要注意ART相关的并发症,包括卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)、多胎妊娠等。ART前的TORCH筛查仍有重要价值[4]。

非特异性外阴炎

简介
诊断
治疗

外阴炎是由病原体感染或各种不良刺激引起的外阴皮肤或黏膜的炎症,是妇科的常见疾病之一,女性一生中各时期均可发病[1]。临床上以外阴瘙痒为主要临床特点,伴外阴皮肤肿胀、疼痛、烧灼感等炎症反应,在活动、性交、排尿及排便时加重,性交痛也较常见,感染累及尿道时可有尿痛、尿急、尿频等症状[1, 2]。按发病原因外阴炎可分为特异性外阴炎和非特异性外阴炎两大类。本节主要介绍非特异性外阴炎。外阴炎影响着许多女性,但由于焦虑和尴尬而延迟或拒绝就医,可能导致诊断不足[3]。可根据患者病史、典型症状、体征、临床表现,结合阴道分泌物检查结果进行诊断[1]。外阴炎最好通过多学科方法进行治疗,其中包括学科之间的转诊或专家多学科会诊[4]。应积极消除外阴炎的病因,对症治疗;病原体感染者以局部或全身抗微生物药物为主。嘱患者勤换内裤,不可混用毛巾,保持外阴局部清洁、干燥,避免摩擦,加强患者的自我卫生意识及防范意识,积极做好防护措施。

外阴炎和性传播感染可能同时存在,或已患有皮肤病的女性可能会感染性传播疾病,应根据症状和危险因素对所有患者外阴炎的筛查[14]。

首先去除病因,局部治疗可采用1:5000高锰酸钾溶液坐浴,抗生素软膏涂抹等[33],必要时选择手术治疗。

宫颈炎

简介
治疗

宫颈炎症是妇科最常见的疾病之一。在正常情况下,宫颈具有多重防御功能,如覆盖在宫颈阴道部表面的复层鳞状上皮具有较强的抗感染能力,宫颈内口紧闭并分泌大量黏液形成黏液栓,这些黏液含有溶菌酶和局部抗体,对维持内生殖器的无菌状态至关重要。然而,宫颈在分娩和宫腔操作过程中容易受到损伤,同时宫颈管的单层柱状上皮抗感染能力较差。此外,由于宫颈管黏膜皱襞多,一旦发生感染,很难将病原体完全清除,从而导致慢性宫颈炎症。

宫颈炎的治疗原则主要包括针对急性宫颈炎和慢性宫颈炎的不同治疗方法。在治疗急性宫颈炎时,主要采用抗生素全身治疗。抗生素的选择、给药途径、剂量和疗程应根据病原体和病情的严重程度来决定。而针对慢性宫颈炎的治疗,则主要以局部治疗为主,包括物理治疗、药物治疗及手术治疗等方法。宫颈炎的治疗原则应根据病情的类型和严重程度来选择合适的治疗方法,以期达到最佳的治疗效果。在急性宫颈炎治疗中,应以抗生素全身治疗为主,根据病原体和病情的严重程度来调整抗生素的使用。在慢性宫颈炎治疗中,应以局部治疗为主,包括物理治疗、药物治疗及手术治疗等多种方法。

过期妊娠

简介
诊断
治疗

过期妊娠(Postterm pregnancy)是指以最后一次正常月经第一天计算,妊娠达到或超过42周(294日)尚未分娩,而晚期足月妊娠(late-term pregnancy)指孕周达41+0周至41+6周[1]。世界各地报道的发生率不同,部分原因在于不同地区对超过预产期后的处理方式有所不同。准确判定孕周对于过期妊娠的诊断和处理至关重要。过期妊娠是一种高危妊娠,围产儿的死亡率明显高于正常妊娠,并且随着时间延长,死亡率明显升高,因此需要加强胎儿状况的监测和及时的引产,并适时地终止妊娠。

对于平素月经不规则,或最后一次月经日期不明的孕妇要警惕过期妊娠的发生,最为典型的症状为其妊娠期达到甚至超过42周,仍未分娩者,孕妇体重却不再增加,胎动、羊水都有所减少。

图1 过期妊娠的治疗流程[29]

HIV阳性孕产妇的管理

简介
诊断
治疗

人类免疫缺陷病毒(HIV)感染可导致获得性免疫缺陷综合征(AIDS)[1]。孕妇感染HIV病毒不仅对孕妇的健康构成威胁,还可能引发一系列不良妊娠结局,如死胎和死产;同时,HIV感染在妊娠、分娩及哺乳阶段均有可能通过母婴传播,将病毒传递给胎儿和新生儿,目前此病已成为全球公共卫生领域亟需关注的重要问题[2]。截至2017年底,全球约有110万HIV感染的孕产妇,若未进行干预,母婴垂直传播率可高达15%~45%[3]。自2015年起,中国在全国范围内实施了综合措施,包括HIV筛查和抗逆转录病毒治疗(ART),使得HIV围生期传播率显著降低至1%以下[4-5]。在对HIV阳性孕产妇进行问诊时,需进行全面的病史采集和体格检查,以评估可能影响母婴健康的健康问题。无论CD4+T淋巴细胞计数或临床分期如何,所有HIV感染孕妇应尽早启动ART。ART的目标是尽快实现病毒学抑制[1]。

妊娠女性无特殊HIV感染临床表现,具体临床表现可参考“艾滋病”词条。

HIV阳性孕产妇的治疗管理过程应综合考虑以下几个方面,以确保母婴健康和降低HIV传播风险[41]:①降低HIV母婴传播率:采取有效的ART以控制母体病毒载量,确保在分娩时母体的HIV病毒载量处于不可检测水平,从而显著降低母婴传播的风险;②提高婴儿健康水平和存活率:在妊娠期间,定期监测胎儿的健康状况,及时进行必要的干预措施,以确保婴儿的健康成长;③关注母亲及所生儿童的健康。妊娠期全程管理应包括全面的孕前咨询和保健服务、妊娠期管理、分娩期管理及产后管理。

HIV阳性孕妇全程管理

简介
治疗

HIV阳性孕妇全程管理是一个综合性医疗服务体系,目的hi在为HIV感染的孕产妇提供从孕前到产后的连续性关怀和支持,包含了孕前咨询、孕期保健、分娩期管理、产后喂养指导以及新生儿的健康保健等各个环节。通过这些干预措施,旨在最大限度地减少母婴间的HIV传播风险,确保母婴获得最佳的健康结局[1]。HIV感染与传播是全球公共卫生面临的重大挑战,尤其是孕产妇群体更是艾滋病预防与治疗的重点[1]。实施HIV阳性孕产妇全程管理是阻断HIV垂直传播的重要措施,对于保障母婴安全和提高母婴健康水平具有重要意义。

1. 孕前咨询和保健●避孕药物选择:对于选择甾体类激素进行避孕的HIV阳性育龄妇女,应规避与cART药物的相互作用。达芦那韦/利托那韦(darunavir/ritonavir,DRV/r)和LPV/r可能降低复方短效口服避孕药的效力[32],考比司他增效的PIs应避免与含有屈螺酮的口服避孕药联合使用,以防高血钾风险[1]。EFV可降低含左炔诺孕酮及依托孕烯的皮下埋植剂和含依托孕烯的阴道避孕环的功效[33]。醋酸甲羟孕酮与cART药物之间没有相互影响,NRTIs也不会影响甾体激素的避孕效果[34]。左炔诺孕酮宫内缓释系统与抗病毒药物相互作用甚微。●健康生活方式:建议孕妇摒弃酗酒、吸烟以及滥用药物等不良习惯[6]。2. 心理健康管理●心理挑战:HIV感染育龄妇女可能面临的心理问题包括抑郁、焦虑、自我羞愧、内疚、对HIV传播给婴儿的恐惧等,这些问题可能影响药物依从性[35]。●心理支持:应提供及时、有效的心理咨询与治疗,以改善心理健康和药物依从性。3. cART治疗●HIV抗体检测:所有育龄妇女在孕前应进行HIV抗体检测。●cART启动:所有HIV阳性女性,无论病毒载量是否可检测,均应启动cART治疗[36]。治疗方案应综合考虑效果、合并感染、药物的致畸性及不良反应等因素。4. 单阳家庭的生育管理●自然受孕条件:对于男HIV阴性、女HIV阳性家庭,若女方已实施cART且病毒载量持续检测不到,可在排卵期进行自然受孕。对于男HIV阳性、女HIV阴性家庭,男方应在实施cART且病毒载量持续检测不到后,在女方排卵期自然受孕[6]。●暴露前、暴露后预防:在男HIV阳性未达到病毒学持续抑制时,女方应在排卵期无套性交前后20天至1个月连续服用TDF/FTC或TDF+3TC进行暴露前预防。无保护性交后,HIV阴性一方需进行HIV抗体检测[6]。5. 妊娠前的准备和检查●健康生活方式:遵循健康的饮食和生活方式,减少或戒除吸烟、饮酒和不必要的药物使用;●常规生育检查:筛查遗传性疾病、性病及其他合并症,男性做精液分析,女性评估排卵功能、卵巢储备功能、输卵管通畅性和宫腔情况,必要时进行排卵期检测;●提供产科指导:如服用叶酸等[37]。6. 产前咨询咨询内容:建议单阳家庭到专业医疗机构进行产前咨询和检查,专家应提供关于知情同意、夫妻间水平传播风险、母婴垂直传播风险、孕前检查和准备、妊娠方式选择和母婴传播阻断的必要信息和指导[37]。

绝经综合征

简介
诊断
治疗

绝经综合征(menopause syndrome)指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所导致的一系列躯体及精神心理症状[1]。女性生命中至少有三分之一的时间是在绝经后度过的[2]。卵巢功能衰退是绝经前后最明显的变化,伴随卵巢功能的衰退,女性会出现多种绝经相关症状、组织萎缩退化和代谢功能紊乱,导致一系列身心健康问题[3]。根据症状可以分为三大类:①中枢神经系统症状;②泌尿生殖系统症状;③运动系统症状[4]。许多重要疾病会在绝经后10~15年出现,包括体重增加和肥胖、代谢综合征、糖尿病、骨质疏松症、关节炎、心血管疾病、痴呆和癌症;因此,更年期的发生预示着制定预防策略和筛查的重要机会,这些策略将提高女性生活质量并降低死亡率[2]。围绝经期的健康保健,可以降低患病风险,延缓发病时间,改善和提高女性的生活质量[4]。绝经综合征主要是采用激素补充治疗,并鼓励锻炼身体和健康饮食,建立健康生活方式[1]。

一些疾病,如心血管疾病和骨质疏松症,由于更年期而加速[17];因此更年期的发生预示着是心血管疾病和骨质疏松症等疾病的干预和筛查的重要机会,这将提高女性的生活质量并延长寿命[2]。

通过心理疏导和改变生活方式等一般治疗措施进行干预;判断是否有激素补充治疗的适应证、是否存在禁忌证或慎用情况,针对不同情况选择不同激素制剂或非激素类药物进行治疗[1, 18]。

脐带脱垂

简介
诊断
治疗

脐带脱垂是在胎膜破裂的情况下,出现脐带脱至子宫颈外,可位于胎先露侧(隐性脐带脱垂)或者跨越胎先露(显性脐带脱垂),是导致围产儿死亡的重要因素,发病率为0.1%~0.6%[1]。造成脐带脱垂的常见原因有胎位不正、多次分娩史、胎膜早破,羊水过多及产科干预等。脐带脱垂是分娩相关的严重并发症之一,对产妇无严重威胁,但可导致严重的胎儿不良结局(如早产、新生儿窒息甚至新生儿死亡)。如未能及时抢救,围生儿死亡及窒息发生率明显增加,即使围生儿存活,有可能影响神经系统发育,造成严重不良预后[2]。

如果孕妇有脐带脱垂的高危因素(如胎先露位置较高时胎膜破裂,或胎膜破裂伴羊水过多),应立即行阴道检查,及时阴道检查是诊断脐带脱垂的重要手段。

治疗流程如下[3]:1.脐带先露的经产妇、胎膜未破时、宫缩较好的情况下可取头低臀高位,严密观察胎心率,等胎头衔接后,宫口进展过程中胎心持续良好者,可考虑经阴道分娩。初产妇合并足先露或肩先露者,应剖宫产术分娩。2.发现脐带脱垂时胎心正常,胎儿存活者,应争取尽快娩出胎儿。(1)宫口开全胎头已入盆者考虑行产钳术;臀先露者采用臀牵引术。(2)宫颈尚未开全产妇即刻取头低臀高位,上推胎先露部同时使用宫缩抑制剂,以减轻或解除对脐带的压迫;密切胎心监测,同时尽早剖宫产终止妊娠。图1 脐带脱垂的治疗流程[3]

女性性功能障碍

简介
诊断
治疗

女性性功能障碍(female sexual dysfunction,FSD)是指在女性性反应周期的一个或多个环节(如性欲、性唤起、性高潮及性交疼痛)中出现异常,进而影响正常的性活动[1-2]。其分类包括性欲功能减退功能障碍、性唤起功能障碍、性高潮障碍、生殖器-盆腔疼痛和插入障碍、盆底功能障碍性疾病相关的性功能障碍、物质或药物引起的性功能障碍和其他特指及未特指的性功能障碍[1,3-4]。FSD的发生与一些疾病和疾病的治疗有关,同时药物、心理、外伤、社会文化也是重要因素[5-7]。FSD的诊断主要依赖详细的病史询问,从性生活情况、个人背景等方面进行问诊,并使用相应量表评估[8-9]。其治疗包括一般治疗[10]、心理治疗[11]、药物治疗[12-15]、功能训练和物理治疗[16-18]、原发病治疗等。

在常规就诊中,妇产科医生可以主动与患者讨论FSD,以识别需要进一步探讨的问题,如使用简短的性功能自评量表以有效促进临床讨论。性功能评估量表可使用女性性功能指数量表(female sexual function index,FSFI),共包含19项问题,从性欲、性唤起、阴道润滑度、性高潮、性满意度和性交痛评估性功能障碍程度[8]。引入性功能问题的有效方法是首先使用概括性陈述来规范话题,接着提出封闭式问题,最后再询问开放式问题[22]。例如,可以询问:“许多女性会有性方面的担忧,您是否也遇到过相关问题(是/否)?具体是哪些问题?”。此外,在收集病史时,提出广泛的开放性问题也有助于发现潜在的性功能问题。如果识别出性问题,建议进行后续评估以深入了解患者的状况[9]。

(一)治疗方法1. 一般干预通过病史采集、体格检查及必要的辅助检查,明确性功能障碍的病因,并对致病药物和高危因素提供咨询和指导。建议患者改变不良生活习惯,强调健康状况与性功能的关系,特别是戒烟戒酒的重要性。另外,对患者及其伴侣进行性教育,鼓励阅读专业书籍,了解生殖器、盆底解剖及正常性反应过程,纠正社会文化对性的误解,改善人际关系。建议性生活中双方相互沟通,营造良好的氛围。此外,女性的身体形象和自卑心理也可能影响性欲,通过增强自我认识和积极的性体验可改善此状况,并通过增强性兴奋和性快乐技巧提升性动机[10]。2. 心理干预FSD的心理社会因素包括焦虑、抑郁及不和谐的夫妻关系[11]。可开展个体或夫妻治疗,例如:性感集中疗法(sensate focus therapy,SFT),强调主管感受,训练患者体验伴侣爱抚所激发的感觉,逐步引入生殖器和乳房的刺激,最终实现性交[11];认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT),侧重识别并改变导致性欲和性功能低下的行为和认知,包括心理教育、沟通训练和认知重组等[28];正念疗法(mindfulness based therapy,MBT),通过不带评判的关注和接纳思想来减轻压力,适用于多种FSD类型尤其是性兴趣或性唤起功能障碍、没有伴侣和不愿进行性交的患者[29-32];音乐疗法(music therapy,MT),利用音乐体验帮助患者调节情绪,改善对性的认知态度,如音乐监禁放松、即兴演奏等[33]。3. 药物治疗药物治疗需在充分采集病史和相关检查的基础上进行,针对多种因素或疾病引起的FSD,应进行多学科会诊。(1)激素治疗a. 雌激素治疗对于GSM引起的FSD,首选局部雌激素阴道制剂,因低剂量局部用药全身吸收更低[12-13]。对于症状严重者、局部用药效果不明显、全身血管舒张收缩症状者可选择口服药物。使用方法可参照《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》[34],其禁忌证和慎用情况如表2。表2 雌激素治疗的禁忌证和慎用情况b. 雄激素治疗睾酮类激素透皮贴剂对绝经后的性欲减退功能障碍、性唤起功能障碍、性高潮障碍的患者有益,但对绝经前女性证据不足[14-15]。需注意长期使用此类药品可造成雄激素类不良反应,且由于长期使用的安全性和有效性未得到充分证据,经皮睾酮不应常规用于FSD治疗。(2)非激素药物治疗尚无大样本量的药物实验证明此类药品用于FSD的有效性和安全性,目前多为试验性用药。包括枸橼酸西地那非[35-37]、A型肉毒素[38]、氟班色林[39-40]和布美兰肽[41]等。4. 润滑剂和保湿剂润滑剂和保湿剂(包含透明质酸、胶原蛋白等)可减轻阴道干涩引起的性交疼痛,改善性生活障碍。我国GSM临床诊疗专家共识中,对于外阴阴道干涩、烧灼、性交痛为主的患者,建议每周定期使用阴道润滑剂和保湿剂2~3次[16]。5. 自我性刺激训练自我性刺激训练(如自慰、使用振动器、阴蒂吸引装置等)可帮助女性获得性高潮,改善性唤起和性高潮功能。有证据表明生殖器振动刺激器的使用可改善性功能和满意度[17,42-43]。6. 盆底物理疗法盆底物理治疗有助于改善因阴道痉挛或盆底功能障碍导致的性交困难。包括盆底肌训练、阴道扩张、手法按摩、电刺激和生物反馈等。(1)盆底肌训练采用凯格尔(Kegel)运动训练患者交替收缩和舒张盆底肌肉,提高盆底肌肉控制能力,改善肌群张力和感觉敏感性。研究表明,盆底肌训练可改善盆腔器官脱垂、尿失禁、产后、绝经后患者的性功能[18,44-46]。(2)阴道扩张使用大小不等的扩张器逐渐扩张阴道。随机对照试验表明,阴道痉挛的患者在伴侣参与下自我扩张可提高性交成功率,且能改善紧张、疼痛等情况[47]。(3)手法按摩一项研究显示,在4周的疗程中,每周进行一次5min的治疗,康复治疗师对患者的外阴、阴道、阴蒂、盆底肌肉进行按摩,可改善外阴和盆底肌肉疼痛,FSFI评分显著提高[48]。(4)电刺激和生物反馈使用电刺激和生物反馈等物理治疗方式,可有效减轻性交疼痛,改善盆底肌肉功能[49]。FSD合并压力性尿失禁的患者中,生物反馈治疗相对电刺激治疗,可更好改善性欲、xing唤起、性高潮和满意度[50]。(5)CO2点阵激光、射频等7. 原发疾病的治疗积极治疗引起FSD的原发疾病,如生殖道畸形、子宫内膜异位症、盆腔器官脱垂、肛门失禁或压力性尿失禁等,有助于消除性功能障碍。对于需要进行女性生殖器整形手术的FSD患者,例如阴道松弛、阴蒂肥大、小阴唇肥大等情况,需要心理或精神专科评估,除外心理和精神疾病问题后,充分知情同意的情况下,行手术治疗[1]。8. 中医中药中医中药通过辨证施治对FSD有一定的治疗作用,需根据不同证型制定个体化方案[51]。(二)老年女性性功能障碍的治疗与年轻女性相比,老年女性在治疗时需考虑多种因素,包括身体健康状况和心理因素。1. 慢性躯体疾病对于伴侣一方或双方有慢性躯体疾病或残疾的老年夫妇,考虑到身体局限性、乏力、肌肉损失和疼痛等因素,性生活可能需要相应调整[52]。临床医生应指导患者采取措施以减轻疼痛或不适,最大程度发挥功能。例如,性交前可考虑使用镇痛药,或采用特定的治疗方法,如肌肉伸展、经鼻供氧及使用吸入器。2. 体力消耗或压力选择适合的性交体位,如并肩躺着或使用枕头支撑后入式,可以有效减少体力消耗和对身体某些部位的压力。3. 生殖器组织干涩或萎缩应大量使用非处方润滑剂,以缓解生殖器组织干涩或萎缩所导致的性交不适。4. 充足的性唤起随着年龄的增长,女性可能需要更多时间进行前戏,以提供充足的性唤起,从而更容易达到性高潮。

盆腔炎性疾病

简介
诊断
治疗

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)指女性上生殖道及其周围组织的感染性疾病的总称,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎及盆腔结缔组织[1]。PID影响着4%~12%的育龄女性[2]。PID多发生于性活跃的生育期女性[3],未初潮、无性生活或绝经后女性PID发生率低,即使发生PID也多由邻近器官炎症扩散所致[4]。PID分为急性PID、慢性PID和亚临床PID[3]。PID的症状范围从无到严重不等[2]。PID的主要干预措施是静脉内、肌内或口服广谱抗生素[2]。即使是轻度或亚临床PID的女性也可能有导致女性生育能力受损的风险[5],早期诊断和及时治疗对于降低慢性盆腔疼痛、异位妊娠和不孕症等PID并发症的风险是必要的[6],严重影响女性的生殖健康,增加家庭与社会经济负担。

任何性活跃的女性都应考虑PID的可能性[23],筛查和治疗性活跃女性的沙眼衣原体可降低PID的患病风险[24, 25]。

根据患者一般状况及PID的严重程度决定静脉或非静脉给予经验性、广谱、及时和个体化的抗生素治疗,抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿必要时行手术治疗[4]。注:TOA:输卵管卵巢脓肿。图2 PID治疗流程图

盆腔器官脱垂

简介
诊断
治疗

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是指由于盆底肌肉以及筋膜组织异常造成的盆腔器官下降而引发的器官位置异常及功能障碍,主要表现为阴道口肿物脱出,可伴有排尿、排便以及性功能障碍。由于女性盆底组织退化、创伤等因素导致其支持薄弱,这是发生POP的主要病因。是否对POP进行干预与治疗取决于对患者生活质量的影响,分为随访观察、非手术及手术治疗。POP的预防目的是提高产科质量、治疗导致慢性腹压增加的疾病,避免肥胖和重体力劳动。

POP主要依据病史和体格检查进行诊断,可能需要进行其他检查以评估肠道和膀胱症状[15]。全面的诊断包括POP的解剖学评估(定位和分度)以及伴发症状(压力性尿失禁、膀胱过度活动症等)的评估[1]。

POP是否伴有临床症状是临床医师界定患者是否需要进行干预的重要依据。有临床处理意义的POP多认为是当脱垂最低点达到或超过处女膜缘,或POP-Q ≥ II度[39, 40]。POP的干预及治疗可分为随访观察、非手术治疗及手术治疗[15],同时需要综合考虑患者的意愿、年龄、是否有生育要求、对生命质量的影响、生活方式因素、脱垂部位和程度、合并症(包括认知和躯体障碍)、既往腹部和盆腔手术史、拟选治疗方案的受益以及风险等因素[1, 16]。治疗前应该充分与患者沟通,确定治疗目标,共同决策[15]。

盆腔脓肿

简介
诊断
治疗

盆腔脓肿(Pelvic abscesses)是一种常见于育龄期女性的急症,通常是由于盆腔炎症性疾病未得到及时诊治导致的。当脓液聚集超过自身吸收能力时,最终形成脓肿。盆腔脓肿的主要分类包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿以及急性盆腔结缔组织炎所致的脓肿。其病因较复杂,常见的病因包括下生殖道感染上延、盆腔手术、子宫腔内操作及邻近器官炎症蔓延等。盆腔脓肿通常见于性活跃女性,临床表现有发热、急性下腹痛或、下腹坠胀、阴道分泌物异常,脓肿较大累及膀胱或直肠时可出现尿潴留或腹泻、里急后重等症状。盆腔脓肿患者应根据具体情况选择个体化治疗方法,常用的治疗方法包括抗生素保守治疗、抗生素联合穿刺引流术、介入治疗、手术治疗等。盆腔脓肿的后遗症包括不孕、慢性盆腔疼痛等。应积极彻底治疗急性盆腔炎症,做好经期、孕期、产褥期卫生保健,加强对育龄期女性的健康宣教[1]。

盆腔脓肿的诊断首先需要进行病史采集,根据有无下腹痛、发热、腹泻等典型症状进行诊断,同时结合体格检查,盆腔脓肿患者查体可能会伴随腹部压痛,妇科检查发现阴道异常分泌物和宫颈举痛等。如果根据症状和体征无法确诊,需要进一步添加影像学检查,例如B超、CT、MRI等,如果影像学检查可以看见明确的脓腔,那也可以确诊盆腔脓肿。如果进行了上述所有检查仍然无法确认盆腔脓肿,可以先进行诊断性治疗,或者可以取脓液进行细菌培养,通过药敏试验选择出最有效的抗生素治疗方案,尽早控制住病情[2]。图1 盆腔脓肿诊断流程图[2]

图2  盆腔脓肿治疗方法[1,2]

巧克力囊肿

简介
诊断
治疗

巧克力囊肿(chocolate cyst),也称为子宫内膜异位囊肿(endometriosis cysts),是在女性卵巢部位形成的一种良性肿物,属于子宫内膜异位症的一种,约占子宫内膜异位症病例的40%,因囊内陈旧性积血常呈现“巧克力样”外观而得名[1]。此病主要发生在25~45岁的育龄期女性中。尽管巧克力囊肿为良性病变,但其在发展过程中可能出现增生、浸润、转移及复发等恶性变化,且病灶范围会随着疾病的进展而显著扩大[2]。巧克力囊肿最常见的临床表现为进行性加重的痛经,部分患者可会出现盆腔坠胀感、性交痛和不孕等症状。巧克力囊肿根据临床、影像学及实验室检查综合判断[3]。治疗巧克力囊肿时,应根据患者的年龄、症状、病变部位和范围以及生育要求进行全面综合考量。

巧克力囊肿最常见的临床表现为进行性加重的痛经,部分患者可会出现盆腔坠胀感、性交痛和不孕等症状。

治疗巧克力囊肿时,应根据患者的年龄、症状、病变部位和范围以及生育要求进行全面综合考量。

前庭大腺炎

简介
诊断
治疗

前庭大腺炎是外阴炎症的一种,多见于生育期女性,尤其是20岁至30岁之间的女性[1],也可见于幼女和绝经后期人群[2]。当患者抵抗力下降时,病原体容易侵入前庭大腺而引起前庭大腺炎[2]。可分为前庭大腺导管炎、前庭大腺脓肿和前庭大腺囊肿[3]。前庭大腺炎急性期应卧床休息,给予抗生素治疗。无全身感染症状的前庭大腺脓肿首选局部治疗;合并全身感染症状者先行经验性用药,首选覆盖大肠埃希菌的广谱抗生素(头孢噻肟、头孢美唑、左氧氟沙星等)联合甲硝唑治疗[4]。无症状性前庭大腺囊肿可随访观察[4, 5]。症状性前庭大腺囊肿和前庭大腺脓肿需外科干预[6],手术以形成新的孔道、保持引流通畅、破坏囊肿内壁、减轻症状、减少复发为原则[4]。

患者出现外阴红肿、疼痛、波动感肿块等前庭大腺炎典型症状、体征,可行脓液细菌培养及药物敏感试验、检测淋病和沙眼衣原体、病理学诊断等辅助检查,根据症状、体征、临床表现,结合辅助检查结果进行诊断[4, 7-9]。图1 前庭大腺炎的诊断流程[4, 7-9]

前庭大腺导管炎,可以使用全身性抗生素治疗[3]。前庭大腺囊肿、前庭大腺脓肿的治疗需考虑患者的症状、囊肿的大小、是否合并感染和感染严重程度。治疗手段包括期待治疗、内科治疗和手术治疗[4]。针对反复发作的前庭大腺囊肿、前庭大腺脓肿,其治疗方法均取决于患者的意愿、复发的次数和医生的水平[4]。许多未感染的前庭大腺囊肿无症状,可自行消退,无需干预。症状性前庭大腺囊肿和前庭大腺脓肿需外科干预[6]。手术原则为形成新的孔道、保持引流通畅、破坏囊肿内壁、减轻症状及减少复发[4]。

前置胎盘

简介
诊断
治疗

前置胎盘(placenta previa)是一种产科并发症,国内报道的发生率为0.24%~1.57%,国外报道为0.3%~0.5%[1]。通常表现为妊娠晚期的无痛性阴道出血,可引起早产、低出生体重儿、胎盘植入和产后出血等,病情严重者可危及母儿生命。前置胎盘通常指妊娠28周后,胎盘下缘毗邻或覆盖宫颈内口。这种情况影响了阴道正常分娩,可能需要通过剖宫产分娩新生儿。大多数病例是在怀孕早期通过超声检查诊断出来的[2],患者也可能因无痛性阴道流血急诊就诊时发现。前置胎盘的存在也会增加女性患胎盘植入谱系(placenta accreta spectrum,PAS)疾病的风险[3]。这一系列条件包括胎盘直接附着于肌层(acccreta)、侵入肌层(increta)或穿透肌层(percreta)。由于胎盘位置可随妊娠及产程的进展而变化,应强调对前置胎盘的诊断在妊娠28周后进行,并以临床处理前的最后一次检查来确定其分类。前置胎盘已知的危险因素包括高龄、多胎、既往剖宫产或前置胎盘、慢性高血压、糖尿病、吸烟、多胎妊娠以及使用辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)[4]。

对于妊娠晚期无痛性阴道出血的患者或者孕中期B超曾提示胎盘位置异常的孕妇,医生通过询问病史、症状和体征,结合超声等辅助检查,可作出诊断。值得注意的是,前置胎盘的诊断需在妊娠28周后进行,因为妊娠中期发现的胎盘前置常因胎盘“移行”而发生变化[4],妊娠中期诊断的低置胎盘,在妊娠晚期可能会移行至正常位置。研究发现若胎盘覆盖子宫颈内口的范围>15mm,则分娩时前置胎盘的可能性较大[4]。加拿大妇产科学会《前置胎盘诊断与管理指南(2020版)》指出[26]:妊娠20周之前,不宜诊断前置胎盘或低置胎盘;妊娠32周后,应对是否为前置胎盘进行确切诊断。而诊断为前置胎盘或低置胎盘的孕妇,妊娠36周应再次进行超声检查。

在保证母儿安全的前提下,可行期待治疗以延长孕周,提高胎儿存活率。终止妊娠的时机应根据产前症状个体化确定,剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式[5]。对于低置胎盘患者而言,最佳分娩方式仍有争议。一篇meta分析的研究结果提出[62]:在胎盘下缘距宫颈内口距离≤10mm时进行紧急剖宫产的产时出血风险较高。因此目前指南认为对于无明显临床症状、排除头盆不称后的低置胎盘者,尤其是孕35周后胎盘边缘距宫颈内口为11~20mm范围内的孕妇可允许阴道试产[28]。为低置胎盘患者尝试阴道试产准备时,分娩的医疗机构应当具备实施紧急剖宫产的能力。分娩时机对比见表1:表1 中国与加拿大妇产科学会指南中对于前置胎盘分娩时机的比较图1 前置胎盘的治疗流程[5,63]

妊娠合并梅毒

简介
诊断
治疗

妊娠合并梅毒是指孕妇在妊娠期间感染梅毒,这种由苍白螺旋体引起的性传播疾病具有高度传染性[1]。梅毒可通过垂直传播影响胎儿,未接受适当治疗的孕妇,其胎儿面临高达80%的风险,可能导致胎儿丢失、早产、先天性梅毒及新生儿死亡等严重后果[2]。梅毒在全球范围内是导致自然流产和死胎的第二大传染病,并且是婴儿死亡率的重要可干预因素[3]。妊娠女性的梅毒感染风险与多种因素相关,包括居住在梅毒高发社区、滥用毒品、存在其他性传播感染、多个性伴侣、性伴侣有性传播感染、以及不稳定的居住条件等。尽管这些因素提示了感染风险,但仅凭这些特征进行妊娠期筛查的敏感性仍然不足[4-5]。各级医疗机构应为梅毒感染的孕妇提供全流程且足量的抗梅毒治疗,以有效控制感染并减少母婴传播的风险。根据孕妇的流行病学史、临床表现及实验室检测结果进行梅毒诊断。

妊娠合并梅毒的筛查是产前护理的重要组成部分,广泛推荐在首次产前就诊时进行血清学检查,以便及时发现和治疗梅毒,从而降低母婴不良结局的风险[19-24]。所有妊娠女性均应接受此筛查,而高危妊娠女性则建议在妊娠28~32周及分娩时进行复查。此外,对于在妊娠20周后发生死产或未筛查的临产者,分娩时也应进行梅毒筛查[25]。筛查方法包括梅毒螺旋体和非梅毒螺旋体试验,选择具体试验时需考虑成本、时间及个人需求等因素[26]。仅依赖行为危险因素进行筛查是不足够的,因为许多感染者可能没有明显的风险因素。除了常规产检,孕妇与医疗或公共卫生专业人士的所有会面都是筛查的机会,特别是在高风险人群中,如戒毒中心、监狱等场所[27]。梅毒快速检测虽然准确性低于标准试验,但在不确定后续随访的情况下,可以帮助指导初始治疗[26]。同时,所有孕妇在筛查梅毒时应进行HIV检测,采用“知情不拒绝”的方式提供咨询和筛查,特别是对于确诊有性传播感染的患者,重复HIV检测也是必要的[28]。

(一)早期发现与诊断妊娠期梅毒的治疗首要原则是尽早发现和诊断。定期进行梅毒筛查,尤其是在孕早期和孕中期,是确保及时干预的关键[36]。(二)及时治疗 一旦确诊为妊娠合并梅毒,应立即进行治疗。治疗的主要目标是阻断梅毒的母婴传播,降低不良妊娠结局的风险。妊娠合并梅毒的标准治疗为苄星青霉素。该药物被广泛认为是治疗梅毒的唯一合适选择,且目前尚未发现青霉素耐药的梅毒螺旋体菌株。苄星青霉素不仅能有效治疗母体的梅毒感染,还能预防母胎传播,并对已确诊的胎儿疾病进行治疗。具体剂量和疗程应根据梅毒的分期进行调整[36]。(三)监测与随访 在治疗过程中,需定期监测母体和胎儿的健康状况。治疗后应进行随访,以确保梅毒的治愈并评估对胎儿的影响[39]。(四)多学科协作妊娠合并梅毒的管理应涉及妇产科、皮肤科和传染病科等多个学科的协作,以提供全面的医疗支持和心理疏导[39]。(五)教育与咨询向孕妇提供关于梅毒及其潜在影响的教育,增强其对疾病的认识和防范意识,鼓励其在整个妊娠期间保持定期检查[39]。

妊娠合并乙型肝炎病毒感染

简介
诊断
治疗

乙型病毒性肝炎(viral hepatitis B)是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)引起的一种主要通过血液传播的肝脏疾病,通常简称为乙型肝炎[1]。HBV能够通过母婴传播,使孕妇体内的HBV传递给胎儿,从而导致子代慢性感染[2]。育龄女性无论是HBV携带者,还是慢性乙肝(CHB)患者,甚至代偿期肝硬化,均可以正常妊娠[3]。无论孕妇的检测历史或疫苗接种情况如何,均推荐在每次妊娠早期进行乙型肝炎表面抗原(HBsAg)筛查。所有HBsAg阳性的孕妇应进行HBV DNA定量检测,以指导抗病毒治疗,预防围产期HBV传播。在我国,乙型肝炎病毒的传播非常广泛,携带率超过10%。因此,深入了解妊娠合并乙型肝炎病毒感染的情况,以及妊娠对乙型肝炎的影响和乙型肝炎病毒对妊娠及胎儿的影响,显得尤为重要[4]。

(一)筛查时机及筛查项目无论孕妇的检测历史或疫苗接种情况如何,推荐在每次妊娠早期进行乙型肝炎表面抗原(HBsAg)筛查。对于18岁以上无HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc三项指标阴性结果的孕妇,或未完成乙型肝炎疫苗全程接种的孕妇,建议进行这三项指标的筛查。此外,建议孕妇在第一次产检时进行HBsAg筛查,特别是对于18岁以上且未进行过HBV感染筛查的孕妇,应进行HBsAg、抗-HBs和总抗-HBc的三联筛查,以明确HBV感染状态[11]。   (二)筛查结果处理表1HBV感染临床状态及对应措施[11]

图1 HBV母婴传播防治流程图[13]注: HBSAg 乙型肝炎表面抗原;CHB 慢性乙型肝炎;TDF 富马酸替诺福韦二吡呋酯;TAF 富马酸丙酚替诺福韦;HBeAg 乙型肝炎e抗原;抗-HBs 乙型肝炎表面抗体。*综合评估,包括肝生化学、HBV血清病毒学标志物、HBV DNA和影像学检査等;#停药时间,产后立即~产后3个月停药肝生化指标异常率无差别。

妊娠期系统性红斑狼疮

简介
诊断
治疗

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是一种以自身免疫性炎症为重要表现的典型弥漫性结缔组织病,好发于育龄妇女,妊娠合并会使SLE病情加重、恶化,甚至死亡,而SLE使妊娠并发症的发生率明显增高[1]。妊娠期SLE患者应在风湿病科和高危产科医生的共同监测下进行一系列辅助检查,以评估病情和确保母婴安全。妊娠期的生理变化如疲乏、下肢水肿、皮疹、脱发、关节酸痛等可能与SLE活动混淆。实验室检查结果需结合临床症状进行综合评估,对于无症状的血清学异常结果,应加强监测而非直接药物治疗。妊娠期SLE的治疗原则在于平衡母体疾病控制和胎儿安全两方面:①通过适当的药物和治疗方案,减缓母体病情并巩固疗效;②密切监测胎儿的安危,确保其在孕期的健康发展。通过多学科团队的综合管理,制定和调整最佳治疗方案,以确保孕产妇在尽可能良好的状态下度过孕产期[2]。

目前尚无证据表明特定遗传因素会增加SLE的患病风险,因此大多数专家不建议对无症状人群进行SLE筛查。然而,对于出现经常性低热、关节炎症状的人群,应注意排查SLE。SLE在临床上可表现为血液系统、肾脏和呼吸系统的多种症状。例如,血液系统损害可表现为血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞减少或贫血;肾脏损伤可能表现为血尿、蛋白尿或血肌酐升高;呼吸系统病变则可能表现为咳嗽、呼吸困难或胸膜性疼痛。因此,对于存在以上症状的备孕及妊娠期女性,应考虑进行SLE筛查[13]。

妊娠期SLE的治疗原则在于平衡母体疾病控制和胎儿安全两方面:①通过适当的药物和治疗方案,减缓母体病情并巩固疗效;②密切监测胎儿的安危,确保其在孕期的健康发展。通过多学科团队的综合管理,制定和调整最佳治疗方案,以确保孕产妇在尽可能良好的状态下度过孕产期[2]。

妊娠合并血小板减少

简介
诊断
治疗

妊娠合并血小板减少(pregancy with thrombocytopenia,PT)是临床中一种较常见的血液学疾病,多发生于妊娠早期,发生率为7%~10%[1]。PT病因复杂,涉及血液系统、免疫系统、遗传背景等多因素,但在大多数情况下,本病是由妊娠期血小板减少症(gestational thrombocytopenia,GT)导致,即仅为单纯性血小板减少,一般不需要特殊处理也不会给母体或胎儿带来出血等风险[2]。由其他病因导致的PT也不容忽视,如重度子痫前期、特发性血小板减少性紫癜等,可能对孕妇和胎儿的安全造成一定影响,导致孕妇分娩期间发生凝血功能障碍及出血倾向,以及继发新生儿血小板减少、新生儿颅内出血等,危害母婴健康[3]。此时对于妊娠合并轻、中度血小板(platelet,PLT)减少的孕妇可给予临床观察、监测PLT计数,加强母胎监护;对于合并重度PLT减少的孕产妇,除加强监护外,还须尽早明确诊断,依据原发病因给予个体化管理,并适时终止妊娠,使孕妇安全度过妊娠期[4]。

本病诊断重点在于明确病因,以进行针对性治疗,具体诊断流程见图1、表2。图1  PT诊断流程图[1-3,6,7,9-12]表2  PT病因诊断要点[1,4,10-12,]

对于妊娠合并血小板减少,目前建议采取个体化原则,且不同孕期阶段采取不同的管理措施[14]。1.PT孕前及孕早期对于PLT计数无进行性下降及出血表现的孕妇,应在严密监护下继续妊娠;而对于PLT计数进行性下降或有出血表现或在孕早期已采取皮质激素进行治疗的孕妇,暂不建议继续妊娠,或应在孕早期终止妊娠。2.PT的围产期管理孕期严格随访,定期复查血小板及凝血功能,根据检查结果积极采取干预措施,预防各种不良事件的发生。对于PLT计数>50×109/L且无明显临床出血征象的孕妇一般不需要特殊干预;对于PLT计数<20×109/L且伴有临床出血征向或者妊娠中晚期(特别是分娩前)PLT计数<50×109/L的孕妇需采取针对性干预。3.PT的产后管理应重点监测血小板的动态变化和产后出血、重要脏器出血等情况;应重视产后随访,尤其是对于产后2~3月血小板仍未恢复至正常者[14]。

人乳头瘤病毒(HPV)疫苗接种

简介

人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)是双链脱氧核糖核酸(DNA)病毒,可引起人体皮肤黏膜上皮增生[1],主要通过密切接触或性生活传播。80%以上的女性一生中至少有过一次HPV感染,高危型HPV持续性感染是癌症发生和下生殖道高级别上皮内病变的必要因素,几乎所有的子宫颈癌、88%的肛门癌、50%的阴茎癌、43%的外阴癌和口咽癌等癌症的发生,均与高危型HPV持续性感染有关[2]。HPV感染现已成为严重威胁女性健康的公共卫生问题。 HPV疫苗接种是防控HPV感染相关疾病的一级预防措施,也是预防HPV感染的有效方法[3]。2019年,《子宫颈癌等人乳头瘤病毒相关疾病免疫预防专家共识(简版)》指出,接种HPV疫苗是我国子宫颈癌防控工作的重要组成部分[4]。2022年8月30日,随着九价HPV疫苗接种的扩龄,以及大家对宫颈癌的关注,越来越多的人了解到HPV疫苗的接种,本文就不同人群,尤其是高危、特殊人群能否接种HPV疫苗和接种HPV疫苗的重要性进行详细描述,以期为HPV疫苗接种前提供参考和指导。

妊娠期风疹病毒感染

简介
诊断
治疗

风疹是一种儿童疾病,自从常规儿童风疹疫苗接种后,发病率明显。临床上通常表现为轻微的自限性感染。在怀孕期间感染可导致流产、死胎或新生儿先天性风疹综合征(congenital rubella syn-drome,CRS),先天性风疹综合征包括中枢神经系统损伤,如小头畸形、小眼症和眼睛其他缺陷,感音神经性听力损失和心脏缺陷。我国目前风疹病毒疫苗免疫接种主要应用于学龄前儿童,育龄期妇女尚未普遍开展筛查并补种。妊娠期感染风疹病毒(rubella virus,RV)与围产儿不良结局的关系一直受到广泛重视。一般而言,妊娠期风疹病毒感染引起发热程度较轻的出疹性疾病,无需治疗可自愈,但一旦妊娠期风疹病毒经胎盘垂直传播给胎儿却可导致严重不良妊娠结局及出生缺陷儿的发生,甚至新生儿先天性风疹综合征。目前我国高龄产妇比例增加,更值得关注的是部分临床医生对风疹病毒感染认识不足或进一步检查的条件限制,导致一些不必要的流产,因此提高临床医生对妊娠期风疹病毒感染精准判断、对围产儿结局的专业评估,并做出合理处理至关重要。

妊娠期风疹病毒感染筛查有意义的是血清学特异性免疫球蛋白RV-IgG及RV-IgM检测,一般初次感染2周后RV-IgM产生并持续12周左右,RV-IgG出现较RV-IgM晚1周左右,可持续终身。所以临床上最常用血清学免疫球蛋白RV-IgG及RV-IgM检测。随着PCR技术发展,逆转录PCR(RT-PCR)逐渐成为病原学检查的主要方法[6]。须强调的是,因宫内诊断涉及有创操作,会增加感染及流产风险,故不常规使用。孕前及孕期的筛查:(1)孕前:备孕时可以检查RV-IgM及RV-IgG。孕前检出RV-IgM阳性者建议待RV-IgM转阴,RV-IgG转阳后再妊娠;孕前检出RV-IgM阴性及RV-IgG阳性,可以妊娠;如无保护性抗体或RV-IgG滴度过低者建议补种疫苗至少1月后再妊娠;妊娠期意外接种疫苗非终止妊娠的指征。(2)孕早期:对孕前风疹病毒免疫状况不明的孕妇建议行TORCH检查,排除风疹病毒感染。(3)孕中期:风疹病毒免疫状况不明的孕妇此时再行TORCH检查意义有限,不建议检查。(4)风疹病毒宫内感染可导致胎儿生长受限、心脏畸形、肝脾肿大、脑室增宽及小头畸形、胎儿肝脏、肠管强回声,故孕期超声检查提示上述胎儿异常者应常规进行TORCH筛查。

妊娠期风疹病毒感染的治疗流程见图2。图2 妊娠期风疹病毒感染的治疗流程[12]

妊娠剧吐

简介
诊断
治疗

妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum,HG)是妊娠期恶心和呕吐(nausea and vomiting in pregnancy,NVP)的严重形式。HG是指妊娠期间的顽固性呕吐,造成体重较孕前至少下降5%,并伴有或不伴有脱水和/或电解质异常。NVP和HG通常在妊娠第4周至第10周发病,大多数病例在妊娠20周时消退。未经控制的HG与孕产妇和胎儿不良事件的增加有关,包括Wernicke脑病(维生素B1缺乏)、凝血异常(维生素K缺乏)、急性肾损伤和食管破裂等,以及对情绪和心理健康的重大影响。HG还可能引起胎盘功能障碍,增加低出生体重儿、早产、先兆子痫的风险。在治疗上分为药物治疗和非药物治疗。鼓励HG病史妇女再次备孕前提前准备(调整体重、摄入多维生素片、少食多餐、心理和经济准备等)可能有助于预防HG或减轻疾病的整体严重程度。

HG是一种综合征。然而,其诊断缺乏国际共识。这可能导致HG和NVP之间的边界不确定,并使HG筛查具有挑战性。

根据PUQE进行评估,NVP和HG治疗流程如下图[21]。当PUQE评分≤6分,考虑轻度NVP,可以以饮食和生活方式改变为主;PUQE评分7分~12分时,可以评估补充治疗,以及药物治疗;当PUQE评分≥13分时,考虑重度NVP或HG,可评估住院需求,进行静脉补液,纠正脱水和电解质,合理使用止吐药物,防止并发症。图2 妊娠期恶心呕吐和HG治疗流程注:HG:妊娠剧吐。

神经管缺陷

简介
诊断
治疗

神经管缺陷(neural tube defects,NTDs),又称神经管畸形,是一类由于胚胎早期神经管发育异常而导致的先天性缺陷。其主要临床表现包括无脑儿、脊柱裂、脑膨出[1]。 无脑儿和严重脑膨出常致死胎或死产,少数存活但寿命极短。脊柱裂和轻度脑膨出虽可存活,但不可治愈,常引发下肢瘫痪、大小便失禁和智力低下等终身残疾,脊柱裂还易并发脑积水,患儿多早夭。NTDs的诊断和治疗涉及医疗、伦理和法律等多方面问题,需多学科团队合作,包括神经外科、儿科、神经内科、泌尿科、骨科、康复科医生,社会工作者,心理治疗师及护士团队,以提供全方位的治疗和护理。

产前筛查的意义在于帮助父母选择终止妊娠、考虑宫内修补术或为患儿出生做准备,同时有助于决定分娩的最佳时间、方式和地点。所有妊娠个体均应进行NTDs筛查[50, 51]。推荐的筛查方法包括超声检查和血清学检查[孕中期检测孕妇血清甲胎蛋白(maternal serum alpha fetoprotein,MSAFP)水平]。随着超声影像技术发展,胎儿期超声已成为NTDs的首选筛查方式,其检出率高于单独检测MSAFP[52]。如果无法获取满意的胎儿脊柱或颅内解剖图像(如因胎位或母亲肥胖),则应采用MSAFP以提高NTDs检出率。此外,虽不推荐将胎儿MRI作为NTDs的主要筛查方式,但在高度怀疑NTDs的情况下可作为辅助检查。1. 超声筛查临床证据支持在孕早期(妊娠12~14周)和常规孕中期(妊娠18~22周)行超声检查筛查识别胎儿NTDs。严重NTDs有典型的超声特征表现,包括:颅骨及脑组织缺失、脑组织膨出包块、颅骨形态异常、脑室增宽、小脑形态异常及后颅窝池消失、后椎弓异常或不完整等。在专业的产前超声诊断中心,孕早期超声NTDs 的检出率亦可接近100%。因此孕早期和孕中期高质量胎儿超声已经成为开放性和闭合性NTDs的主要筛查工具,并可作为NTDs的诊断手段之一。2. 血清学筛查在超声影像技术发展之前,孕中期检测孕妇血清MSAFP作为开放性NTDs主要筛查工具用于临床(通常对闭合性NTDs无筛查作用)。血清学筛查的最佳时间为孕16~18周。目前,MSAFP仅作为孕中期辅助筛查工具。MSAFP通常对闭合性NTDs无筛查作用;另外,MSAFP水平还可能会受胎儿皮肤病、胎儿肾病、胎儿死亡、腹壁缺损等疾病及多胎妊娠影响。通常仅在因自身情况(如孕前体重指数≥35 kg/m2)或孕中期超声检查不可及时,才使用MSAFP进行筛查。

定期进行超声检查以评估胎头大小、小脑扁桃体下疝畸形、脑室大小及NTDs的大小,帮助制定分娩计划[8]。最佳检查频率尚不明确,建议每月检查一次直至分娩。由于重大先天性异常胎儿的死产风险增加[58],建议在妊娠34周后使用无应激试验或生物物理评分监测NTDs妊娠。尽管尚无证据支持或反驳此方法的价值,NTDs胎儿通常仍有活力,但胎动质量可能不同于正常胎儿[59, 60]。

胎盘植入性疾病

简介
诊断
治疗

胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders,PAS)是指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病[1]。PAS是产科严重的并发症之一,可导致孕产妇子宫穿孔、子宫破裂、产时或产后大出血、产科紧急子宫切除、弥散性血管内凝血、静脉血栓形成、肾衰竭、休克、继发感染等,甚至导致孕产妇或胎儿死亡[2-4]。剖宫产史和前置胎盘是PAS独立且重要的高危因素[2]。PAS诊断的金标准是病理学诊断,但术前及时准确的诊断更具有临床指导价值[5]。产前确诊PAS,在母儿围生期管理中具有重要意义[4]。但是,由于PAS孕妇缺乏典型临床症状、体征和实验室检查指标,通过临床症状、体征或实验室检查结果,难于对该病进行产前确诊,需结合影像学资料进行辅助诊断[6]。对于要求期待治疗者,应告知其继续妊娠发展为PAS、子宫破裂的可能,并有切除子宫的风险[7, 8]。择期终止妊娠或立即终止妊娠者,分娩方式可选择阴道分娩或剖宫产[1]。PAS主要的手术方式是非保守手术治疗(剖宫产子宫切除术),保守手术治疗仅应用于15%~32%的PAS患者中,可以达到保留生育功能的目的[9,10]。

对存在PAS危险因素者,如前置胎盘、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史、高龄妊娠等,适当增加孕检次数,严密监测,有助于发现处于危险中的妊娠女性[1,32]。早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠的情况发生PAS的风险高,是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群,在有条件的医疗单位应密切随访,尽早识别及处理[33, 34]。因前置胎盘是PAS独立且重要的高危因素,早期评估有助于尽早采取针对性的处理措施,识别前置胎盘的最佳时间为孕18周至孕20周,超声检查时应仔细观察胎盘位置、外观及与子宫内口的关系[35]。

图 2 胎盘植入性疾病(PAS)的治疗流程[2, 9, 10, 70, 71]

胎膜早破

简介
诊断
治疗

胎膜早破(prelabor rupture of the membranes,PROM)是指临产前胎膜发生破裂,分为未足月胎膜早破和足月胎膜早破。胎膜早破可以导致绒毛膜羊膜炎、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿神经系统发育迟缓、新生儿高胆红素血症等,从而对家庭和社会都造成巨大负担。胎膜早破的母儿结局与孕周密切相关,其诊断主要依据阴道流液的病史及查体结果,部分诊断不明确的可借助相关辅助检查确诊。胎膜早破的治疗分为终止妊娠和期待治疗,期待治疗一般包括:密切监测母儿情况,使用抗生素预防感染、糖皮质激素促胎肺成熟、使用硫酸镁保护胎儿脑神经等。

一般不对孕妇进行胎膜早破的筛查,胎膜早破的诊疗一般是由于孕妇有相关的主诉启动的。

本文治疗流程主要参考2020年ACOG指南以及我国《胎膜早破的诊断与处理指南(2015)》。孕周<24周,结合当地医疗新生儿救治能力以及孕妇及家属意愿,选择引产或期待治疗。期待治疗使用抗生素,最早在孕20周开始。孕24~33+6周,采用期待治疗,使用抗生素预防感染,使用糖皮质激素促胎肺成熟,使用硫酸镁保护胎儿脑神经,并进行抑制宫缩治疗。孕34~36+6周,权衡母胎利弊,选择期待疗法还是终止妊娠均合理。期待治疗应住院监测孕妇绒毛膜羊膜炎和产前出血等;使用抗生素预防感染,根据指征进行GBS筛查和预防;可根据情况予糖皮质激素促胎肺成熟。未足月胎膜早破期待治疗达到34周可终止妊娠,条件许可期待到37周再终止妊娠。如有胎儿监护异常、有宫内感染征象、怀疑胎盘早剥等母胎异常时选择终止妊娠[1, 5, 16]。孕周≥37周,根据母胎评估情况选择治疗方式。建议尽快分娩,破膜时间超过12小时应使用抗生素,根据指征进行GBS预防治疗。若期待自然治疗,12~24小时仍未自然临产应建议积极引产。图2  胎膜早破治疗流程[1, 2]

胎盘早剥

简介
诊断
治疗

胎盘早剥(placental abruption)指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,全部或部分从子宫壁剥离,属于妊娠晚期严重并发症之一[1]。胎盘早剥是仅次于前置胎盘的产前出血第二位原因,两者有时可共存[2]。主要临床表现为阴道出血和腹痛,常伴有子宫持续收缩、按压时疼痛和胎儿心率的改变。由于起病急、发展快,且不乏临床症状隐匿的病例难以及时发现,常可引起妊娠晚期及分娩后出血,不仅与母儿围产期不良结局密切相关,也大大增加母亲远期心血管疾病风险。好发于妊娠24~26周,孕24周以后的阴道流血约30%存在胎盘早剥,随着孕周的增加发生率呈下降趋势,超过50%的胎盘早剥发生在妊娠37周前[3]。胎盘早剥的确切病因及发病机制尚不清楚,其预后取决于胎盘早剥的严重程度即剥离的面积和发生孕周。预后的关键是早期诊断,及时处理。重型胎盘早剥的临床症状多具有典型性,诊断较易,但是早期或部分轻型胎盘早剥的病人,由于症状不显著而易出现漏诊和误诊。

图1 胎盘早剥的诊断流程[17]

图1 胎盘早剥的治疗流程[17]

萎缩性阴道炎

简介
诊断
治疗

萎缩性阴道炎(atrophic vaginitis)是指因体内雌激素水平降低、局部抵抗力下降引起的、以需氧菌感染为主的阴道炎症[1]。萎缩性阴道炎是一种有症状的炎症过程,涉及阴道上皮变薄,影响一些绝经前和多达50%的绝经后女性[2]。萎缩性阴道炎是由阴道上皮变薄、阴道皱褶和弹性下降以及阴道分泌物减少引起的[2],症状包括阴道瘙痒、灼热不适、干燥、刺激和疼痛[3]。萎缩性阴道炎是一种进行性疾病,如果不进行治疗也不会消退,并且会对女性的生活质量产生不利影响[4]。局部雌激素替代疗法(可以全身或局部给药,但剂量和给药方法必须个体化)可逆转这些黏膜变化,是萎缩性阴道炎症状的有效治疗方法[5-7];阴道保湿剂、润滑剂、物理治疗/扩张剂、透明质酸和激光治疗等辅助治疗也可缓解阴道不适症状[4, 8, 9]。

对因阴道分泌物增多,外阴瘙痒、灼热就诊的患者,仔细询问月经史、卵巢手术史、盆腔放射治疗史。行妇科查体,结合阴道分泌物镜检、 pH值检查、内分泌检查、阴道成熟指数(vaginal maturation index,VMI)等进行诊断[21, 22]。图 1 萎缩性阴道炎的诊断流程[1, 15]

萎缩性阴道炎除一般治疗外,雌激素替代疗法是萎缩性阴道炎症状的有效治疗方法[1],使用抗生素抑制细菌生长[1],此外阴道保湿剂、润滑剂、物理治疗/扩张剂、透明质酸和激光治疗等辅助治疗也可缓解阴道不适症状[4, 8, 9]。图 2 萎缩性阴道炎的治疗流程[1, 11]

外阴阴道假丝酵母菌病

简介
诊断
治疗

外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症,主要为内源性感染,主要症状为外阴阴道瘙痒、阴道分泌物增多。对有阴道炎症状或体征的妇女,如果阴道分泌物检查发现假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊VVC。治疗原则为消除诱因,选择局部或全身应用抗真菌药物治疗,以局部用药为主。治疗结束后7~14天,建议追踪复查。

若患者有阴道炎症状或体征,可通过10%氢氧化钾湿片镜检(敏感度50%~85%)或革兰染色法[28, 29],在其阴道分泌物中查找假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝,若找到即可诊断VVC[7, 15]。若多次查找均阴性,可行真菌培养明确诊断[30]。VVC患者经治疗后临床症状、体征消失及真菌学检查为阴性后,症状、体征重现且1年内发作≥3次考虑诊断为RVVC[4]。图 1 VVC的诊断流程[4, 7, 15, 28-30]

图 2 VVC的治疗流程[2, 3]

晚期产后出血

简介
诊断
治疗

晚期产后出血(Late postpartum hemorrhage,LPPH)发生在产后24小时以后至产褥期(6周或12周)内的生殖道异常出血,可表现为血性恶露淋漓不净或突然出现大量阴道出血。晚期产后出血的病因多样,包括妊娠物残留、子宫复旧不全、感染、剖宫产切口愈合不良、生殖道血肿、子宫血管异常及其他因素(滋养细胞疾病、子宫肿瘤、凝血功能障碍和抗凝剂的使用,胎盘部位超常反应等)。严重晚期产后出血识别不及时仍有休克、大出血甚至死亡等危险。晚期产后出血的诊断一般并不困难,但需要积极查找病因。多数晚期产后出血患者预后良好,需要住院的严重晚期产后出血仅占晚期产后出血患者的0.23%晚期产后出血治疗方式包括保守治疗、药物治疗、手术治疗(清宫、子宫动脉栓塞),必要时需行子宫切除术。注重第三产程处理、做好产褥期健康知识宣传、补充维生素D等可能有助于预防晚期产后出血。

晚期产后出血的诊断一般并不复杂,但需要通过病史、体检检查和辅助检查积极寻找病因(图1)。不同病因的临床特点参见问诊与症状章节,需注意不同病因可能共同存在。图1晚期产后出血诊断流程[1]

考虑晚期产后出血诊断后,应立即予以支持治疗,并积极寻找病因对症治疗,治疗流程见图1。图1 晚期产后出血治疗流程[1]

血管炎患者的计划生育、辅助生殖与妊娠期管理概述

简介

2022年10月3日,国外学者在权威期刊Nat Rev Rheumatol.(影响因子32.286)发表综述,旨在综合美国风湿病学会(ACR)、美国妇产科学院(ACOG)、欧洲妇产科委员会(EBCOG)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)专家小组及其他文献的建议,为血管炎患者和临床医生提供生殖健康、妊娠期疾病管理及用药安全等方面的综合指导。血管炎患者在服用致畸药物和/或疾病活动期间应避免受孕,以降低早产和胎儿出生缺陷等风险。患者妊娠期间应定期随访,以评估疾病活动度以及治疗升级的必要性。用于治疗血管炎的多种药物均可在患者妊娠期间使用,而对于男性血管炎患者,除环磷酰胺和沙利度胺应在备孕前停用外,几乎所有抗风湿药都可在备孕前使用。尽管血管炎患者的生殖健康管理相对复杂,但在多学科团队的协助和精心的妊娠规划下,大多数患者都能实现较好的妊娠管理和疾病控制。

细菌性阴道病

简介
诊断
治疗

细菌性阴道病(bacterial vaginosis,BV)是育龄期妇女常见的阴道感染性疾病之一,多发生在性活跃期的妇女。目前,BV的致病原因尚未完全明确,但可能与多个性伴、频繁性交、反复阴道灌洗等有关。约10%~40%BV患者无明显症状[1]。有症状者可表现为阴道分泌物增多和鱼腥臭味,部分患者可有轻度外阴瘙痒和烧灼感。BV一般由临床医师使用窥器进行妇科检查并采集阴道分泌物拭子做出诊断,目前其主要诊断标准为 Amsel临床诊断标准及革兰染色Nugent评分诊断标准。BV主要通过硝基咪唑类药物(甲硝唑和替硝唑)、克林霉素治疗,可有全身用药和局部用药。BV治疗后如症状消失,无需随访,对症状持续存在或症状反复出现者,需随访治疗效果。BV患者的男性性伴侣不需治疗,女性性伴侣需要检测后评估是否需要治疗。BV具有高复发率。保持外阴清洁、避免阴道灌洗、注意个人卫生、固定性伴侣、减少高危性行为、戒烟有助于预防BV。

1. 单凭临床症状并不能区分阴道炎的病因因此,所有相关症状女性均应接受进一步筛查[16]。2. 对妊娠期BV的的管理应充分权衡患者筛查、治疗的获益与潜在风险(1)对无症状孕妇无需进行BV筛查美国预防服务工作组提出,对无症状和无早产风险增加的孕妇进行BV筛查,对预防早产没有益处[17]。早产风险增加因素包括既往有早产史、子宫颈机能不全、泌尿生殖系统感染或多胎妊娠等[1]。(2)对有症状孕妇或无症状但既往有感染相关流产或早产病史等高风险孕妇需筛查BV妊娠期BV可致胎膜早破、早产、自然流产、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎及剖宫产手术切口感染等不良妊娠结局及产科并发症[1,17]。

图1 BV治疗流程[1]

婴幼儿外阴炎

简介
诊断
治疗

外阴炎在女性一生中各时期均可发病[1]。婴幼儿外阴炎、阴道炎一般是并存的[2, 3],多见于1~5岁幼女[3]。主要表现为脓性分泌物增多、外阴瘙痒、抓痕等。慢性炎症导致小阴唇粘连,排尿时有尿流变细、分叉等表现;查体可见外阴充血水肿、外阴溃疡、粘连[3, 4]。阴道分泌物检查可明确病原体,必要时行细菌培养以确诊[3]。去除病因,保持外阴、阴道清洁和干燥,根据致病菌和药物敏感试验选用敏感抗生素[3, 5]。小阴唇严重粘连影响小阴唇发育者,需手术治疗[6]。

婴幼儿出现脓性分泌物增多、外阴瘙痒、外阴充血水肿、外阴溃疡等婴幼儿外阴炎的典型症状、体征,行阴道分泌物滴虫、真菌等检查、阴道分泌物培养和药物敏感试验等辅助检查,根据症状、体征、临床表现,结合辅助检查结果进行诊断。图 1 婴幼儿外阴炎的诊断流程[3, 4]

去除病因,保持外阴、阴道清洁和干燥、减少摩擦,根据致病菌和药物敏感试验选用敏感抗生素[3, 5]。

孕产妇脓毒症

简介
诊断
治疗

孕产妇脓毒症,是一种严重威胁孕产妇生命的疾病,近年来其发病率持续上升。数据显示,2013~2016年间,孕产妇脓毒症的发生率为0.04%,与脓毒症相关的孕产妇死亡占到了23%。世界卫生组织(WHO)和Jhpiego发起“全球孕产妇和新生儿脓毒症倡议”,目标是到2030年减少脓毒症相关死亡。然而,妊娠期及产褥期的特殊生理使得孕产妇脓毒症的早期识别及诊断具有巨大挑战。由于缺乏统一的识别和诊断标准,以及对孕产妇脓毒症特点和变化的认识不足,往往导致诊治滞后,这也是导致其预后不良的原因之一。孕产妇脓毒症发病急,病情进展快,如果治疗不及时或不规范,可能会导致孕产妇预后不良,甚至增加母婴病死率。因此,深化对孕产妇脓毒症的认识,提高诊治水平,是当务之急。

近年来,孕娠期和产后脓毒症的筛查和评估主要采用qSOFA评分、omqSOFA评分和omSOFA评分。其中,qSOFA评分项目包括:收缩压≤100mmHg,呼吸频率≥22次/min,精神状态的改变:格拉斯哥昏迷评分(GCS)<15。如果患者满足任一条件得1分,不满足得0分,得分范围为0~3分。考虑到妊娠会影响患者血压等指标,因此,对于孕娠期和产后脓毒症的筛查和评估,需要使用适合产科患者的量表和方法,这包括产科改良版快速序贯器官衰竭(omqSOFA)评分和产科改良序贯器官衰竭(omSOFA)评分。孕产妇的脓毒症易感性增加,感染后的临床病程和预后也与普通人群不同。导致其易感性增加的因素包括肥胖、糖耐量异常、糖尿病、免疫异常、贫血、盆腔感染史和B族链球菌感染史。感染高危因素包括产前因素、产时因素和产后因素。此外,还可以使用改良产科早期预警系统(Modified Early Warning Score,MEOWS)和产科脓毒症评分预测系统来预测妊娠期及产褥期脓毒症。

对于孕产妇脓毒症的治疗,需要产科、新生儿科、重症监护室、麻醉科等多学科的紧密配合。脓毒症应被视为妇产科的急症,一旦怀疑或确诊,应在“黄金1小时”内立即开始治疗。治疗中,微生物培养和动脉血气分析是常规操作。注意关注血液、尿液、宫腔及阴道分泌物、宫腔残留物、伤口分泌物、胎盘、羊水等标本的微生物培养结果。如果不能立即获得标本,应尽快启动抗菌治疗。动脉血气分析需要关注患者是否存在缺氧、过度呼吸、代谢状态异常以及血清乳酸水平情况。乳酸水平是评估组织灌注的重要指标,乳酸水平>2 mmol/L可能与孕产妇死亡率增加有关。整个治疗过程中,对因、对症治疗对脓毒症患者的转归有着重要的影响。因此,所有的治疗措施都应在确保安全的前提下,以最快速度进行,以便尽早控制病情,提高孕产妇的存活率。

羊水过少

简介
诊断
治疗

羊水(amniotic fluid)指羊膜腔内液体,具有保护胎儿、保持宫内恒温、协助物质交换、缓冲压力等作用。羊水量在孕34到36周时约为400ml,从孕40周起开始逐渐减少。羊水过少(oligohydramnios)指羊水少于同孕龄羊水正常值,通常定义为妊娠中晚期羊水量<300ml,也可通过羊水最大暗区垂直深度(amniotic fluid volume,AFV)≤2cm或羊水指数(amniotic fluid index,AFI)≤5cm来定义。羊水过少的病因目前仍未明确,可能与胎儿结构异常、胎盘功能减退、胎膜病变(继发于宫腔感染的炎性病变、胎膜早破诱发)、母体因素等相关。羊水过少可明显影响围产儿结局,使其病死率增加,主要死因为胎儿缺氧及畸形;亦会导致孕妇的剖宫产率和引产率增加。羊水过少的临床表现通常不明显,主要通过超声辅助诊断,需要根据胎儿的孕周及是否合并结构异常决定治疗方案。

羊水过少可在产检项目常规B超检查中发现。

确诊羊水过少后,若合并胎儿畸形,应尽快终止妊娠;若胎儿正常,足月时应终止妊娠,未足月时进行期待治疗。图2羊水过少处理流程图[17,23]

叶酸在备孕和孕产期人群中的应用

简介

叶酸,一种水溶性维生素B9,对人体细胞生长及繁殖具有重要作用。在临床实践中,它不仅可以治疗因叶酸缺乏导致的贫血,而且是孕妇所需的关键营养素补充剂,以预防新生儿神经管缺陷(neural tube defect,NTD)。围妊娠期补充叶酸可减少NTD的发生和再发。推荐所有计划妊娠或能够妊娠的女性补充叶酸。根据个体特点和妊娠阶段,合理选择叶酸剂量和疗程至关重要。保持平衡膳食、合理使用叶酸补充剂和强化食物是改善叶酸营养状况的有效手段。

压力性尿失禁

简介
诊断
治疗

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指正常情况无漏尿,在咳嗽、打喷嚏、行走、跳跃等腹压突然增加时出现不自主漏尿[1]。盆底支持结构的薄弱和损伤是SUI发生的重要解剖学基础[2],分娩引起的创伤是SUI最重要的危险因素之一[3],SUI可通过咳嗽、打喷嚏或跳跃等动作诱发[4],年龄、超重或肥胖、吸烟、种族等与尿失禁患病率增高有关[5, 6]。几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于SUI,80%的患者伴有阴道前壁膨出[7]。SUI会导致巨大的身体、社会和心理不良后果,从而导致生活质量受损[6]。尿失禁程度有主观分度和客观分度,主观分度采用Ingelman-Sundberg分度法,客观分度主要基于尿垫试验。压力试验、指压试验和尿动力学检查是SUI主要的辅助检查。首选非手术治疗,而不论其严重程度[8];非手术治疗适用于轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗[7]。手术治疗采取递进式治疗方案:一线手术干预措施不成功后,需要再次手术治疗时,可行二线和三线手术[8]。近年来,女性SUI的微创治疗得到进展[9],包括激光治疗、尿道周围注射疗法等[10]。

SUI的风险因素包括年龄(尤其60岁及以上的女性[15])、妊娠后经阴道分娩的女性(其发生SUI的风险是剖宫产的两倍[16])和高身体质量指数的女性[15]。应对有风险因素的女性进行SUI的筛查。SUI的筛查可以通过询问“您是否因咳嗽、打喷嚏、大笑或运动而出现漏尿?”来完成[4]。有些女性可能不愿意透露这些症状,所以在问卷中添加这个问题可能会有所帮助,也可以使用经过验证的尿失禁诊断问卷来评估尿失禁的症状及其对生活质量的影响[17, 18]。

SUI患者首选非手术治疗,而不论其严重程度;非手术治疗的有效性通常在8~12周后进行评估[8]。手术治疗采取递进式治疗方案:一线手术干预措施不成功后,需要再次手术治疗时,可行二线和三线手术[8]。图 2 SUI的治疗流程[7, 8, 14]

羊水过多

简介
诊断
治疗

羊水过多(polyhydramnios/ hydramnios)是指羊水量异常增多,通常在妊娠中期或妊娠晚期诊断。产前超声检查提示最大羊水池垂直深度(deepest vertical pocket,DVP)≥8cm或羊水指数(amniotic fluid index,AFI)≥24cm可诊断单胎羊水过多[1, 2]。羊水过多通常是由于羊水生成与羊水吸收发生失衡,可为特发性的,也可由某些导致羊水产生过多或者羊水吸收障碍的疾病所致。双胎妊娠发生羊水过多的概率更高[3]。羊水过多的患者往往无明显症状或仅有轻度的压迫症状或者腹胀,严重时可能出现严重的压迫症状(如持续的胸闷、呼吸急促、持续的腹痛、低血压等)[4]。大部分妊娠女性症状不明显,常常在产检时医生发现宫高大于相应孕周的宫高,而进一步行超声检查或直接在产前超声监测胎儿状况过程中被诊断羊水过多。诊断为羊水过多后,寻找羊水过多的病因十分重要。根据羊水过多的病因及其他的产科合并症与并发症,决定产前母儿的监测、产时管理和分娩时机、分娩策略。若母亲有严重的压迫症状可行羊水减量术(amnioreduction),不推荐仅仅为了减少羊水量使用吲哚美辛[1]。

产前访视,患者主诉腹痛、腹胀、呼吸困难及其他压迫症状或医生发现宫高超过相应孕周宫高时,应警惕羊水过多的可能。在中孕期及晚孕期行产前超声评估时应注意羊水量的评估,大部分无症状的羊水过多多在此时发现。

羊水过多诊断后,需要进行病因评估,若一时无法明确病因,此后的产检中应继续动态寻找。羊水过多的处置依据病因、严重程度、有无症状及并发症综合考虑。图2 羊水过多的治疗流程[1, 11]注:a:病因明确的羊水过多,若病因可处置进行病因处置及进行妊娠决策;b:病因明确的羊水过多若出现严重症状时处理方案同特发性羊水过多伴有严重症状;c:诊断为特发性羊水过多者,也应在后续产检过程中注意动态评估积极寻找可能的病因

阴道毛滴虫病

简介
诊断
治疗

阴道毛滴虫病(trichomoniasis)系由阴道毛滴虫(trichomonas vaginalis)所致的性传播感染,常与细菌性阴道病、沙眼衣原体感染和淋病并存。可同时累及生殖道及泌尿道,引起阴道炎、尿道炎、膀胱炎或无症状,导致不良生殖健康结局。常用的实验室检查方法包括:显微镜检查阴道分泌物、核酸扩增试验(nucleic acid amplificationtest,NAAT)、阴道毛滴虫培养、阴道毛滴虫抗原检测。治疗阴道毛滴虫病主要选用口服硝基咪唑类药物,包括甲硝唑和替硝唑,需要对患者的性伴侣同时进行治疗。

目前,尚无公认的阴道毛滴虫感染筛查建议,因此2021年中国指南未对筛查作介绍。根据有限证据,《2021美国CDC指南:性传播感染治疗》(以下简称“2021CDC指南”)对阴道毛滴虫筛查作了简要说明[7],具体的筛查方式请参见“阴道毛滴虫病-诊断-辅助检查”章节。(1)阴道分泌物异常的女性应检测阴道毛滴虫。(2)高流行率场所就诊者(如STD诊所、惩教所)及无症状高风险女性(如多性伴、性交易、毒品使用、STI病史或被监禁者),可考虑年度筛查。(3)建议HIV感染的无症状女性每年进行常规筛查。(4)不推荐对直肠和口腔进行阴道毛滴虫检测。

阴道毛滴虫病/阴道毛滴虫感染的治疗流程具体如下述:①在一般人群中,阴道毛滴虫病患者本人及其性伴侣可选择硝基咪唑类药物治疗,2021CDC指南和《阴道毛滴虫病诊治指南(2021修订版)》(以下简称“2021国内指南”)中针对硝基咪唑类具体药物的选择及用法用量有所不同,具体请参见“阴道毛滴虫病-治疗-药物治疗方案”章节;②针对特殊人群(对硝基咪唑类药物不耐受或过敏的患者、持续性阴道毛滴虫病患者、妊娠期阴道毛滴虫病患者、哺乳期阴道毛滴虫病患者和HIV感染合并阴道毛滴虫感染患者等),医生同样可选择硝基咪唑类药物治疗,但较一般人群的用法用量有所不同,具体请参见“阴道毛滴虫病-治疗-药物治疗方案”章节。具体的治疗流程见图2[3,7]。图2 阴道毛滴虫病/阴道毛滴虫感染的治疗流程[3,7]

羊水栓塞

简介
诊断
治疗

羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)是由于羊水进入母体血液循环而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程[1]。羊水栓塞以起病急骤、病情凶险、难以预测、病死率高为临床特点,是极其严重的分娩并发症。羊水栓塞的发病率(1.9~7.7)/10万,一旦发生死亡率为19%~86%,5~15%的孕产妇死亡的原因是羊水栓塞[2]。最新基于国际产科调查系统网络(INOSS)统计羊水栓塞发病率为0.8~1.8/10万,发生孕妇死亡或永久性神经损伤的比例为30%~41% [3]。羊水栓塞的典型表现是骤然出现的低氧血症、低血压和凝血功能障碍,目前主要为临床诊断,诊断时应综合考虑高危因素、临床表现及辅助检查,并排除其他可能疾病。母血涂片或器官病理检查找到羊水有形成分不是诊断羊水栓塞的必需依据。羊水栓塞的治疗主要采用支持性、对症性方法。

胎心监护提示胎心减速、胎心基线变异消失等,严重胎心过缓可能是AFE的首发表现[9,10]。患者可出现低血压、突发血氧饱和度下降、心电图ST段改变、右心功能受损以及肺底部湿啰音。

图1 AFE的治疗流程[15,16]

异位妊娠

简介
诊断
治疗

正常情况下受精卵应着床并发育于宫腔内,当受精卵着床并发育于子宫腔外时,就会发生异位妊娠(ectopic pregnancy,EP)。EP危险因素包括盆腔炎病史、吸烟、输卵管手术、先前的EP和不孕症等。对于尚未确定宫内妊娠的任何妊娠早期出现阴道出血或下腹痛的患者,应考虑EP。EP的主要临床表现为停经、腹痛、阴道流血。可通过超声检查发现附件中的卵黄囊和/或胚胎来明确诊断。然而,大多数EP没有达到这一阶段。一般来说,EP通过患者的临床症状、连续超声检查和血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionicgonadotropin,β-hCG)趋势来明确诊断。EP治疗主要包括药物[甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)]治疗和手术治疗(输卵管造口术或输卵管切除术)和期待治疗。EP大多无法预防。多数女性在EP后能正常妊娠,但在备孕前应告知医护人员,以便追踪备孕及怀孕过程。

一旦发生EP,预后基本是流产,如果治疗不及时,有子宫破裂、大出血、休克甚至死亡的危险。因此早期诊断和正常处理非常重要。当因任何原因怀疑EP诊断时,需要结合患者症状、超声、血清β-hCG、孕酮水平等进行筛查。每个有性生活的育龄期妇女一旦出现腹痛或者阴道流血,无论其有否避孕措施均应进行妊娠试验筛查。有明确高危因素的妊娠妇女,即使没有症状,也应该进行筛查评估以排除EP。

输卵管妊娠的治疗方案根据生命体征是否稳定,分为期待治疗、药物治疗、手术治疗三类。 图2 输卵管妊娠治疗流程[14]注:#:MTX治疗绝对禁忌证:宫内妊娠、免疫功能缺陷、中重度贫血、白细胞减少症、血小板减少症、MTX过敏、活动期肺部疾病、活动期消化道溃疡、显著肝肾功能异常、哺乳期、EP包块破裂、生命体征不稳定、无随访条件[1,14]。*:目前对最佳的MTX治疗方案没有达成共识。MTX治疗成功可能取决于使用的MTX治疗方案和患者治疗初的血清hCG水平。单剂量与多剂量方案治疗成功率相似,多剂量方案的副反应明显增加。双剂量和单剂量方案的治疗成功率和副反应相似。但双剂量方案对初始高血hCG水平的患者有更高的成功率[14]。

子宫内膜增生

简介
诊断
治疗

子宫内膜增生(endometrial hyperplasia,EH)是指子宫内膜的增生程度超过正常增生范围,主要分为两种类型:子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生(atypical hyperplasia,AH)[4]。主要表现为异常子宫出血。EH易复发,复发率在20%到70%之间[1],其中AH的复发率在12个月和24个月时分别为9.6%和29.2%[2],即使内膜恢复正常,复发率在5年内仍有增加的趋势。EH可能导致月经不调、不孕,甚至进展为子宫内膜癌。不同类型的增生有不同的癌变风险,AH患者发展为子宫内膜癌的概率高达60%,而不伴非典型性增生的癌变概率为1%到3%[3]。子宫切除以外的治疗方法应结合长期随访管理,以预防疾病复发和进展为癌症。长期、综合、个体化的管理对于预防疾病复发、保护生育能力、改善生活质量具有重要意义。

EH的主要临床表现为异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)[4]。在绝经前患者中,主要表现包括月经周期的频率、规律性、经量及经期的变化,此外还可能出现月经间期出血。绝经患者则主要表现为绝经后出血。临床评估应包括系统性的身体检查,特别是妇科检查,以全面评估患者状况。身体检查结果可能无异常,亦可能显示与代谢异常相关的表现,例如体质指数(body mass index,BMI)升高及多囊卵巢综合征的特征[12]。

对EH患者的治疗应在症状消退后及时进行,以防止复发和进展为子宫内膜癌。长期随访管理至关重要,通过定期评估和综合治疗方案(包括药物治疗和生活方式调整)可以有效预防病情复发,并保护生育力和改善生活质量。个体化的治疗计划有助于根据患者的具体情况制定最合适的管理策略,从而降低EH进展为癌症的风险[24-25]。

子宫腺肌病

简介
治疗

子宫腺肌病是一类子宫内膜(包括腺体和间质)侵入子宫肌层生长的常见良性病变。其病因和发病机制尚未完全明确,该疾病多见于生育年龄妇女,主要临床症状包括月经过多(可导致严重贫血)、严重痛经和不孕。治疗方法包括药物治疗,手术治疗和介入或物理治疗者[1]。

图1 子宫腺肌病治疗流程来源:中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫腺肌病诊治中国专家共识. 中华妇产科杂志. 2020. 55(6): 376-383.图2 子宫腺肌病合并不育治疗流程来源:子宫腺肌病伴不孕症诊疗中国专家共识编写组. 子宫腺肌病伴不孕症诊疗中国专家共识. 中华生殖与避孕杂志. 2021. 41(4): 287-295.

子宫内膜异位症

简介
治疗

子宫内膜异位症(endometriosis)是一种慢性炎症性疾病,其特征是子宫外存在子宫内膜样组织。这种异位的子宫内膜组织的发生和生长依赖于雌激素,主要见于育龄期妇女。该疾病的临床表现多种多样,根据累及部位不同。主要临床表现包括疼痛和不孕,其疼痛表现多样,包括痛经、性交痛和慢性盆腔痛等。其发病机制尚未完全明确,但当前认为可能与经血逆流、内分泌系统异常、免疫系统异常和遗传因素等相关。其治疗方案包括药物治疗和手术治疗。子宫内膜异位症是一种易复发的疾病,因此对子宫内膜异位症患者进行长期管理和监测是必要的[1]。

子宫内膜异位症的治疗目的为减少和消除病灶、降低和消除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。治疗原则应坚持以下几点:1. 综合治疗与长期管理治疗应以临床问题为导向,以患者为中心,分年龄阶段进行处理。通过综合治疗和长期管理,解决不同年龄阶段的主要临床问题。2. 药物治疗基于临床诊断,应尽早开始经验性药物治疗,以迅速控制症状并抑制病灶发展。3. 手术治疗规范手术时机和术式选择,重视保护卵巢功能和生育力,以求最大化患者的手术获益并最小化手术损伤。保守性手术后需进行药物长期管理,结合综合治疗以预防复发。4. 复查与监控内异症患者应定期复查,尤其对有恶变高危因素的患者应保持警惕,及时发现和处理潜在的恶变风险。

早产

简介
诊断
治疗

早产(preterm birth)指自末次月经第1天计算,妊娠达到28周但不足37周分娩者[1, 2],此时娩出的新生儿称为早产儿[1],早产是多种病因引起的一种综合征[2]。早产的主要临床表现为子宫收缩,最初为不规律宫缩,常伴有少量阴道流血或伴血性分泌物,之后可发展为规律宫缩。在准确核实孕周的基础上,先判断孕周是否属于早产范畴,再根据孕妇宫缩情况、宫颈管长度及宫颈扩张程度进行诊断。宫颈长度缩短和宫颈-阴道胎儿纤连蛋白浓度升高是自发性早产的最强预测指标[3],测量宫颈长度和宫颈阴道纤连蛋白是评估有早产风险的女性的有用工具[4]。若胎膜完整,在母胎情况允许情况下,尽量保胎至孕34周,监护母胎情况,适时停止早产的治疗[1]。早产临产的治疗包括糖皮质激素、宫缩抑制剂、广谱抗生素的应用及母胎监护等[2]。

(一)筛查人群与早产相关的母体或胎儿特征,包括母体人口统计学特征、营养状况、妊娠史、当前妊娠特征、心理特征、不良行为、感染、子宫收缩和宫颈长度以及生物学和遗传学标志物[46]。可根据以上特征进行早产的筛查,尤其是对有高危因素[晚期流产及(或)早产史、子宫颈手术史、孕妇年龄过小或过大、妊娠间隔过短、过度消瘦、多胎妊娠、辅助生殖技术助孕、胎儿及羊水量异常、妊娠并发症或合并症、异常嗜好[6]的孕妇需通过预测早产来评估孕妇的早产风险。(二)筛查方式及预测指标1. 宫颈长度缩短和宫颈-阴道胎儿纤连蛋白浓度宫颈长度缩短和宫颈-阴道胎儿纤连蛋白浓度升高是自发性早产的最强预测指标[3],经阴道超声测量宫颈长度<15mm提示早产风险增加[1, 47]。胎儿纤连蛋白阳性也提示早产的风险大大增加[3]。2. 基质金属蛋白酶稳定状态下,基质金属蛋白酶表达量极少,而在炎症等刺激下,其表达量显著升高。基质金属蛋白酶-1由羊膜、蜕膜及绒毛细胞产生,与分娩时宫颈扩张程度密切相关;基质金属蛋白酶-2是基质金属蛋白酶-9的激活剂,在早产及足月分娩时均会出现浓度的改变[48];基质金属蛋白酶-8是促进宫颈成熟的重要因素,基质金属蛋白酶-8通过对胎膜组织进行降解,可导致胎膜早破,引发早产[49],在先兆早产孕妇中存在异常表达,提示可将 MMP-8作为预测先兆早产的标记物[50]。3.细胞因子白细胞介素作为炎性反应重要参与者,在介导早产中发挥着重要作用[51]。自发性早产患者的血清白细胞介素-2水平高于正常妊娠分娩产妇,提示血清白细胞介素-2水平可作为早产预测的重要指标[52-54]。早产临产组产妇血清白细胞介素-6、白细胞介素-17水平高于先兆早产组,高于正常对照组,提示白细胞介素-6、白细胞介素-17与早产发生相关密切,可作为其预测指标[53, 55-57]。炎症性因子浓度水平检测有望作为先兆早产患者的独立预测指标应用于临床[49]。白细胞介素-4和白细胞介素-10基因多态性被证实可能与早产的遗传易感性有关[58]。

有早产征兆的孕妇应适当休息。若胎膜完整,在母胎情况允许情况下,通过抑制宫缩治疗、控制感染、促胎肺成熟治疗、保护脑神经治疗,尽量保胎至孕34周,期间监护母胎情况,适时停止早产的治疗。图2早产的治疗流程[1, 2,85]

自然流产

简介
诊断
治疗

自然流产(spontaneous abortion,SA)是妇产科中最常见的妊娠并发症之一,我国将妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而妊娠终止者定义为SA[1],育龄期女性发生1次SA的风险为10%左右[2]。复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指在妊娠28周之前,出现2次或2次以上SA[1],RSA影响2%~5%左右的育龄妇女;同时,连续出现3次以上SA的患者再次妊娠后SA发生率为40%~80%[3]。SA的病因主要包括免疫学因素、易栓症(血栓前状态)、染色体异常、解剖因素、内分泌因素等[1]。SA的主要临床表现为阴道流血和腹痛,其主要辅助检查是超声检查以及血hCG测定[4]。RSA患者的再发风险较高,应该针对病因给予相应处理[1]。如果不及时干预,不但对患者及其家庭造成严重经济负担,而且对患者的身心健康造成极大影响。

一般情况下,诊断SA的诊断并不困难,主要依据是患者的病史以及症状、体征;同时,结合辅助检查结果,从而作出准确诊断。

早期SA,可行期待治疗。如果无特殊异常临床表现,无需采取特殊治疗措施,仅一般对症处理;RSA患者应针对病因给予相应处理[1]。

子宫内膜异位症恶变

简介
诊断
治疗

子宫内膜异位症,简称内异症,是一种常见于育龄妇女的良性妇科疾病,但其具有恶变潜能,尤其是卵巢子宫内膜异位症(endometriosis of the ovary,OE),可引起卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌(ovarian clear cell tumor,OCCC),称为子宫内膜异位症相关性卵巢癌(EAOC)。其他部位内异症恶变较少见,如腹壁内异症恶变,盆腔内异症恶变,阴道直肠隔及会阴切口内异症恶变。

(一)筛查手段目前内异症恶变尚无有效的手段筛查。许多报告明确指出,并非所有类型和所有病例的内异症会转化为恶性肿瘤。根据恶性风险将内异症患者分组,有基于血清生物标志物、体重指数(BMI)、超声检查结果等建立分类的方案和原则[即ROMA(卵巢恶性肿瘤风险算法)、RMI(恶性肿瘤风险指数)、IOTA(国际卵巢肿瘤分析)简单规则。(二)未来发展方向人们正在努力寻找一种无创的检测方法来正确和全面地诊断内异症恶变。许多生物标志物的研究都是基于细胞表面和核大分子的分子途径。然而,结果是矛盾的,在内异症患者中,一些血清生物标志物升高,而随后的组织学检查显示良性的内异症腺体和间质。因此可以推测细胞异型性和组织非典型性变化之间有一个发育的时间间隔。更多的报道记录了内异症上皮细胞在非典型转化前的细微组织学变化,但非典型变化与生物标志物调查之间没有任何相关性。此外,与其他类型的内异症相比,子宫内膜瘤恶性转化的问题仍然没有答案。总之,内异症的发病机制、起源和恶性转化并不是一个独立的整体疾病过程,这使得未来有关该疾病的诊断及治疗的研究更具挑战性[6]。                                                                        

(1)EAOC的治疗原则应遵循卵巢癌的治疗原则。应以手术为主,术后可予化疗,免疫治疗,靶向治疗等进行辅助治疗[28]。(2)其他部位的内异症恶变的治疗原则对于其他部位的内异症恶变病灶,应以手术治疗为主,联合化疗,免疫治疗及靶向治疗等为辅助治疗[28]。

子宫破裂

简介
诊断
治疗

子宫破裂(rupture of uterus)可发生于子宫体部或子宫下段,多数发生于分娩期,妊娠晚期者较为少见,经产妇发生率高于初产妇。子宫破裂可导致母体低血容量性休克、感染,危害母亲或胎儿安全,预防子宫破裂发生具有重要临床意义[1,2]。子宫破裂与瘢痕子宫、梗阻性难产、胎先露部下降受阻、子宫收缩剂不当使用、创伤等危险因素有关[1]。多数发生于分娩期,少数发生于妊娠晚期。在医疗资源丰富的国家,子宫破裂大多与剖宫产后阴道试产(trial of labor after cesarean birth,TOLAC)有关[3]。在医疗资源有限的国家,许多子宫破裂病例与梗阻性分娩和手术分娩条件有限相关。

通过对孕产妇的病史、症状、体征、胎心检测、腹部B超进行综合筛查。

图2子宫破裂治疗流程图[4-6,17]

子宫肌瘤

简介
诊断
治疗

子宫肌瘤(uterine myoma)亦称子宫平滑肌瘤、子宫纤维瘤,是最常见的良性子宫肿瘤,其生长主要依赖于雌孕激素,具体发病机制尚未完全明确。临床表现主要包括异常子宫出血、盆腔压迫、尿频尿急、疼痛、不孕及性交困难等。腹盆腔超声检查是首选的检查方式。子宫肌瘤应根据肌瘤的大小、位置、引起的症状等制定个性化治疗方案:对无症状患者建议观察,有生育计划者应根据检查评估确定治疗方案;异常子宫出血者,可考虑给予短效避孕药、米非司酮、促性腺激素释放激素激动剂(GnRh-a)等治疗,肌瘤体积较大、出血量多、可疑恶变或引起尿频、便秘等显著压迫症状者可考虑手术,手术方式包括子宫切除术、子宫肌瘤切除术、子宫动脉栓塞术及聚焦超声消融术等。子宫肌瘤系良性肿瘤,手术治疗后预后良好,少数肌瘤可在未加干预的情况下自行消退,且大部分肌瘤可在绝经后缩小;但应警惕极少数肌瘤发生肉瘤样变,特别是对于绝经后肌瘤增大的患者。年龄、种族和家族史是对肌瘤发展影响最大的因素,同时生育情况、饮食及生活方式亦与肌瘤风险相关,可从以上方面制定个体化预防策略。

子宫肌瘤多数可不表现明显症状,且发病率较高,尚无针对特定人群的筛查方式。女性除青春期前均应进行规律体检,超声等影像学检查发现肌瘤后可适当缩短复查间隔,动态观察。如发现子宫肌瘤生长过快、血流丰富等异常情况时,要及时进一步检查;出现异常子宫出血、下腹部不适等子宫肌瘤的典型症状时应及时就诊行超声检查±妇科检查。

根据患者有无临床症状、自身治疗意愿、有无生育要求、是否绝经等因素综合考虑,个性化治疗。详见以下流程图(图3)。图3 子宫肌瘤治疗流程图[25]